Fremre og bakre ankelskopi – hvilke muligheter finnes?

Ankelleddet er et relativt lite ledd som gjør en stor jobb. En kontaktflate på 4–5 cm² mellom tibia og talus bærer hele kroppsvekten og skal håndtere alt fra spaserturer til sprint, fra hopp på ­fotballbanen til små glipptak på isen. Åpen ankelkirurgi kan innebære store snitt, lange arr og lang rehabilitering. Ankelskopiske teknikker har imidlertid gitt økte muligheter, og det ­utvikles stadig nye og bedre metoder. Ankelskopi er i prinsippet det samme som kikkhullskirurgi vi ­kjenner fra kne, skulder eller hofte. Med små kameraer, fine instrumenter og stor presisjon kan vi se inn i ­leddet uten å åpne det fullt. Dette gjør inngrepet tryggere, raskere og ofte langt mindre ubehagelig for pasienten. Men, som med mange teknologiske nyvinninger tok det tid før ankelskopi ble en del av daglig klinisk praksis.

Fra risikosport til rutine

På begynnelsen av 1930-tallet ble ankelleddet ansett som uegnet for artroskopisk kirurgi, hovedsakelig på grunn av anatomiske forhold. Leddet er trangt, lite og kongruent (1). Til tross for dette ble en systematisk artroskopisk undersøkelse av ankelleddet beskrevet allerede i 1933 (2).

På 1970- og 1980-tallet utviklet teknikken seg, men ankelskopi ble fremdeles betraktet som en vanskelig prosedyre med stor risiko for å skade nerver og blodkar, og mange mente at nytteverdien var begrenset. De første årene ble ankelskopi mest brukt til diagnostikk: å kikke inn i leddet for å se hva som foregikk. Litt som å titte gjennom nøkkelhullet i stedet for å åpne døren. Utviklingen av distraksjonsutstyr og mindre skop og instrumenter gjorde visualiseringen enklere, tryggere og mer fullstendig, og indikasjonene utviklet seg til å inkludere mer krevende prosedyrer. Problemet var at dette nøkkelhullet ikke alltid var trygt. Ankelen er et trangt ledd, og både foran og bak ankelleddet er det tettpakket med kritiske strukturer (nerver, sener og blodkar) (Figur 1). 

På 1990-tallet utviklet van Dijk og medarbeidere en to-portalsteknikk for fremre ankelskopi, der man gikk bort fra peroperativt strekk og fokuserte på dorsalfleksjon for å beskytte brusken ved entring av leddet (3). Ved maksimal dorsalfleksjon i ankelleddet vil brusken på talus gjemme seg under tibia, og man kan dermed gå inn i leddet uten å skade brusken. Dette førte til en tryggere tilgang ved fremre ankelskopi. Etter at de samme forfatterne i år 2000 beskrev en to-portalsteknikk for bakre ankelskopi, ble også prosedyrer som inkluderte bakre ankelskopi mer vanlig (4). Med inngående anatomisk kunnskap og en systematisk tilnærming viste de at man kan entre ankelleddet – trygt og effektivt – gjennom to små “porter”. Dette var en “game-changer”. Fra å være en metode de fleste var skeptiske til, ble ankelskopi gradvis en standardbehandling for en lang rekke ankelplager.

I dag regnes ankelskopi som en trygg, forutsigbar og effektiv prosedyre – forutsatt korrekt indikasjon og teknikk. Van Dijk viste også at ved diagnostisk ankelskopi uten klar formening om årsak til plagene, vil pasienten ha liten effekt av inngrepet (3). Vi må ha en idé om hva som er bak døren før vi går inn, og vi skal ha en plan om hva vi skal gjøre når vi er der inne. 

Fremre ankelskopi – inngangsdøren til forsiden

Tilgangen gir kirurgen mulighet til å se og behandle det som skjer i den fremre delen av ankelleddet. Pasienten ligger i ryggleie med hælen akkurat innenfor operasjonsbordet (Figur 2) (5). På den måten kan kirurgen dorsalflektere ankelleddet ved å lene seg mot pasientens fotsåle. Den anteromediale portalen etableres først, i “soft spot” medialt for tibialis anterior-senen. Den anterolaterale portalen etableres deretter, like lateralt for peroneus ­tertius-senen. I dette området forløper peroneus superficialis-nerven, som lokaliseres og markeres før kirurgistart for å unngå at den skades. Nervens forløp kan vanligvis visualiseres ved å plantarflektere 4. tå. En skopiportal og en arbeidsportal er nå etablert. Ved maksimal plantarfleksjon i ankelleddet kan omtrent 2/3 av leddflaten på talus visualiseres. 

Hva kan behandles gjennom fremre ankelskopi?

Fordelen med fremre ankelskopi er at det gir oversikt og tilgang til strukturer som ofte er vanskelige å nå på andre måter – uten store snitt. Indikasjonene er mange (Tabell 1) (6-8).

Fremre impingement: Bløtdeler eller ben vokser inn mot fremre del av ankelleddet og “kiler seg fast”, og kan gi smerter og nedsatt bevegelighet (Figur 3). Vanlig hos idrettsutøvere som belaster ankelen hardt. Bløtdelene eller benet fjernes.

Brusklesjoner: Skader eller defekter i brusken og eventuelt underliggende bein, typisk på talusdomen. Brusk­lesjonen revideres med fjerning av løs brusk og det gjøres eventuelt mikrofrakturering av gulvet i lesjonen for å stimulere tilheling (Figur 4). 

Synovitt: Betennelse i leddhinnen som kan oppstå ved revmatiske sykdommer eller etter skade. Synovitt fjernes.

Osteofytter: Slitasjeforandringer hvor det er påleiringer fortil i ankelleddet. Osteofyttene fjernes (Figur 3). 

Artrose: Dersom det er uttalte slitasjeforandringer i ankelleddet, kan leddet avstives med artroskopisk fjerning av resterende brusk før leddet stabiliseres med perkutane skruer.

Artrofibrose: Unormalt mye arrvev inne i eller rundt ankelleddet som gir stivhet, smerter og redusert bevegelighet. Fibrotisk vev fjernes.

Løse legemer: Små brusk- eller benbiter som ligger og flyter rundt i leddet og lager mekaniske plager. Disse ­fjernes. 

Ankelligamentskader: Laterale og/eller mediale ligamentskader. Ankelligamentene sutureres med artroskopisk teknikk.

Syndesmoseskader: Spesielt kroniske syndesmoseskader hvor man gjør en artroskopisk revisjon før syndesmoseskaden fikseres perkutant med skruer eller sutur button.

Adjuvans: Noen ganger får man ikke helt klarhet i hvordan forholdene i ankelleddet er ut fra tilgjengelig billeddiagnostikk, og man gjør gjerne en ankelskopi før man går videre med den åpne prosedyren. Et eksempel kan være ved større brusklesjoner (gjerne over 15 mm) der man skal gjøre hovedprosedyren åpen, men man ønsker å kartlegge leddet først for generell slitasje. Dette kan endre indikasjonen til at det trolig er bedre med en artrodese eller ankelprotese.

Septisk artritt: Ved leddinfeksjon i ankelen er det mye mer skånsomt og effektivt å kunne skylle leddet artroskopisk fremfor med åpen teknikk. Man har da også muligheten til å kartlegge leddbrusken og kunne ta biopsier til dyrkning. 

Bakre ankelskopi – bakdøren til ankel og bakfot

Når det er problemer baktil i ankelleddet, hjelper det ikke å banke på inngangsdøra foran. Da må man inn bakveien. Og bakre ankelskopi muliggjør nettopp dette. Ved denne tilgangen har man mulighet til å behandle tilstander både i ankelleddet og i subtalarleddet. Pasienten ligger i mageleie (Figur 5 og Figur 6) (5). Portalene etableres på hver sin side av akillessenen, i nivå med tuppen av fibula. Man etablerer først posterolaterale portal ved å gå blindt inn i retning av 1. web space (mellom 1. og 2. tå). Dette er en trygg bane. Deretter etableres posteromediale portal ved at man fører en peang ventralt for akillessenen og i lateral retning til man treffer skopet. Videre triangulerer man til man ser peangen, mens man fortsatt holder skopet i retning av 1. web space. Shaver introduseres i peangens kanal. På den måten vet man at shaveren holder seg unna nerve-karstrengen, som ligger medialt for fleksor hallucis longus (FHL)-senen. Man kan nå trygt starte å shave bort fettet for å lage seg et rom å arbeide i, så lenge man holder seg lateralt for FHL-senen. Etter hvert vil man få fin tilgang til både ankelleddet og subtalarleddet. 

Hva kan behandles gjennom bakre ankelskopi?

Bakre ankelskopi har gjort det mulig å behandle mange tilstander som tidligere krevde store og krevende åpne operasjoner (Tabell 1) (6,8-9).

Bakre impingement: Bløtdeler eller ben vokser inn mot bakre del av ankelleddet. En av de vanligste årsakene til bakre ankelsmerter, særlig hos dansere, fotballspillere og andre som ofte står på tå. Bløtdelene eller benet fjernes.

Os trigonum: En liten ekstra benbit bak talus som kan bli smertefull. Os trigonum fjernes.

Retrocalcaneal bursitt og Haglunds hæl: Betennelse og benpåleiring ved hælen, ofte kombinert med smerter når skoen gnisser. Betent vev og benpåleiringer fjernes.

FHL-tendinopati: Problemer med senen til stortåbøyeren (fleksor hallucis longus), som kan bli irritert, hoven eller til og med revne. Senen revideres, eventuelle trange partier som hindrer fri bevegelse av senen fjernes.

Kronisk akillesseneruptur: Her kan man bruke FHL-senen som “stand-in” for å erstatte en skadet akillessene, eller bruke Semitendinosus som fritt graft mellom proksimale akillessenestump og calcaneus.

Subtalar artritt og koalisjoner: Inflammasjon eller sammenvoksninger i subtalarleddet. Synovitt og fibrotisk vev fjernes.

Frakturer: For enkelte brudd oppnås bedret fraktur reposisjon/bedret kontroll over reposisjon med artroskopisk assistanse, eksempelvis noen brudd i talus og calcaneus.

Artrose: Ved uttalt slitasje i subtalarleddet kan resterende brusk fjernes, og leddet stives av med perkutane skruer fra calcaneus og opp i talus. Man kan også behandle artrose i ankelleddet og subtalarleddet kombinert der man kan fjerne resterende brusk i begge ledd, og deretter fiksere begge ledd med en margnagle satt fra fotsålen opp gjennom calcaneus, talus og distale del av tibia.

Brusklesjoner: Noen brusklesjoner ligger helt på bakre kant av talus og kan være lettere å nå gjennom bakre ankelskopi enn ved fremre ankelskopi.  

Peroneusseneluksasjoner: Ved bakre ankelskopi kan sulcus retromalleolaris fordypes for å øke stabiliteten av peroneussenene.

Fremre versus bakre tilgang – to dører, ett hus

Noen ganger kan man bruke hoveddøren foran, andre ganger må man inn bakdøren – og av og til må man bruke begge. For kirurgen er det viktig å planlegge nøye hvilken tilgang som gir best oversikt og arbeidsforhold – og noen ganger kombinere begge i samme operasjon.

Fremre tilgang er best når problemet sitter foran i leddet: fremre impingement, brusklesjoner, synovitt, artrose, løse legemer eller ligamentskader (syndesmosen, laterale ankelligamenter og deltoid).

Bakre tilgang gir oversikt og mulighet til å reparere det som sitter bak: os trigonum, Haglunds hæl, FHL- eller akillesseneproblemer, subtalar artritt og koallisjoner, og enkelte frakturer.

Hva med komplikasjoner?

Ingenting i kirurgi er 100 % risikofritt. Også ankelskopi kan gi komplikasjoner, men tallene er relativt lave (10–15). En systematisk tilnærming kombinert med respekt for anatomien er avgjørende for å redusere risikoen for komplikasjoner.

Vanlige, men som regel forbigående problemer kan være hevelse og ømhet i relasjon til portaler, stivhet eller stramhet i akillessenen, og nummenhet eller prikking i foten, ofte på grunn av irritasjon av calcaneale nervegrener og trykk eller skade på nervus peroneus superficialis.

Sjeldnere komplikasjoner kan være overfladisk og/eller dyp infeksjon, seneskader (særlig på FHL ved fjerning av os trigonum), karskade, fisteldannelser i relasjon til portaler, dyp venetrombose eller CRPS (komplekst regionalt smertesyndrom).

Hvorfor ankelskopi er fremtiden

Den store fordelen med ankelskopi er kombinasjonen av presisjon og små tilganger. Ved ankelskopi får man oversikt over intraartikulære strukturer uten å lage en større tilgang eller gjøre osteotomi av malleolene. Skopiske teknikker åpner stadig nye dører. Små instrumenter, bedre kameraer og mer erfaring gjør at indikasjonene utvides år for år. 

Kort sagt: Ankelskopi – enten forfra eller bakfra – gir kirurgen flere muligheter og pasienten en lettere vei tilbake på beina.

---

Referanser:

1. Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of joints: an experimental cadaver study. Clin Orthop Relat Res 1931;390:5–9.
2. Takagi K. The classic arthroscope. Clin Orthop Relat Res 1982;167:6-8. Translated and reprinted with permission from: Takagi K.:Arthroscope. J Jap Orthop. Assoc 1939;14:359.
3. van Dijk CN, Scholte D. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy 1997;13(1):90–96.
4. van Dijk CN, Scholten PE, Krips R. A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy. 2000;16:871–876.
5. van Dijk CN. Ankle Arthroscopy: Techniques Developed by the Amsterdam Foot and Ankle School. Berlin: Springer; 2014.
6. Shah R, Bandikalla VS. Role of arthroscopy in various ankle disorders. Indian J Orthop 2021;55(2):333–341.
7. Glazebrook MA, Ganapathy V, Bridge MA, Stone WS, Allard JP. Evidence-based indicators for ankle arthroscopy. Arthroscopy 2009;25(12):1478–1490.
8. Shimozono Y, Seow D, Kennedy JG, Stone JW. Ankle arthroscopic surgery. Sports Med Arthrosc Rev 2018;26(4):190–195.
9. Spennacchio P, Cucchi D, Randelli PS et al. Evidence-based indications for hindfoot endoscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(4):1386–1395.
10. Chinnakkannu K, Barbachan Mansur NS, Glass N et al. Risks associated with posterior ankle hindfoot arthroscopy complications. Foot Ankle Int 2023;44(5):385–391.
11. Epstein DM, Black BS, Sherman SL. Anterior ankle arthroscopy: indications, pitfalls, and complications. Foot Ankle Clin 2015;20(1):41–57.
12. Rodríguez-Merchán EC. Encinas-Ullán CA, Ruiz-Pèrez JS et al. Complications of ankle arthroscopy: frequency, prevention, and treatment. EFORT Open Rev 2024;9(1):3-15.
13. Zengerink M, van Dijk CN. Complications in ankle arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:1420-1431
14. Zekry M, Shahban SA, El Gamal T et al. A literature review of complications following anterior and posterior ankle arthroscopy. Foot Ankle Surg 2019;25(5):553-558.
15. Arshad Z, Aslam A, Al Shdefat S et al. Complications following ankle arthroscopy a systematic review. Bone Joint J 2023;105-B(3):239–246.