Albueartroskopi – indikasjoner, teknikk og plass i moderne ­albuekirurgi

Artroskopi fikk sitt gjennombrudd i 1970- og 1980-årene, og i begynnelsen ble albueartro­skopi nesten utelukkende benyttet til diagnostikk og fjerning av frie legemer. I løpet av de siste 30 ­årene har metoden imidlertid utviklet seg til et terapeutisk verktøy med et bredt spekter av ­anvendelser, både ved akutte og kroniske tilstander. I denne artikkelen oppsummerer vi indikasjoner og tekniske prinsipper, og belyser metodens plass og potensial i moderne albuekirurgi.

Anatomi og tekniske forhold

Relevant anatomi

God anatomisk kunnskap er grunnleggende for trygg og effektiv albueartroskopi. Albuen tillater fleksjon/ekstensjon i ulnohumeralleddet og rotasjon i det proksimale radioulnarleddet, og kjennskap til biomekanikk samt statiske og dynamiske stabilisatorer er nødvendig. Både fremre og bakre leddkammer undersøkes og behandles. Sentrale landemerker markeres alltid preoperativt: laterale og mediale epikondyl, caput radii, olecranon og ulnaris­nervens forløp.

Nærheten til nevrovaskulære strukturer krever presis portalplassering og instrumenthåndtering. For å øke avstanden til kar og nerver settes vanligvis cirka 20 ml natriumklorid intraartikulært i “soft spot” før man introduserer trokar og skop.

Preoperativt bør ulnarisnerven palperes mens albuen beveges for å avdekke subluksasjon. Manglende oppmerksom for dette øker risikoen for nerveskade. Tidligere albuekirurgi, særlig ulnaristransposisjon, kan gjøre tilgangen vanskeligere og øke komplikasjonsrisikoen, og pasienten må informeres om dette før inngrepet.

Portalplassering

Riktig portalvalg er avgjørende for oversikt og sikkerhet. Nedenfor beskrives de vanligste portalene (1-3), se Figur 1.

Proksimale anterolaterale portal: Standard start­portal, plassert cirka 2 cm proksimalt og anteriort for laterale epikondyl. 

Anteromedial portal: Brukes ofte sammen med den ­laterale portalen ved skopi i fremre leddkammer. Den etableres stort sett med “inside-out”-teknikk, hvor en butt trokar føres fra lateralt gjennom albueleddet og gjennom kapsel ut anteromedialt for trochlea. Hudincisjonen legges der trokarspissen butter mot huden, typisk 1–2 cm distalt og 2 cm anteriort for mediale epikondyl. 

Proksimal anteromedial portal: Plassert cirka 2 cm proksimalt og anteriort for epikondylen. Ved behandling av laterale albuesmerter kan denne være fordelaktig for å kunne vurdere laterale kapsel og radiocapitellærleddet før debridement. Det er viktig å palpere septum intermuskulare og identifisere mediale epikondyl tydelig før innføring.

Posterolaterale portaler (soft spot): Posterolateralt plasseres oftest to portaler, en i soft spot og en langs olecranonkanten 2 cm pr oksimalt. Gjennom disse portalene får man god oversikt over triangulærpunktet, bakre del av capitellum, caput radii samt ulnohumeralleddet. 

Transtriceptal portal: Plasseres cirka 3 cm proksimalt for olecranon. Kombinert med den proksimale posterolaterale portalen får man god oversikt over fossa olecranii og mediale gutter. 

I bakre deler av leddet må man ofte gjøre et debridement med shaver før man oppnår god oversikt. I fossa olecranii er det viktig å være varsom med shaver/benfres mot medialt for å unngå skade på ulnarisnerven. Man bør også være oppmerksom på at noen har en anatomisk åpning i fossa olecranii som gir kommunikasjon mellom fremre og bakre leddkammer.

Leiring og utstyr

Albueskopi kan utføres i rygg-, side- eller mageleie. Vi bruker sideleie med armen over en pøll, slik det er beskrevet av O’Driscoll og Morrey (1, 4). En blodtomhetsmansjett plasseres proksimalt, skulderen abduseres 90°, og pøllen støtter overarmen slik at albuen ligger i 90° fleksjon (Figur 2). Det er viktig at pasienten ikke siger bakover, da pøllen ellers havner for distalt og reduserer plassen i fremre leddkammer. Albuen må kunne flekteres, ekstenderes og roteres fritt.

Vi bruker rutinemessig 2.9 mm artroskop med hylse uten skyllehull, men skop og instrumenter med større kaliber (4.0, kneskop) kan være nyttig for eksempel i et degenerativt ledd med mye synovitt og påleiringer. Shaver brukes alltid for å etablere oversikt. Andre instrumenter det er nyttig å ha tilgjengelig er benfres, bor, fattetenger, skarp skje, meisler og retraktorer. Vi bruker ikke egne hylser i portalene, og det kan i starten være utfordrende å få instrumenter ut og inn. Et tips er å føre kameraet med kamerahylsen gjennom leddet og ut motsatt portal, slik at hylsen kan brukes til å føre et instrument inn i leddet.

Trykket i leddet holdes rundt 30–45 mmHg for å redusere ødem. I fremre leddkammer kan leddhulen kollapse ved aktivt sug og det kan være utfordrende å skaffe seg god oversikt. Bruk av retraktor kan være nyttig.

Indikasjoner for albueartroskopi

Frie legemer

Frie legemer gir typisk mekaniske plager med smerte, låsning og opphakning. Fjerning av frie legemer har tradisjonelt vært den vanligste indikasjonen for albueartroskopi. Diagnosen stilles oftest med CT eller MR. Legemene kan ligge nær sagt hvor som helst, men hyppigst i fossa coronoidea, fossa olecranii og ved triangulærpunktet posterolateralt. Små legemer kommer ofte til syne når shaveren brukes med lett sug. De fanges med fattetang straks de er synlig. Større legemer krever ofte utvidede portaler for å kunne fjernes uten ­fragmentering.

«Frie legemer» er ikke alltid helt frie. Mange sitter delvis fast i kapsel og må løsnes med shaver før fjerning. Artro­skopisk teknikk gir samtidig utmerket oversikt over leddbrusken og synovialhinnen (Figur 3), slik at eventuelle bruskskader og synovitt kan vurderes og behandles.

Artrose

Artrose i albuen rammer særlig middelaldrende menn i fysisk krevende arbeid (5). Risikoen øker ved tidligere skader, både skader behandlet konservativt og operativt, men særlig etter mer omfattende skader som fraktur­luksasjoner (6).

I motsetning til artrose i vektbærende ledd er brusk­høyden i albuen ofte bedre bevart. Funnene domineres oftest av osteofytter (påleiringer) og frie legemer (7). Kapselkontraktur er særlig typisk ved posttraumatisk ­artrose. Osteofytter gir typisk impingement-smerter i ytter­stilling for fleksjon og ekstensjon. 

CT er nyttig for å kartlegge omfanget og planlegge behandling av albueartrosen (Figur 4). Før kirurgi forsøkes konservativ behandling med hvile og NSAIDs. Hovedmålet hos pasienter uten større bevegelsesbegrensning er smertelindring og færre mekaniske plager. Mange vil også oppleve bedret, men sjelden normal, bevegelighet etter operasjon. Oftest vil artroskopisk behandling av albueartrose innebære debridement, fjerning av frie legemer, reseksjon av osteofytter med meisel eller benfres og eventuelt fremre kapsulotomi (8, 9). Ved samtidig tegn til ulnarisnevropati anbefales åpen dekompresjon av nerven dersom dette er en vesentlig del av symptomene.

Etter inngrepet får pasienten bevege fritt, men skal avlaste (0,5 kg) til de har smertefri bevegelighet. 

Posttraumatisk stiv albue

Albuen er mer disponert enn andre ledd for tilstivning, typisk etter skade eller kirurgi. Leddet kan i prinsippet stivne i alle retninger. Rotasjonstap gir oftest mindre symptomer, mens tap av ekstensjon er den vanligste plagen hos pasientene. Det er to hovedgrupper av intra­artikulære årsaker til tilstivning; kapselfortykkelse og fibrose/adheranser i selve leddspalten, hvor kapsel­fortykkelse er vanligst.

Stram fremre kapsel og osteofytter baktil begrenser ekstensjon, mens stram bakre kapsel og osteofytter fortil hemmer fleksjon. Kirurgisk behandling vurderes når bevegelsesinnskrenkningen er funksjonelt plagsom. En fleksjon-ekstensjonsbue på omtrent 30–130 ° og 50 ° hver av pronasjon og supinasjon regnes som nødvendig for de fleste dagliglivsaktiviteter (10). Generelt har vi høyere toleranse for tap av ekstensjon. Ekstensjonsdeficit opp til 30 ° tolereres derfor som regel godt, mens dårligere fleksjon enn til 130 ° ofte gir praktiske problemer ved spising, hygiene og personlig stell. Noen pasienter med posttraumatisk stivhet har samtidig artrose, og det kan være indikasjon for operasjon ved mindre bevegelsesinnskrenkning dersom pasienten har vondt. Ulnarisnerven bidrar hos noen til utvikling av stivhet og dekompresjon eller transposisjon må vurderes.

Posttraumatisk stiv albue behandles skopisk med kapsulotomi ved kapselfortykkelse og fjerning av eventuelle påleiringer og adheranser. I enkelte tilfeller benyttes en kombinasjon av artroskopisk og åpen tilgang, for eksempel ved platefjerning eller ulnarisdekompresjon. Noen ganger velges kun åpen tilgang, særlig ved uttalt ossifikasjon.

Postoperativ oppfølging er avgjørende. Pasientene bør følges opp av fysioterapeut med gradvis mobilisering i 3-6 måneder. Det er ofte behov for nattortose med armen i ekstensjon i 2–3 måneder. Man skal unngå kraftige tøyninger, da dette kan virke mot sin hensikt og trigge ny tilstivning. Det er viktig med motivert og samarbeidsvillig pasient for å oppnå godt resultat etter albueartrolyse. Informasjon både i forkant og underveis er viktig.

Osteochondritis dissecans (OCD)

Osteochondritis dissecans (OCD) i albuen ses hos ungdom fra 11-12 års alder. Patogenesen er uklar, men mekaniske skjæringskrefter og repetitiv belastning antas å bidra til avaskulær nekrose i et subkondralt område, typisk fortil på capitellum. Dominant arm er hyppigst affisert, og cirka 20 % har bilateral affeksjon. Ungdom som driver med idrett med belastning i håndstående og over hodet, eksempelvis turn og håndball, er overrepresentert.

Symptomene er hovedsakelig smerter og låsning. Kliniske funn kan være sparsomme, men lett redusert bevegelighet, særlig ekstensjon, og moderat hydrops er vanlig. Diagnosen stilles best med MR eller CT. CT gir bedre informasjon om OCD-lesjonens utbredelse, involvering av laterale vegg (av capitellum) og frie legemer. MR gir i tillegg informasjon om det er sprekk i brusken. Ved tidlig diagnose uten brusksprekk anbefales avlastning i tre måneder. Ved vedvarende smerter ved belastning eller ved mekaniske symptomer er artroskopisk behandling aktuelt.

Artroskopisk behandling innebærer fjerning av frie legemer og løse fragmenter, samt opprensing i det skadede osteokondrittområdet til stabile bruskkanter og blødende benflate er oppnådd. Større lesjoner kan hos yngre pasienter fikseres med skrue eller stift. Mikrofraktur har ikke vist effekt.

Postoperativt tillates fri bevegelighet, men albuen avlastes (0.5 kg) til full smertefri bevegelighet. De fleste gjenvinner nær full funksjon etter 6–8 uker. Aksial belastning bør unngås i minst 3 måneder. Residiv med nye frie legemer sees hos omtrent 10 %. 

Albueleddet tåler slike defekter generelt godt. Retur til idrett varierer fra 40-80 %, avhengig av idrettstype. Rundt halvparten får radiologisk lettgradig artrose på sikt, men få utvikler kliniske plager. Et unntak fra dette er store ­laterale lesjoner (> 15 mm). De kan påvirke ­artikulasjonen og osteokondralt graft må vurderes. Bedre prognose ses hos yngre pasienter med mindre lesjoner, åpne fyser og kort symptomvarighet. Involvering av laterale vegg eller lesjoner som omfatter > 50 % av capitellum gir dårligere prognose.

OCD må skilles fra Panners sykdom, som opptrer hos yngre barn (8–11 år) og som gir bringebærformet capitellum på røntgen. Panners er selvbegrensende, behandles med tilpasset aktivitet og skal ikke opereres.

Laterale albuesmerter

Laterale albuesmerter kan ha flere årsaker. Vanligste årsak er tennisalbue (ECRB-lesjon). Dette er stort sett en selvbegrensende tilstand og man skal være tilbakeholden med operativ behandling. Pasienter med vedvarende symptomer, gjerne mer enn12 måneder, opereres med artroskopisk debridement av seneutspringet. Ved artroskopisk behandling får man samtidig god oversikt over leddet og annen patologi kan oppdages. 

Plica syndrom er en annen årsak til laterale smerter. Det er en synovial fold som kan fanges i leddet og kan gi klikking og smerter.  Pasientene rapporterer smerter i endeekstensjon, samt trykkømhet på baksiden av radiocapitellær-leddet. Synovial plica er velegnet å fjerne artroskopisk. Posterolateral instabilitet bør også være med som en differensialdiagnose ved laterale smerter. Instabiliteten kan være vanskelig å avdekke klinisk, og skopi er nyttig for å stille diagnosen (Figur 5). Artroskopisk sutur for oppstramming av laterale kollateralligamentkompleks er godt egnet hos en del av disse pasientene, men ved uttalt instabilitet er det indikasjon for åpen leddbåndrekonstruksjon med fritt senegraft.

Akutte skader 

Både akutte leddbåndsskader og enkelte brudd er egnet for artroskopisk eller artroskopisk assistert behandling. Forholdene intraartikulært er imidlertid ofte uoversiktlige, og prosedyrene bør derfor utføres av kirurger med mye erfaring i albueskopi. Intraartikulære brudd i radiushode, capitellum og coronoid kan behandles artroskopisk assistert. Etter luksasjon kan artroskopisk vurdering av ligament- og bruskskader, samt eventuell sutur av leddbåndsskaden, være aktuelt.

Bakteriell artritt

Som i flere andre ledd, er artroskopi et nyttig verktøy ved bakteriell artritt i albuen. Artroskopisk biopsitaking og gjennomskylling gir god tilgang til alle leddkamre, også de som kan være vanskelige å nå ved åpen revisjon.

Ved bruk av pumpe koblet til sug kan leddet skylles raskt og effektivt. Teknikken muliggjør samtidig prøvetakning for bakteriologisk analyse og grundig synovektomi. Vevsprøver bør tas før gjennomskylling, gjerne ved å begynne med tørrskopi. I mange tilfeller kan artroskopisk skylling erstatte åpen prosedyre, med fordeler som bedre oversikt i over hele leddet, mindre bløtvevstraume og raskere rehabilitering.

Komplikasjoner og begrensninger

Komplikasjoner etter albueartroskopi er generelt sjeldne. Alvorlige hendelser er rapportert hos rundt 0,5 % av pasientene (11). Noen studier angir komplikasjoner rundt 10 %, der de fleste er milde og forbigående (12, 13). Variasjonen skyldes ulike definisjoner, der enkelte inkluderer senere kirurgi relatert til grunnsykdom og forbigående stivhet som komplikasjon.

De fleste nerveskader gir forbigående parestesier, men permanente utfall er også beskrevet. Ulnarisnerven kan skades ved arbeid i bakre leddkammer, mens radialisnerven kan affiseres ved anterolaterale portaler eller ved fremre kapsulotomi. Risikoen reduseres gjennom presis portalplassering og lavt pumpetrykk. Postoperativ infeksjon er sjelden, men potensielt alvorlig og krever rask revisjon og skylling ved symptomer.

Albueartroskopi er teknisk krevende og har en relativt lang læringskurve. Strukturert opplæring under veiledning og gradvis progresjon fra enkle til mer komplekse prosedyrer anbefales, og et visst årlig volum er nødvendig for å opprettholde ferdighetene. Albueleddet har lavt volum (10–15 ml), og synovitt, fibrose, adheranser og osteofytter kan ytterligere begrense sikten. Dersom oversikten er dårlig, er systematisk debridement avgjørende før hovedinngrepet påbegynnes.

Oppsummering og fremtidsutsikter

Albueartroskopi har på få tiår utviklet seg fra diagnostisk supplement til en etablert terapeutisk metode med høy presisjon og lav komplikasjonsrate. Metoden gir utmerket visualisering og mulighet for behandling av et bredt spekter av tilstander, forutsatt god anatomisk forståelse og tilstrekkelig erfaring. Risikoen for komplikasjoner ­reduseres med økende volum og strukturert opplæring.

Videre utvikling av instrumenter og optikk vil etter all sannsynlighet utvide indikasjonene ytterligere. Albueartroskopi står derfor som et verdifullt og veletablert verktøy i albuekirurgens arsenal. Et minimalt invasivt alternativ som kan gi rask rehabilitering, gode resultater og høy pasienttilfredshet.

---

Referanser

1. Camp CL, Degen RM, Dines JS, Altchek DW, Sanchez-Sotelo J. Basics of Elbow Arthroscopy Part III: Positioning and Diagnostic Arthroscopy in the Lateral Decubitus Position. Arthroscopy techniques. 2016;5(6):e1351–e5.

2. Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, Morrey ME. Morrey’s the elbow and its disorders. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2018.

3. Adams JE, King GJW, Steinmann SP, Cohen MS. Elbow arthroscopy: indications, techniques, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(12):810–8.

4. O’Driscoll SW, Morrey BF. Arthroscopy of the elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. Journal of bone and joint surgery. 1992;74(1):84–94.

5. Stanley D. Prevalence and etiology of symptomatic elbow osteoarthritis. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3(6):386–9.

6. Antoni M, Mereb T, Ginot G, Meyer N, Clavert P. Prognostic factors for traumatic elbow osteoarthritis after terrible triad surgery, and functional impact. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(2):102826.

7. Martinez-Catalan N, Sanchez-Sotelo J. Primary Elbow Osteoarthritis: Evaluation and Management. J Clin Orthop Trauma. 2021;19:67–74.

8. Gramstad GD, Galatz LM. Management of elbow osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(2):421–30.

9. Guerrero EM BG, Helmkamp JK, Madrid A, Ledbetter L, Richard MJ, Garrigues GE. The clinical impact of arthroscopic vs. open osteocapsular débridement for primary osteoarthritis of the elbow: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2020(Apr;29(4)):689–98.

10. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):872–7.

11. Elfeddali R, Schreuder MHE, Eygendaal D. Arthroscopic elbow surgery, is it safe? Journal of shoulder and elbow surgery : JSES. 2013;22(5):647–52.

12. Ahmed AF, Alzobi OZ, Hantouly AT, Toubasi A, Farsakoury R, Alkhelaifi K, et al. Complications of Elbow Arthroscopic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022;10(11):23259671221137863.

13. Kelly EW, Morrey BF, O’Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy. Journal of bone and joint surgery. 2001;83(1):25–34.