Hofteleddsartroskopi

Hofteleddsartroskopi har de siste to tiårene gjennomgått en betydelig utvikling, både teknisk og klinisk. Fra å være en eksperimentell metode for diagnostikk av intraartikulære tilstander, har den utviklet seg til et etablert behandlingstilbud for utvalgte pasienter med femoroacetabulær impingement syndrom (FAIS), labrumrupturer og enkelte andre intraartikulære lidelser. ­Samtidig har antallet inngrep økt eksponentielt i mange land, særlig i Nord-Amerika og Skandinavia, uten at indikasjonene alltid har vært klart definert. I dag foreligger det økende evidens for hvilke ­pasientgrupper som faktisk har nytte av hofteleddsartroskopi, men dokumentasjonen under­streker også behovet for nøktern pasientseleksjon.

Klinisk vurdering og utredning

Ved hoftesmerter er det avgjørende å skille mellom intra­artikulære og ekstraartikulære årsaker. Smerter lokalisert til lysken peker oftest mot intraartikulær patologi, mens smerter lateralt eller posteriort kan skyldes affeksjon av gluteale sener, hamstring sener, iliopsoassenen, trochanterbursitt eller referert smerte fra lumbalcolumna eller sakroiliakalledd. Typiske intraartikulære symptomer er låsninger, sviktfølelse og mekaniske smerter ved fleksjon og rotasjon.

En positiv impingement-test (smerte i lysken ved fleksjon, adduksjon og innadrotasjon) indikerer mulig intra­artikulær patologi (sensitivitet 86 %), men testen er uspesifikk (spesifisitet 22 %) og bør alltid tolkes i sammenheng med klinikk og billeddiagnostikk. Før MR bør man starte med røntgenundersøkelse: anteroposterior bekken, samt Dunn 45° eller Lauenstein-projeksjon. Dette kan avdekke morfologiske avvik som cam- eller pincerimpingement, samt utelukke artrose, dysplasi og andre ossøse morfologier (f.eks. Calvé-Legg-Perthes’ sykdom). Dersom røntgen viser normale leddforhold uten artrose, kan MR eller MR-­artrografi benyttes for vurdering av labrum og brusk. Røntgen- eller ultralydveiledet diagnostisk injeksjon av lokalbedøvelse i leddet kan være nyttig for å bekrefte at smerten stammer fra selve hofteleddet. CT er særlig aktuelt ved planlegging av kirurgi ved uttalte benete deformiteter.

Operasjonsteknikk

Hofteleddsartroskopi kan utføres i rygg- eller sideleie. Det er nødvendig med en del spesialutstyr, herunder egnet strekkbord, røntgengjennomlysning og lange artroskopiinstrumenter. Visualisering gjøres med 70° optikk, og det finnes i dag kurvede instrumenter som muliggjør god tilgang rundt caput. Det skilles mellom sentralt kompartment – selve leddspalten mellom caput femoris og acetabulum – og perifert kompartment, som ligger utenfor acetabulum, men innenfor kapselen. For tilgang til det sentrale kompartment kreves distraksjon på 10–15 mm (Figur 1). Trykk mot perineum bør fordeles med bred støtte (>20 cm) for å unngå nerveskader/decubitus, og strekktiden holdes så kort som mulig. Alternativt kan man oppnå strekk uten trykk mot perineum ved at pasienten ligger på en spesialmadrass med høy friksjon kombinert med tipping av operasjonsbordet (hodet lavt).

Tilgangen etableres vanligvis gjennom to til tre portaler (fremre, anterolateral og eventuelt posterolateral). Den tykke kapselen og bløtdelsbroen mellom hud og ledd begrenser instrumentmobilitet, og en moderat kapsulotomi er ofte nødvendig. Store kapselreseksjoner kan gi post­operative smerter og instabilitet, og bør unngås. Sutur av leddkapselen anbefales når det er teknisk mulig. 

Indikasjoner og pasientseleksjon

Treningsterapi under veiledning av fysioterapeut skal alltid være første behandlingsvalg ved hoftesmerter. Dersom symptomene vedvarer etter minst tre måneder med strukturert, målrettet trening, og det ikke foreligger radiologisk artrose eller dysplasi, kan pasienten vurderes for artroskopisk behandling. Den vanligste indikasjonen er FAIS med tilhørende labrumlesjon.

Labrumskader

Labrum acetabulare spiller en sentral rolle i hofteleddets stabilitet og væskebalanse ved å opprettholde et intra­artikulært «vakuum» som fordeler trykk og bevarer leddets kontaktflate. Labrumrupturer er den hyppigste diagnosen ved hofteledds­artroskopi, oftest lokalisert antero­superiort (Figur 2). Skaden kan være traumatisk, men utvikles oftest gradvis som følge av mekanisk overbelastning og impingement. Den høye tettheten av smerte­reseptorer i labrum gjør at slike skader ofte er smerte­fulle. Smertebildet kan også forsterkes av assosierte paralabrale cyster, som gir økte symptomer ved aktivitet. 

MR-artrografi har høyere sensitivitet (91 %) enn konvensjonell MR (63 %) for å påvise slike rupturer, men funn må alltid ses i klinisk sammenheng, ettersom labrum­forandringer er vanlige også hos asymptomatiske individer og forekomst øker med alder. Tidligere ble rupturer ofte behandlet med reseksjon, men flere studier har vist at bevaring og sutur av labrum gir bedre resultat både bio­mekanisk og klinisk som ved meniskskader i kne. Ved ­irreparerbare skader kan labrumrekonstruksjon vurderes, med gode korttidsresultater i nyere studier (1–3).

Femoroacetabulær impingement syndrom (FAIS)

FAIS beskriver symptomgivende kollisjon mellom femur og acetabulum, typisk ved fleksjon og innadrotasjon. Den vanligste formen er cam-impingement, forårsaket av en fortykket overgang mellom caput og collum femoris, mens pincer-impingement skyldes overdekning av acetabulum, som ved retroversjon eller dyp leddskål. Mange pasienter har en kombinasjon av begge (Figur 3).

Cam-morfologi oppstår ofte i ungdomsårene og er hyppigst hos gutter og idrettsutøvere innen fotball, ishockey og kampsport. Dette skyldes trolig repeterte belastninger mot vekstsonen i caput femoris fra 12-årsalderen og frem til man er utvokst. (Figur 4). Flere studier har vist en klar sammenheng mellom FAIS og økt risiko for tidlig artroseutvikling (4–7).

Kirurgisk behandling innebærer reseksjon av benete prominenser for å gjenopprette normal bevegelighet og redusere labrumbelastning. Ved cam-resesjon arbeider man fra perifert kompartment uten strekk, mens pincer-bein fjernes fra acetabularkanten ofte med samtidig labrumrefiksasjon (8,9).

Bruskskader og artrose

Bruskskader forekommer ofte i kombinasjon med FAI og labrumlesjoner. Behandlingen kan inkludere debridement, vanligvis som tilleggsprosedyre, eller brusktransplantasjon fra samme ledd. Mikrofrakturering har sannsynligvis ikke noen reell plass lenger. Ved etablert artrose med redusert leddhøyde har artroskopi liten eller ingen dokumentert effekt, og totalprotese er ofte et bedre alternativ uavhengig av alder. En systematisk oversikt av Domb et al. viste at pasienter med artrose mer enn Tönnis grad 1 hadde betydelig dårligere resultater etter artroskopisk kirurgi (10).

Andre tilstander

Os acetabuli er et benfragment langs acetabularkanten, ofte som følge av stressfraktur ved impingement (­Figur 5). Små fragmenter kan fjernes, mens større fragmenter som omfatter leddflaten bør fikseres, og kan fint gjøres skopisk.

Hofteartroskopi kan også brukes ved synoviale tilstander som synovial kondromatose, pigmentert villonodulær synovitt og ved revmatiske leddlidelser, hvor inngrepet kan gi både diagnostisk og terapeutisk gevinst.

Ruptur av ligamentum teres kan i enkelte tilfeller gi smerte eller låsning og behandles med debridement.

Andre kontraindikasjoner

Artroskopi er ikke egnet ved hofteleddssykdommer med betydelig benavvik eller redusert kongruens. Pasienter med dysplasi (lateral senter–kant-vinkel < 20°) bør vurderes for periacetabulær osteotomi før eventuell artroskopi. Også artrose, stivhet (artrofibrose) og heterotop ossifikasjon utgjør kontraindikasjoner.

Rehabilitering

Etter inngrepet anbefales delbelastning til smerte­grensen med krykker i to til tre uker, og det gjøres gradvis opptrening under veiledning av fysioterapeut med fokus på bevegelighet, styrke og kontroll. Full idrettsdeltakelse kan vanligvis vurderes etter seks måneder. Ved labrum- ­eller bruskreparasjoner forlenges opptreningen med ­restriksjoner på rotasjon og dyp fleksjon de første ukene.

Komplikasjoner

Komplikasjonsraten etter hofteartroskopi varierer fra 0,5 til 8 % i større serier (11,12). De fleste er forbigående, men nerveskader (n. pudendus, n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis) og kapsulær instabilitet forekommer. Brusk- og labrumskader kan oppstå iatrogent under inngrepet. Infeksjon og osteonekrose er sjeldne, men alvor­lige komplikasjoner. Pasientene må informeres om at selv ved vellykket kirurgi opplever rundt 20–25 % begrenset eller ingen vedvarende symptomforbedring (13,14).

Resultater og evidensgrunnlag

De fleste publiserte studier på hofteartroskopi er observasjons­studier (nivå IV), men de siste årene har flere randomiserte, kontrollerte studier gitt bedre evidensgrunnlag.

Systematiske oversikter viser gjennomsnittlig forbedring i pasientrapporterte utfallsmål som iHOT-33 og modified Harris Hip Score på 20–30 poeng etter artroskopisk FAI-behandling, med størst effekt hos yngre pasienter uten artrose (15,16).

Randomiserte studier som FASHIoN (Lancet 2019) og FAIT (BMJ 2018) har vist at kirurgi gir større symptom­forbedring enn fysioterapi alene, men også at begge grupper oppnår klinisk relevante forbedringer (17,18). Den internasjonale HIPARTI-studien, ledet fra Oslo universitets­sykehus, sammenligner artroskopisk kirurgi med sham-operasjon i et dobbeltblindet design, og vil kunne gi viktig informasjon om faktisk behandlingseffekt (19).

Nasjonale hofteartroskopiregistere med oversikt over alle typer pasienter er et viktig supplement til randomiserte kontrollerte studier som ofte har smale inklusjonskriterier. Det er etablert nasjonale hofteartroskopiregistre i flere land, også i Norge. 

Klinisk tilnærming før henvisning

Utredning av hoftesmerter bør starte med grundig klinisk vurdering og røntgenbilder for å utelukke artrose eller dysplasi. Pasienten skal ha gjennomført minst tre måneders målrettet fysioterapi. Først ved vedvarende symptomer til tross for gjennomført treningsterapi og funn forenlige med FAIS eller labrumlesjon uten tegn til degenerasjon, bør pasienten henvises til vurdering med tanke på artroskopisk kirurgi.

Konklusjon

Hofteleddsartroskopi er nå etablert som et nyttig verktøy med god effekt i behandlingen av pasienter med FAIS, labrumskader og enkelte andre intraartikulære lidelser. Riktig pasientseleksjon, grundig utredning og nøktern forventningsstyring er avgjørende for gode resultater. De beste resultatene oppnås hos yngre pasienter uten tegn til artrose eller dysplasi.

Videre forskning, både gjennom randomiserte kontrollerte studier og registerstudier, er nødvendig for å studere langtidseffekter og for å kunne anbefale best mulig behandling tilpasset den enkelte pasient.

---

Referanser:

1. Philippon MJ et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(4):722–729.
2. Domb BG, Perets I, et al. Arthroscopy. 2020;36(2):477–489.
3. Kalisvaart MM, Safran MR. J Bone Joint Surg Am. 2022;104(3):261–270.
4. Palmer A, et al. Br J Sports Med. 2018;52(9):601–610.
5. Agricola R, et al. Am J Sports Med. 2012;40(5):1099–1106.
6. Heerey JJ, et al. Br J Sports Med. 2018;52(9):581–593.
7. Frank JM, et al. Am J Sports Med. 2021;49(2):304–314.
8. Krych AJ, et al. Arthroscopy. 2013;29(1):46–53.
9. Lodhia P, et al. Arthroscopy. 2020;36(5):1367–1377.
10. Domb BG, et al. Arthroscopy. 2015;31(3):520–529.
11. Nakano N, et al. Bone Joint J. 2017;99-B(12):1577–1583.
12. O’Connor M, et al. Am J Sports Med. 2023;51(1):59–69.
13. Griffin DR, et al. BMJ. 2018;361:k1121.
14. Palmer AJR, et al. Lancet. 2019;391(10136):2225–2235.
15. Khan M, et al. Arthroscopy. 2016;32(1):177–189.
16. Menge TJ, et al. Am J Sports Med. 2022;50(10):2790–2801.
17. FASHIoN Trial Investigators. Lancet. 2019;391(10136):2225–2235.
18. FAIT Trial Group. BMJ. 2018;361:k1121.
19. Risberg MA, et al. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(4):325–335.