Artroskopisk frakturkirurgi i fot og ankel

Frakturer med større feilstilling bør generelt behandles med operasjon for å få best mulig ­resultat. Ved standard åpen frakturkirurgi i ankel og fot er det risiko for bløtdelskomplikasjoner, som ­sårinfeksjon og sårnekrose, grunnet stor hevelse og sårbare bløtdeler. I tillegg er det ofte ­utilstrekkelig oversikt over leddflatene for å oppnå nøyaktig reposisjon, som gir risiko for utvikling av artrose. De senere årene har det blitt forsøkt alternative operasjonsmetoder, hvor man fikserer frakturene under direkte visualisering med artroskop. Med denne teknikken kan man kontrollere leddreposisjonen og fiksasjonen, vurdere andre intraartikulære skader, og redusere forekomsten av bløtdelskomplikasjoner med mindre insisjoner. Vi vil her gå igjennom artroskopisk assistert kirurgi ved ankel-, talus, og calcaneusfrakturer (Figur 1). 

Ankelfrakturer

Bakgrunn

Ankelfraktur oppstår som regel ved at man får en kraftig vridning av foten i forhold til leggen. Disse frakturene kan være stabile eller ustabile avhengig av frakturmønster og assosierte leddbåndsskader. Standard behandling av stabile ankelfrakturer er ikke-kirurgisk behandling med ankelskinne. Ustabile ankelfrakturer behandles med ­kirurgi med åpen reposisjon og intern fiksasjon (ORIF) med plate og/eller skruer. Noen pasienter har dårlige resultater etter ankelfraktur, og det er antatt at dette kan være relatert til samtidig skade på intraartikulære strukturer, inkludert brusk- og ligamentskade. 

Det er usikkert hvor mange pasienter som har slike ­assosierte skader, men en systematisk oversiktsartikkel fra 2022 rapporterte at 55 % (738/1355) av alle ankelfrakturer som ble artroskopert på samme tidspunkt som ORIF eller like etterpå, hadde en bruskskade (1). Forekomsten var høyest ved Weber C frakturer og ved uni- og trimalleolære frakturer. De assosierte skadene kan overses på preoperative bilder og ved standard åpen kirurgi, og kan bidra til kroniske smerter, funksjonsnedsettelse og utvikling av artrose.

I litteraturen er det beskrevet at man kan gjøre artro­skopisk vurdering av ankelleddet som en tilleggsprosedyre til standard åpen kirurgi. Potensielle fordeler med dette er at man kan (2):

• Fjerne løse ben- og bruskbiter i tillegg til hematom og inflammatoriske cytokiner.
• Vurdere og behandle assosierte intraartikulære skader, spesielt bruskskader og skade av syndesmose- eller ankelligamentene.
• Bedre vurdere reposisjonen av benfragmentene og syndesmosen, spesielt ved mer komplekse ankel­frakturer hvor bakre eller mediale malleol er involvert. 
• Redusere behovet for store tilganger og dermed ­bevare sirkulasjonen bedre.

Operasjonsteknikk

Vurderingen av ankelleddet med artroskopi kan gjøres før fikseringen av ankelfrakturen ettersom man har mer fleksibilitet med den ustabile ankelfrakturen, og dermed får bedre oversikt over ankelleddet (2) (Figur 2a). ­Standard portaler for fremre ankelskopi benyttes, og man renser opp og fjerner hematom og debris. Man gjør der­etter en vurdering av syndesmoseligamentene, de laterale og mediale ankelligamentene (Figur 2b) og brusken (Figur 2c). Dersom nødvendig kan behandling av assosierte skader gjøres direkte. Etter at man har reponert frakturen via standard åpen tilgang kan man sette inn skopet igjen for å gjøre en vurdering av reposisjonen. Dersom frakturen ikke er optimalt reponert, kan man gjøre et nytt reponeringsforsøk før man endelig stabiliserer frakturen (Figur 2d).

Resultater

En studie fra 2021 sammenliknet 25 pasienter operert med artroskopisk assistert ORIF (prospektivt inkludert) og 25 matchede pasienter operert med ORIF alene (retro­spektivt inkludert) (3). Etter fire år fant de en bedre funksjonsscore og flere pasienter som kom tilbake til idrett etter artroskopisk assistert ORIF sammenliknet med ORIF alene. En systematisk oversiktsartikkel fra 2025 inkluderte seks artikler med unimalleolære ankelfrakturer og seks artikler med bi- og/eller trimalleolære ankelfrakturer som sammenliknet artroskopisk assistert ORIF med standard ORIF (4). Av artiklene med unimalleolære ankelfrakturer rapporterte fire av seks artikler bedre funksjonsscore etter artroskopisk assistert ORIF. Kun to av seks artikler med bi- og/eller trimalleolære ankelfrakturer rapporterte bedre funksjonsscore etter artroskopisk assistert ORIF. Mer alvorlig skade med bi- og trimalleolære frakturer kan maskere fordelene av artro­skopisk assistert kirurgi, men disse studiene var også heterogene og med dårlig kvalitet. Ingen av studiene fant noen forskjell i forekomst av komplikasjoner, men operasjonstiden økte med gjennomsnittlig 17 minutter med artroskopisk assistert ORIF. 

Selv om det er flere tilhengere av artroskopisk assistert ORIF, har andre studier rapportert at den egentlige fordelen er usikker. I en studie med 32 307 ankelfrakturer var det ingen forskjell i reoperasjoner basert på om artro­skopiske prosedyrer var gjort eller ikke (5). Vel å merke var det kun 248 (0,77 %) ankler som ble artroskopert. En annen studie inkluderte 14 artikler og rapporterte sammenliknbare resultater etter kirurgi med og uten artro­skopi (6). I denne studien ble det gjort artroskopiske tilleggsprosedyrer hos 79 % av pasientene. Det har også blitt rapportert sammenliknbare kliniske resultat etter ankelfrakturer med behandlet bruskskade som ved ankel­frakturer uten bruskskade (7). 

Ulemper med artroskopisk assistert ORIF inkluderer lengre varighet av operasjon, økte kostnader og skopi­relaterte komplikasjoner, inkludert nerveskade i forbindelse med etablering av artroskopiportalene. I tillegg er operasjonen mer krevende og bør gjøres av en kirurg med erfaring med ankelskopi. 

Konklusjon

Forekomsten av bruskskader ved ankelfraktur er høy. Selv om det er usikkert hvordan det kliniske resultatet blir uten behandling av en bruskskade, er det manglende bevis i litteraturen på at det er en fordel å gjøre rutine­messig ankelskopi. Systematiske oversiktsartikler baserer konklusjonene sine på heterogene pasient­materialer med ulike frakturtyper, kirurgisk teknikker og scoringsskjemaer. I tillegg er de fleste publiserte studiene ikke-randomiserte og retrospektive studier hvor behandling med artroskopi som tilleggsprosedyre til ORIF er basert på kirurgens beslutning uten konsensus om indikasjonen. 

Det er ikke evidens for rutinemessig artroskopi som tilleggsprosedyre ved ankelfrakturer, og dette praktiseres heller ikke rutinemessig ved vår avdeling.  

Talusfrakturer

Bakgrunn

Talusfrakturer (vristbensbrudd) er relativt sjeldne frakturer og utgjør kun 3–5 % av alle fot- og ankelfrakturer (8). Blant disse utgjør corpusfrakturer ca. 20 %, og de oppstår vanligvis etter høyenergitraumer som bilulykker ­eller fall fra høyde (9). Talusfrakturer kan variere fra ikke-­disloserte frakturer til komplekse frakturluksasjoner som involverer flere ledd, og behandlingen representerer en betydelig utfordring innen fot- og ankeltraumatologi.

For enkelte udisloserte frakturer kan ikke-operativ ­behandling være tilstrekkelig. Derimot krever disloserte eller ustabile frakturer kirurgi med anatomisk reposisjon og intern fiksasjon for å gjenopprette leddflatene og forebygge senkomplikasjoner (10). Resultatene korrelerer med skadens alvorlighetsgrad. Det er rapportert høye forekomster av posttraumatisk artrose i omkringliggende ledd (tibiotalarledd, subtalarledd og talonavikulærledd), avaskulær nekrose (AVN), vedvarende smerte og behov for sekundær kirurgi (11).

Talus har en sårbar blodforsyning som kan bli påvirket ved skade, og risikoen for AVN øker med skadens alvorlighetsgrad og graden av bløtdelsskade. Åpen kirurgi med omfattende bløtdelsdisseksjon kan også føre til AVN (12). Tradisjonelt har åpen reposisjon og intern fiksasjon (ORIF) via medial og lateral tilgang vært gullstandard, men ved corpusfrakturer kan disse tilgangene gi utilstrekkelig oversikt over leddflatene for å oppnå nøyaktig reposisjon.

Minimalt invasive alternativer, som perkutan artro­skopisk assistert talusosteosyntese, heretter kalt PATO, har blitt utviklet for å løse disse utfordringene (13).

Indikasjoner

PATO-teknikken er teknisk krevende og forutsetter erfaring med bakre ankelskopi. Ved større dislokasjoner er artroskopisk reposisjon vanskelig, og metoden egner seg best for minimalt til moderat disloserte corpus tali-frakturer eller frakturer av bakre prosess (14). Dette vurderes ut fra preoperative røntgen- og CT-undersøkelser (Figur 3a og b).

Operasjonsteknikk

Pasienten plasseres i mageleie, og standard bakre ankelskopi utføres. Dette gir direkte visualisering av bakre del av subtalarleddet, ankelleddet og talus. Frakturen reponeres nøyaktig under synets veiledning og fikseres med skruer fra posteriort under artroskopisk- og gjennom­lysningskontroll (15) (Figur 4a og b).

Resultater

Litteraturen indikerer at artroskopisk behandling av talusfrakturer kan gi gode til svært gode resultater med lav komplikasjonsrate (16). Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid fortsatt begrenset, da de fleste studier om­fatter få pasienter eller enkeltkasus, og det finnes fore­løpig ­ingen store randomiserte kontrollerte studier.

Teknikken brukes derfor hovedsakelig i utvalgte tilfeller, avhengig av frakturtype og kirurgens erfaring.

Posterior skrueplassering har flere fordeler sammenlignet med anterior: skruene kan plasseres sentralt i talus’ lengdeakse, noe som gir optimal kompresjon og stabilitet (17). Imidlertid kan posterior plassering medføre risiko for skade på viktige strukturer som nervus tibialis, arteria tibialis eller fleksor hallucis longus-senen (18) (Figur 5). Risikoen reduseres betraktelig ved at skruene plasseres under artroskopisk veiledning (Figur 6).

 

Retrospektive studier som sammenligner åpen kirurgi og PATO har vist kortere operasjonstid, bedre funksjonsscore, økt bevegelighet i ankelleddet og lavere komplikasjons- og reoperasjonsrater i den artroskopisk assisterte gruppen (19).

Ved Oslo universitetssykehus har vi de senere årene ­behandlet flere pasienter med talusfrakturer ved bruk av posterior skruefiksasjon assistert av bakre ankelskopi. Ved vurdering av funksjon, egenopplevd helse og smerte, samt CT- og røntgenbilder ser vi at denne metoden gir godt klinisk og røntgenologisk resultat hos selekterte ­pasienter. 

Konklusjon

PATO er et lite invasivt behandlingsalternativ ved utvalgte corpus tali- og bakre prosess frakturer. Våre egne undersøkelser og øvrig litteratur på emnet indikerer at det er en trygg metode med lav risiko for bløtdelskomplikasjoner. Det gir gode kliniske og røntgenologiske resultater, men krever kompetanse innen ankelartroskopi og at frakturene er nøye selektert. 

Calcaneusfrakturer

Bakgrunn

Calcaneusfrakturer (hælbensbrudd) oppstår også vanligvis ved fall fra større høyde eller i andre høyenergisenarioer, som for eksempel trafikkulykker. De er oftest intraartikulære, med frakturer og feilstilling inn i subtalarleddet, og oppstår gjerne etter et relativt forutsigbart mønster med noen frakturkomponenter som ofte er til stede (Figur 7a og b). Calcaneusfrakturer er ofte forbundet med betydelig bløtdelspåvirkning, noe som gjør de spesielt krevende å behandle. Tradisjonell åpen reposisjon og platefiksasjon kan gi god anatomisk rekonstruksjon, men innebærer også en ikke ubetydelig risiko for sårkomplikasjon, infeksjon og bløtdelsnekrose. Dette har ført til økende interesse for mindre invasive behandlingsmetoder. En av disse er perkutan artroskopisk assistert calcaneusosteosyntese (PACO).

Ved PACO utføres reposisjon og fiksasjon av frakturen perkutant, samtidig som man gjør bakre ankelskopi. ­Artroskopien muliggjør direkte visualisering av subtalarleddet og brukes til å kontrollere leddreposisjonen og fiksasjonen (20).

Indikasjoner

PACO er en teknisk krevende prosedyre som forutsetter erfaring både med artroskopi og behandling av calcaneus­frakturer. Metoden anbefales derfor primært ved enklere frakturtyper.

Frakturen vurderes grundig på preoperativ CT. Fragmentene må være tilstrekkelig store til å kunne reponeres og stabiliseres med skruer alene. Ved uttalt knusning i frakturen kan det være vanskelig å oppnå en stabil fiksasjon uten plate. Hos enkelte pasientgrupper kan PACO være den foretrukne operasjonsmetoden, spesielt hos pasienter med kompromitterte bløtdeler, diabetes eller perifer karsykdom, på grunn av lav risiko for infeksjon og bløtdelskomplikasjoner. En ytterligere fordel er at inngrepet kan utføres tidlig – helst innen syv dager etter skade – og at betydelig hevelse eller blemmer ikke nødvendigvis utgjør en kontraindikasjon, ettersom inngrepet kun krever små hudincisjoner.

Operasjonsteknikk

Pasienten plasseres i mageleie og det benyttes standard portaler for bakre ankelskopi, og ved behov kan en ekstra lateral portal anlegges for å visualisere fremre deler av subtalarleddet. Hematom fjernes før frakturfragmentene inspiseres (Figur 8).

Vanligvis reponeres først bakre del av hælbeinet (tuber calcanei) og fikseres midlertidig med kraftige pinner. Deretter reponeres subtalarleddet under artroskopisk kontroll som også fikseres midlertidig med pinner. Til slutt sikres frakturen med flere perkutane skruer som gir en stabil fiksasjon (Figur 9a og b).

Resultater

Flere pasientserier har rapportert gjennomgående gode kliniske resultater hos utvalgte pasienter (21,22). Publiserte pasientserier rapporterer en bløtdelskomplikasjonsrate på under 1 %, noe som er markant lavere enn ved åpen kirurgi, hvor komplikasjonsrater på opptil 25 % er rapportert (23). Vedvarende stivhet i bakfoten, der inversjon og eversjon skjer i subtalarleddet, samt smerter ved aktivitet kan forekomme. Flere pasienter oppnår ikke samme funksjonsnivå som før skaden, og for enkelte kan en calcaneusfraktur få yrkesmessige konsekvenser, til tross for et godt radiologisk resultat.

Kunnskapsgrunnlaget for PACO består i dag hovedsakelig av nivå III–IV-studier med relativt kort oppfølging, inkludert en norsk studie fra 2020 som rapporterer resultater fra 25 pasienter. Pasientmaterialene er heterogene, og seleksjonsbias er sannsynlig.

I Norge pågår det nå en randomisert, kontrollert multisenterstudie som sammenlikner PACO med mini-invasiv plateosteosyntese via den såkalte sinus tarsi-tilgangen. Toårsresultatene forventes mot slutten av 2026, og det er også planlagt langtidsoppfølging av pasientene.

Konklusjon

PACO er et minimalt invasivt behandlingsalternativ ved utvalgte intraartikulære calcaneusfrakturer. Metoden er forbundet med svært lav risiko for sår- og bløtdels­komplikasjoner, men forutsetter tidlig kirurgi og betydelig kirurgisk erfaring. De rapporterte kort- til mellomlangsiktige resultatene er lovende, men kunnskapsgrunnlaget er fortsatt begrenset, og langtidsresultater samt komparative studier mot åpne teknikker mangler. Artroskopisk assistert behandling representerer derfor et viktig supplement i behandlingsarsenalet, der riktig pasient­seleksjon og erfaring er avgjørende for gode resultater.

 

Referanser

1. Williamson ERC, Shimozono Y, Toale J et al. Incidence of Chondral and Osteochondral Lesions in Ankle Fracture Patients Identified With Ankle Arthroscopy Following Rotational Ankle Fracture: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2022;61(3):668-73.
2. Aragoneses López P, López Hernández G, Malagelada F. The Role of Arthroscopy in Ankle Fracture Fixation. Foot Ankle Clin. 2025;30(4):723-36.
3. Baumbach SF, Urresti-Gundlach M, Braunstein M et al. Propensity score-matched analysis of arthroscopically assisted ankle facture treatment versus conventional treatment. Foot Ankle Int. 2021;42(4):400–8.
4. Miksch RC, Spindler FT, Böcker W et al. Arthroscopically assisted (AORIF) ankle fracture treatment seems to lead to superior results when compared to open reduction and internal fixation (ORIF) only: results of a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2025;145(1):451.
5. Yasui Y, Shimozono Y, Hung CW et al. Postoperative Reoperations and Complications in 32,307 Ankle Fractures With and Without Concurrent Ankle Arthroscopic Procedures in a 5-Year Period Based on a Large U.S. Healthcare Database. J Foot Ankle Surg. 2019;58(1):6-9.
6. Williams CE, Joo P, Oh I et al. Arthroscopically Assisted Internal Fixation of Foot and Ankle Fractures: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2021;6(1):1-10.
7. Darwich A, Adam J, Dally FJ et al. Incidence of concomitant chondral/osteochondral lesions in acute ankle fractures and their effect on clinical outcome: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2021;141(1):63-74. 
8. Lindvall E, Haidukewych GJ, DiPasquale T et al. Open reduction and internal fixation of displaced talar neck fractures: results and complications. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(1):2229–34.
9. Vallier HA, Nork SE, Barei DP et al. Talar neck fractures: results and outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(8):1616–24.
10. Chalayon O, Müller J, Barg A et al. Talar body fractures: results and outcomes. Foot Ankle Int. 2013;34(6):766–77.
11. Vallier HA. Fractures of the talus: state of the art. J Orthop Trauma. 2015;29(9):385–92.
12. Ebraheim NA, Patil V, Frisch NC et al. Diagnosis of Talar Neck Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(1):2060–6.
13. Bonasia DE, Rossi R, Saltzman CL et al. Posterior ankle and subtalar arthroscopy: indications, technique, and results. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(23):2115–26.
14. Vega J, Malagelada F, Dalmau-Pastor M et al. Arthroscopic fixation of talar body fractures. Foot Ankle Clin. 2015;20(1):149–65.
15. Vega J et al. Arthroscopically assisted reduction and fixation of ankle and hindfoot fractures. J Orthop Trauma. 2013;27(2):e35–e39.
16. Malagelada F, Vega J, Dalmau-Pastor M. Arthroscopically assisted fixation of talar fractures. EFORT Open Rev. 2020;5(1):1–8.
17. Choi WJ, Lee JW. Posterior screw fixation for displaced talar body fractures. Foot Ankle Int. 2003;24(8):667–73.
18. Lui TH. Complications of posterior ankle and subtalar arthroscopy. Arthroscopy. 2006;22(8):869–74.
19. Tsai J, Chen CL, Lee WC et al. Comparing open versus arthroscopic-assisted reduction and fixation in talar body fractures: a retrospective cohort study. Foot Ankle Int. 2021;42(7):880–9.
20. Rammelt S, Gavlik JM, Barthel S et al. The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int. 2002;23(10):906–16. 
21. Grün W, Molund M, Nilsen F et al. Results After Percutaneous and Arthroscopically Assisted Osteosynthesis of Calcaneal Fractures. Foot Ankle Int. 2020;41(6):689-97.
22. Sivakumar BS, Wong P, Dick CG et al. Arthroscopic Reduction and Percutaneous Fixation of Selected Calcaneus Fractures: Surgical Technique and Early Results. 2014;28(10):569-76.
23. Nosewicz TL, Dingemans SA, Backes M et al. A systematic review and meta-analysis of the sinus tarsi and extended lateral approach in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures.  Foot Ankle Surg. 2019;25(5):580-8.