Intraoperativ ­gallesteinssanering ved kolecystektomi

Bakgrunn

En-seanse-behandling med intraoperativ sanering av gallegangsstein har flere fordeler sammenlignet med pre- eller postoperativ ERCP. For det første gjennomføres behandlingen med en enkelt prosedyre, med de fordeler det gir for pasienten med tanke på sykeleie og sykefravær (4). Videre er det i mange tilfeller slik at små gallegangssteiner avgår spontant, og derfor ikke trenger ERCP før kirurgi. Dessuten er det flere studier som tyder på at komplikasjonsrisikoen ved intraoperativ sanering av gallegangsstein er lavere enn ved pre- eller postoperativ ERCP (5-8). 

Ved Oslo Universitetssykehus Ullevål begynte vi med intraoperativ gallesteinssanering for fullt i 2019 (9). I dag er dette en fullt integrert del av behandlingen av alle pasienter med gallegangsstein og samtidig indikasjon for kolecystektomi. De fleste overlegene ved øvre-seksjonen behersker prosedyren, og interesserte LIS blir raskt selvstendige. Vi bruker en step-up-algoritme der spyling med saltvann, blokking av papillen og transcystisk koledokoskopi er noen av trinnene (Ramme 1). 

I det følgende vil indikasjoner, nødvendig utstyr og praktisk gjennomføring av prosedyren presenteres. En lignende versjon av denne artikkelen ble publisert i NGF-Nytt i 2024 (10).

Indikasjon for intraoperativ ­gallesteinssanering

De fleste pasientene som trenger behandling for koledokusstein blir innlagt som øyeblikkelig hjelp. Ved OUS Ullevål får de fleste pasienter med mistanke om gallegangsstein gjennomført en MRCP (MR undersøkelse av gallegangene). Dersom pasienten er medisinsk og teknisk operabel, og gallegangssteinene er små (< 6-8 mm), få (< 4-5 steiner) og ligger gunstig til anatomisk (i distale koledokus), er den foretrukne behandlingen laparoskopisk kolecystektomi med intraoperativ steinsanering. Dette er i prinsippet uavhengig av hvilken galleveisrelatert tilstand pasientene har: akutt pankreatitt, akutt kolecystitt, akutt kolangitt eller gallesteinssmerter. 

Ved kirurgisk endret anatomi i øvre GI-traktus er metoden spesielt velegnet. Dette gjelder først og fremst pasienter med Roux-en-Y-rekonstruksjon, med utilgjengelig papille for vanlig ERCP-skop. 

Nødvendig utstyr

For å gjennomføre intraoperativ gallesteinssanering er man avhengig av mulighet for gjennomlysning med en C-bue. Videre trengs et utvalg av ledevaiere og blokke­ballonger. Dersom det skal gjøres koledokoskopi trengs videre et skop og stenekstraksjonsutstyr. Vi bruker engangs ureterorenoskop, noe som flere leverandører tilbyr. En oversikt over nødvendig utstyr er presentert i Ramme 2.  

Praktisk gjennomføring 

Laparoskopisk kolecystektomi planlegges og gjennomføres på vanlig måte. Antibiotikaprofylakse gis etter retningslinjer. Man kan vurdere pankreatittprofylakse med 100 mg diklofenak supp. Calots triangel dissekeres fram og ductus cysticus identifiseres. Det settes klips på ductus cysticus like under infundibulum og det føres inn et 4 Ch ureterkateter gjennom en knepunksjonskanyle eller en Olsens tang (Bilde 1A). Gjennom kateteret gjøres kolangiografi. Dersom det påvises koledokuskonkrementer eller det ikke er kontrastovergang til duodenum, startes en step-up-algoritme (Ramme 1). Step-up-algoritmen avsluttes i det man har steinfrie sentrale galleveier.

Ved små steiner i distale koledokus kommer man til målet i de aller fleste tilfeller med butylskopolamin, blokking av papillen og eventuelt antegrad feiing av koledokus. For å få gjennomført dette trengs kun C-bue, ledevaier, blokkeutstyr og vilje til å holde på med ledevaier. Man må rigge seg til på operasjonsstua slik at man kan gjennomlyse og håndtere laparoskopiinstrumenter samtidig. Vi senker operasjonsbordet helt ned mot C-buen slik at vi får mest mulig plass. Man kan også fiksere tangen som holder i galleblærefundus med tøyklyper eller lignende mot operasjonsdekningen for å frigjøre en hånd. Direkte steinekstraksjon med steinfangerutstyr med gjennomlysning har vi ikke erfaring med hos oss, men det er beskrevet av andre.

Dersom steinene er over 5-6 mm må det ofte gjøres koledokoskopi med steinekstraksjon med kurv (Bilde 1D). Vi etablerer da en ekstra 5 mm port under høyre ribbebue og bruker en innføringshylse for koledokoskopet (Bilde 1C). Dersom det skal gjøres koledokoskopi er det ofte lurt å få med en tredje kirurg på inngrepet, da man må holde styr på laparoskopikamera, koledokoskop, laparoskopitenger og ledevaiere. Det er også nødvendig å plassere skjermer på en slik måte at man kan se bildene fra koledokoskopet, fra laparoskopien og fra gjennomlysningen samtidig. I oppstartsfasen er det lurt å holde prosedyren på få hender, da det er flere små tekniske grep som er avgjørende for at prosedyren lykkes. 

Ved OUS Ullevål har vi valgt å kun gjøre transcystisk koledokoskopi. Dette for det første fordi det nødvendige volumet av koledokotomi er såpass lite slik at erfaringen med dette per kirurg blir svært begrenset. Videre har flere studier vist at forekomsten av postoperative komplikasjoner som gallelekkasje og påfølgende liggetid i sykehus er en del høyere ved direkte koledokoskopi sammenlignet med transcystisk koledokoskopi, slik at det etter vår vurdering ikke forsvarer metoden framfor ERCP (11).

Dersom vi ikke oppnår steinfrihet og det ikke er mulig å gjøre intraoperativ rendezvous-ERCP fullføres kolecystektomien som normalt og ductus cysticus lukkes med med klips eller Hem-o-lok®. Pasienten henvises til ERCP i løpet av de neste par dagene. Vi har ikke opplevd lekkasje fra cysticusstumpen i denne ventetiden. 

Postoperativ oppfølging

Det er en risiko for post-prosedyre pankreatitt ved antegrad manipulasjon av papillen. Forekomsten av pankreatitt etter denne prosedyren er usikker, men har blitt rapportert som lav (< 5 %) i flere studier (9, 12-14). Det eksisterer imidlertid ingen gode diagnostiske kriterier for pankreatitt etter intraoperativ steinsanering (15, 16). Vi måler rutinemessig amylase på disse pasientene første postoperative dag.

Ved usikkerhet om pasienten er steinfri har bilirubin- og leververdier i blodet de første postoperative dagene liten verdi. Erfaringsmessig vil mange pasienter få en forbigående økning av disse uten at det betyr at det foreligger restkonkrementer. MRCP de første dagene er også vanskelig å tolke, da små steiner og luftbobler kan være vanskelig å skille. Ved usikkerhet om pasientene er helt steinfrie, og dersom de ellers er i god allmenntilstand, kan de skrives ut og kontrollere lever-galle-prøver etter 5-7 dager. De må også få beskjed om å kontakte sykehus ved symptomer på gallekolikk. 

Konklusjon

Laparoskopisk kolecystektomi med intraoperativ transcystisk sanering av gallegangsstein er en metode som kan implementeres i de fleste kirurgiske avdelinger uten store investeringer i hverken utstyr eller opplæring. Det er lite komplikasjoner, og pasienter kan sannsynligvis spares for flere prosedyrer og unødvendig liggetid på sykehus.