Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

UTEN MAT OG DRIKKE … UNDERERNÆRING I SYKEHUS – PRAKTISKE TIPS FOR KIRURGER

Ernæringsbehandlingen er en del av den medisinske pasientbehandlingen og er behandlingsansvarlig lege sitt ansvarsområde (1). Denne artikkelen vil gi deg som kirurg noen enkle og praktiske tips om ernæring av kirurgiske pasienter.

INNLEDNING 

Underernæring kan defineres som en tilstand der det har oppstått en ubalanse mellom inntak og/eller opptak og forbruk av energi og/eller protein. Tilstanden kan også forekomme hos pasienter som defineres som overvektige! 

Siden Hippokrates har man vært klar over at magre pasienter har redusert mulighet til å komme seg gjennom akutt og kronisk sykdom. I nyere tid har studier bekreftet at underernæring er klart assosiert med økt morbiditet og mortalitet samt økte kostnader for sykehusene (2,3). Myndighetene har økt fokuset på underernæring hos innlagte pasienter de siste årene. Likevel er det fortsatt for få kliniske ernæringsfysiologer (KEF) i norske sykehus. 

Vi vet at kirurgiske pasienter er utsatt for å bli underernærte og en rekke studier bekrefter at forekomsten av underernæring i sykehus er høy (30-60%) (4,5,6). En norsk studie viste at det i tillegg til høy forekomst av underernæring ved innleggelse hos generellkirurgiske og ortopediske pasienter, også var en betydelig risiko for å utvikle en underernæringstilstand mens man var innlagt i sykehus (6). Så mange som 83% av pasientene tapte vekt i løpet av oppholdet. Å ha fokus på forebygging av vekttap og utvikling av underernæring under sykehusinnleggelsen, er derfor noe som berører oss daglig som kirurger.

KONSEKVENSER 

Autopsistudier har vist at det er samsvar mellom totalt vekttap og vekttap av de spesifikke organer hos underernærte pasienter (7). Det er faktisk vist en størrelsesreduksjon på opp til 30% i organer som lever og hjerte (7). Underernæring vil ofte medføre en reduksjon av muskelmasse og muskelfunksjon per muskelfiber, noe som blant annet kan medføre redusert respirasjonsfunksjon og hostefunksjon samt redusert hjertefunksjon i form av kardial kakeksi (8). Økt infeksjonshyppighet, redusert sårtilheling, økt risiko for trykksår, redusert tarmbarriere og tarmfunksjon samt økt hyppighet av psykosomatiske symptomer som depresjon er noen enkeltsymptomer som er assosiert med underernæring (9,10,11,12). I tillegg medfører underernæring økt komplikasjonshyppighet og morbiditet, og mortaliteten er klart forhøyet hos underernærte pasienter. Dette fører igjen til økt antall liggedøgn og at forbruk av helsetjenester og de totale kostnadene øker (2,3,12,13). 

DIAGNOSTIKK 

I litteraturen er det benyttet en rekke metoder for å diagnostisere underernæring, som for eksempel antropometriske metoder, biokjemiske metoder, bioelektrisk impedans analyse, funksjonstester og screening metoder. Alle metodene har svakheter og ingen er gode nok til å kunne brukes som gullstandard. 

Screening for ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4,5)

Det er ikke uvanlig at albumin målt i serum benyttes for vurdering av underernæring. Dette er ingen god metode fordi albuminverdiene i serum påvirkes av en rekke faktorer som ofte er til stede hos pasienter innlagt i sykehus (tabell 1). En reduksjon i serumkonsentrasjon av albumin er derfor sjelden et resultat av underernæring alene hos pasienter som er innlagt i sykehus.

Vekt og ufrivillig vekttap er den enkeltmetoden som i vanlig klinisk praksis viser seg å være mest sensitiv. I litteraturen defineres underernæring oftest som ≥10% ufrivillig vekttap på seks måneder eller ≥ 5% på én måned, men >5% ufrivillig vekttap på seks måneder og >10% på ett år regnes også som signifikant (12). Vekt er en enkel, ikke-invasiv og billig målemetode, og alle pasienter bør veies ved innkomst og minimum én gang per uke.

Helsedirektoratet har siden 2009 anbefalt at alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig ved bruk av et screeningverktøy (12). De mest benyttede verktøyene som er validert og anbefalt i spesialisthelsetjenesten er Nutritional Risk Screeing (NRS 2002) og Mini Underernæring ScreeingnverkTøy (MUST) (se illustrasjon). Screeningmetodene inkluderer opplysninger om vekt, vektendring, kroppsmasse indeks (KMI), evne til næringsinntak og sykdommens alvorlighetsgrad. Ernæringsmessig risiko omfatter pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli underernærte og screeningverktøyene er således viktige hjelpemidler med tanke på å forebygge underernæring. 

Det er viktig at vi som leger husker å kode underernæring ved utskrivelse der det er aktuelt. Dette er viktig informasjon å videreføre til de som skal følge opp pasienten etter sykehusinnleggelsen og underernæringsdiagnosen vil i mange tilfeller høyne taksten på hoveddiagnosen. ICD- 10 skiller mellom ernæringsmessig risiko (E46), moderat (E44) og alvorlig underernæring (E43). 

BEREGNING AV BEHOV 

Det finnes flere metoder for å bergene pasienters energi- og proteinbehov. Den mest nøyaktige metoden er indirekte kalorimetri som krever at man blant annet måler pasientens O2-forbruk, CO2-produksjon og nitrogenutskillelse i urinen. Dette er naturlig nok ikke en metode som kan benyttes på sengepost og selv hos pasienter som ligger på intensivavdeling på respirator er dette en krevende metode. Det finnes flere formelbaserte metoder som for eksempel Harris & Benedicformel og Schofieldsformel, men disse er mindre nøyaktige (12). 

For at vi som leger skal kunne gjøre beregninger i en hektisk klinisk hverdag er det viktig med enkle tommelfingerregler. Et energibehov på 30 kcal/kg/døgn er et godt estimat. Man kan eventuelt gjør korreksjon for ulike aktivitetsnivåer og sykdomstilstander. Når det gjelder pasienters væskebehov er dette også som en tommelfingerregel 30 ml/kg/døgn. Med andre ord holder det å huske tallet 30! Hos overvektige pasienter bruker man vekten som tilsvarer KMI 25 når man beregner behov og ikke eksakt vekt. 

Når det gjelder pasienters proteinbehov er dette noe mer varierende og ligger mellom 1-2 g protein/kg/døgn. Mye tyder på at man har vært for restriktiv i beregningen av proteinbehovet hos akutt syke pasienter. Som en tommelfingerregel kan man hos en kirurgisk pasient, som har gjennomgått kirurgi, bergene 1,5 g protein/kg/døgn. 

BEHANDLING 

Personer i ernæringsmessig risiko skal ifølge de nasjonale faglige retningslinjene ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, -behov, -inntak og tiltak (12). Tiltak kan være alt fra optimalisering av måltidsituasjon, matvarevalg og måltidsrytme (inkludert mellommåltider), til det å tilby næringsdrikker (hjemmelaget eller kommersielle), starte sondeernæring eller gi parenteralt tilskudd. Det er svært godt dokumentert at man skal velge enteral ernæring fremfor parenteralt tilskudd så langt det overhodet lar seg gjøre og det er svært få kontraindikasjoner for enteral ernæring. Flere studier har vist at enteral ernæringsbehandling blant annet reduserer komplikasjonsrisiko og dødelighet hos underernærte kirurgiske pasienter i sykehus (12,14,15). Det er også vist at tidlig oppstart (det vil si innen 24-48 timer) av enteral ernæring etter blant annet akutt gastrointestinal kirurgi og traumekirurgi, gir reduksjon i mortalitet, morbiditet og antall liggedøgn i sykehus (16,17). 

De fleste kirurgiske pasienter kan trygt drikke klare væsker, inkludert ProvideXtra drink, inntil to timer før elektiv kirurgi (15). 

Uansett hvilken type ernæringsbehandling man skal starte opp er det viktig å gi underernærte pasienter tiamintilskudd fordi tiamin i liten grad lagres i kroppen og fordi tiaminbehovet hos underernærte kan være økt. Pabrinex i fem dager er en vanlig administrasjon. Alternativt kan man gi Tiamin 250 mg intramuskulært de to første dagene og deretter 100 mg per os.

Berikningsprodukter og næringsdrikker:

Enkle tiltak som å tilby pasientene hyppige måltider, mellommåltider og ønskekost er viktig og noe alle sengeposter skal ha et tilbud om. Valg av energitett mat og berikning av normalkost likeså. Dette arbeidet ivaretas oftest av pleiepersonell på post, gjerne i samarbeid med matfaglig personell og KEF. Det er imidlertid viktig at vi som leger har et bevisst forhold til denne delen av behandlingen. 

Berikningsprodukter kan være normale matvarer som olje, smør og fløte. YT og E+ fra Tine er matvarer som kan være gunstige å benytte som mellommåltider. Det samme gjelder for eksempel salte kjeks med smør og ost, egg eller nøtter. På kreftforeningens side finnes mye god informasjon og blant annet oppskriftshefter på gode smoothies og supper som kan lages på postkjøkkenet.

Det finnes en rekke kommersielt fremstilte produkter for å øke næringsinntaket og Fresenius-kabi, Nutricia og Nestlé er de største leverandørene til norske sykehus. 

For berikning av normalkost finnes blant annet rene protein tilskudd, fullernærings tilskudd og rent fett-tilskudd (Calogen, Fresubin 5 kacl shot) (tabell 2). 

Calogen eller Fresubin 5 kcal shot er i noen avdelinger benyttet som ernæringstiltak. Disse produktene gir tilskudd av energi kun i form av fett og gir ikke tilskudd av andre næringsstoffer og pasientene angir ofte en metthetsfølelse etter inntak. Det vil derfor i mange tilfeller være mer gunstig å velge en energitett næringsdrikk (for eksempel Nutridrink compact protein, Fresubin 2 kcal drink eller Resource 2.0.) (tabell 2). 

Næringsdrikker finnes i en rekke smaker og sammensetninger. Generelt smaker næringsdrikker best når de serveres kaldt. Det forventes ikke at leger skal ha oversikt over alt som finnes på markedet. Det er likevel noen viktige prinsipper det er lurt for leger å kjenne til. Noen næringsdrikker er fullverdige/komplette, det vil si at de inneholder alle næringsstoffer man trenger og pasienter kan leve kun på disse. Ofte kalles disse melkebaserte. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker, det vil si at de mangler noen næringsstoffer eller fett og gir kun et tilskudd av energi og protein. Disse kalles ofte juicebaserte. De fleste næringsdrikker finnes i ulik energitetthet (1-2,4 kcal/ml), ulikt proteininnhold samt med og uten fiber. Det er også laget næringsdrikker tilpasset spesielle sykdomstilstander, blant annet diabetes, redusert gastrointestinal funksjon inkludert malabsorpsjon, nyresvikt, KOLS og trykksår (tabell 2). 

Sondeernæring:
Som for næringsdrikker er det en rekke produkter med ulik sammensetning på markedet og Fresenius-kabi (Fresubin), Nutricia (Nutrison) og Nestlé (Isosource) er de største leverandørene til norske sykehus. 

Sondeernæringsproduktene har varierende grad av energitetthet (1-2 kcal/ml), ulikt proteininnhold, med og uten fiber og løsninger tilpasset ulike sykdomsgrupper. 

Hvilken løsning man skal velge varierer i forhold til pasientenes behov og toleranse, men ofte er det mest aktuelt å benytte en løsning med noe høyere energitetthet og proteininnhold hos kirurgiske pasienter. Aktuelle løsninger kan være Nutrison protein plus (fiber), Fresubin HP energy (fiber) eller Isosource protein (fiber). Løsninger tilpasset ulike sykdomsgrupper kan også være aktuelt, for eksempel løsninger tilpasset pasienter med diabetes og løsninger tilpasset redusert gastrointestinal funksjon inkludert malabsorbsjon (tabell 3). 

Noen praktiske tips ved oppstart av sondeernæring: 

  • Benytt veltemperert løsning. 
  • Kontinuerlig infusjon foretrekkes fremfor bolus i startfasen. 
  • Ikke start med for rask infusjonshastighet. Øk i samsvar med toleranse. 
  • Tommelfingerregel: Start med 30 ml/time, øk med 30 ml/time hver 6.12. time. 
  • Tilstreb bruk av fiberløsning, men forsiktig oppstart hvis det har gått over tre døgn siden sist inntak av fiber. 
  • Bytt til annen løsning ved intoleranse. 
  • Ved kvalme/retensjon sørg for hevet hodeende 30-45 grader. Vurder bruk av AfiPran® og EryMax®. 
  • Immodium® kan være aktuelt ved diare. 

Parenteral ernæring:
Parenteralt ernæringstilskudd skal kun benyttes når enteral tilførsel ikke lar seg gjennomføre grunnet manglende tarmfunksjon. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) anbefaler også at man skal avstå fra oppstart av parenteral ernæring dersom pasienten forventes å dekke sitt kaloribehov enteralt i løpet av syv til ti dager (18). Dersom man skal starte parenteralt tilskudd eller total parenteral ernæring, er det i norske sykehus anbefalt å benytte flerkammerposer. Det er flere produsenter på det norske markedet. Fresenus-kabi, B. Braun og Baxter er de største leverandørene. Flerkammerposene finnes i varianter som kan gis i perifer venekanyle og varianter som må gis i sentral tilgang. Videre eksisterer det varianter med ekstra nitrogen (protein) og elektrolyttfrie varianter (ved for eksempel alvorlige elektrolytt forstyrrelser). 

Vi spiser med øynene også. Presentasjon og porsjonsstørrelse har mye å si når matlysten er dårlig. Foto og kokk: Elin V. Thorsen.

 

“Husk tallet 30! (30 kcal/kg/døgn, 30 ml væske/kg/døgn, 30 ml/time)” 

 

Posene leveres i ulik størrelse, men det er viktig å merke seg at kaloriinnhold og proteininnhold er likt per milliliter uavhengig om man velger for eksempel SmofKabiven 1477 ml pose eller SmofKabiven 1970 ml pose. De perifere løsningene er mindre energitette og proteintette enn de sentrale løsningene. 

Til alle flerkammerposer må det tilsettes vitaminer (vannløselige og fettløselige) og sporstoffer (tabell 4). 

OPPFØLGING OG KOMPLIKASJONER 

Når man starter ernæringsbehandling (uavhengig av type) hos underernærte pasienter, er det viktig med tett oppfølging initialt. Man må følge væskebalanse og monitorere følgende laboratorieverdier daglig: Elektrolytter (natrium, kalium, klor, kalsium, magnesium, fosfat), leverfunksjonsprøver, nyrefunksjonsprøver, blodsukker og triglyserider. Pasientene bør veies minimum to ganger per uke og følges med ernæringsscreening én gang per uke (12). Det er viktig å være oppmerksom på komplikasjoner som kan oppstå. En av de metabolske komplikasjonene som kan oppstå er reernæringssyndrom, som blant annet kan gi forstyrrelser i væske og elektrolytt balansen. Komplikasjonen kan oppstå hos moderat og alvorlig underernærte, vanligvis i løpet av de tre første dagene etter oppstart/øking av ernæring. Endring til hyperkalorisk inntak (karbohydrater) vil blant annet gjøre at pasienten går fra fettmetabolisme til karbohydratmetabolisme med rask insulinfrigjøring. Dette kan medføre blant annet fall i s-fosfat, s-magnesium og s-kalium, samt økt behov for tiamin. Det er viktig å være klar over at et lett fall i serum fosfat kan ha andre årsaker enn reernæringssyndrom, og skal ikke automatisk medføre reduksjon av ernæringsbehandlingen (19,20). Andre komplikasjoner som kan oppstå er hyperglykemi, hypertriglyseridemi, fat overload syndrom, metabolsk acidose, kolestase, post-infusjonshypoglykemi og metabolsk beinsykdom. Ved tegn til metabolske komplikasjoner må man, avhengig av alvorlighetsgrad, vurdere å utsette opptrapping av ernæringsbehandlingen, trappe ned hastigheten av behandlingen eller i svært sjeldne tilfeller midlertidig stoppe ernæringstilførselen. Videre må man korrigere elektrolyttforstyrrelser og sørge for adekvat tiamintilskudd.

OPPSUMMERING

Underernæring er et vanlig problem i norske sykehus.
Alle pasienter skal veies og ernæringsscreenes ved innleggelse.
Husk tallet 30! (30 kcal/kg/døgn, 30 ml væske/kg/døgn, 30 ml/time).
Gi pasientene enteral ernæring tidlig og unngå parenteral ernæring så langt det lar seg gjøre.
Monitorer effekten og vær oppmerksom på mulige komplikasjoner.

REFERANSER:

Kommer