DIAGNOSTISK ARTROSKOPI – Tips og triks ved artroskopi av kne og skulder

Hjelp jeg må artroskopere på vakt! Hvor var det man plasserte portalene igjen? Hva gjør jeg hvis jeg ikke finner meg selv? Som fersk skopør av knær og skuldre må du først mestre en diagnostisk artroskopi. Dette er en grunnleggende prosedyre som også kommer deg til nytte når du på vakt må gjøre skyllinger av septiske artritter. I denne oversiktsartikkelen tar vi for oss hvordan man tar seg inn og rundt i knær og skuldre artroskopisk.

ARTROSKOPI-RACKEN

Artroskopi-racken inneholder skjerm, kameraboks, pumpe, shaver- og ablatorenhet. Gjør deg kjent med lokalt utstyr og enkel feilsøking, særlig knyttet til væsketilførsel og trykk. Representanter fra industrien og/eller operasjons­sykepleiere kan hjelpe deg med dette på dagtid. 

GENERELL TEKNIKK

Orientering: Start med å finne horisonten. Bruk kameraet aktivt ved å rotere på hånden som holder det. I kneet kan du bruke tibias leddflate som horisontlinje, mens i skulder kan du orientere deg etter leddflaten på glenoid. Pilen på skjermen peker mot den retningen kameraet ser. Optikken er 30 grader vinklet i enden, så du ser aldri rett frem, og den vinklede enden av optikken peker alltid motsatt vei fra lysledningen. 

Triangulering: Trianguleringen krever trening. Se utenfor leddet om de to instrumentene dine er i samme plan. Trekk kameraet litt tilbake for bedre oversikt, sikt tuppen av instrumentene mot hverandre i samme plan til du ser deg selv.

Væsketrykket: God sikt i leddet oppnås ved et lett overtrykk i forhold til pasientens blodtrykk. For lavt trykk gir blødning og dårlig oversikt, for høyt trykk gir økt ekstravasjon og hevelse. Godt samarbeid med anestesien, der de tilstreber et jevnt lavt blodtrykk, gir deg bedre arbeidsforhold.

ARTROSKOPI-INSTRUMENTER

(Figur 1 og 2)

Skophylse med mandreng: En artroskopisk prosedyre starter når skophylsen med mandreng settes inn i leddet. Skophylsen har en diameter som er litt større enn optikken og tillater derfor gjennomskyll av sterilt vann.

 

Optikken: La skophylsen stå, ta ut den butte mandrengen, og erstatt den med optikken. Den vanligste optikken er 30 grader vinklet i enden, og fordi optikken er 30 grader vinklet må man huske på:

• Det er umulig å zoome inn på noe kun ved å gå rett frem og nærmere med skopet.
• Du kan se deg rundt fra et punkt i leddet ved å rotere lysledningen.
• Du endrer retningen av synsfeltet ditt ved å løfte eller senke hånden som holder kameraet.

Radiofrekvens-probe (RF-probe): RF-proben har en koagu­lerende (typisk blå) og en kuttende (typisk gul) knapp. RF-proben smelter vevet ved at den genererer varme, og har tre forskjellige grader (low, medium og high flow). Kommer i forskjellige vinkler, hvor 90° og 50° er vanligst i kne og skulder. 

Bløtdelsshaver: Finnes i forskjellige varianter og størrelser. I vaktsetting kommer du langt med en 4,5 mm i både kne og skulder. Styres enten for hånd eller med fotpedal, og har tre knapper: forward, backward eller oscillering. Ved bløtdelsshaving skal bladet oscillere. Rett over knappene er det en pendel, denne regulerer graden av sug. Juster suget aktivt for å få gjennomskyll og bedre sikt. 

Skopi-kniv: Et 11-blad som brukes til å lage portalene.

Artroskopi-krok: Kan brukes til å «palpere» om det foreligger skade av meniskvev og labrum, eller for å sjekke om brusken er fast eller bløt. 

Fattetang: Kan for eksempel brukes til å hente ut løse ben-/bruskbiter fra leddet.

Stansetang: Kommer i flere varianter, og hvert sykehus har gjerne sine egne lokale navn for de ulike typene – «breiflabb», «dolokk», «optimist» også videre. Brukes ­typisk til å gjøre partielle meniskektomier i knær.

ARTROSKOPI AV KNELEDDET

Anestesi og leiring

Artroskopi av kneleddet gjøres oftest i narkose, eventuelt supplert med en blokade eller lokal bedøvelse. Pasient­en leires på rygg med en sidestøtte lateralt for låret på aktuelle ben og en pøll under leggen (Figur 3). Blod­tomhet brukes ikke regelmessig, men ha den i beredskap i tilfelle det blør mye og sikten hindres, i så fall 250 mmHg i maks to timer.

Valgus/varus-stress

Sidestøtten og valgus-stress av kneet med benet plassert på hoften din gir bedre innsyn i mediale leddkammer. Tilsvarende gir firetalls-posisjon av benet og varus-stress mer innsyn i laterale leddkammer (Figur 4). Pøllen tillater at du kan sette ifra deg kneet i 90 grader når du jobber sentralt.

Stabilitetstesting

Test alltid kneleddet før du starter. Start gjerne prosedyre­beskrivelsen med å beskrive en standard stabilitets­testing, for eksempel: «Tester kneet i narkose: Full fleksjon og ekstensjon, ingen hyperekstensjon. Negativ fremre og bakre skuffe. Negativ Lachmann. Negativ pivot shift. Stabilt medialt og lateralt på både strakt kne og i 30° fleksjon.»

Portaler 

For en diagnostisk artroskopi (eller en skylling) av kne­leddet trenger du to portaler: anterolateral kamera­portal og anteromedial arbeidsportal. Disse blir enklere å etablere om du kjenner din overflateanatomi. Palper ut og tegn på patellas omriss, mediale og laterale rand av patellar­senen, tuborositas tibiae og leddspalten ­medialt og lateralt (Figur 5). Kniveggen skal alltid peke opp ved etablering av disse portalene, for å unngå å skade ­menisken.

Anterolateral kameraportal 

1. Sett foten mot pøllen for 90° fleksjon i kneet.
2. Palper ut nedre pol av patella og laterale rand av ­patellarsenen.
3. Finn softspot lateralt for patellarsenen, legg snittet ditt vertikalt inn, så nærme patellarsenen som mulig. Bruk et 11-blad igjennom hud og kapsel. 
4. Sett skop-hylsen med mandreng vannrett inn ­siktende mot midten av kneet, deretter opp og bak patella ­samtidig som du ekstenderer kneet.
5. Ta ut mandrengen, sett inn kameraet og skru på ­vannet. Du skal nå stå i suprapatellare recess. 

Anteromedial arbeidsportal 

1. Ha kneet i 90° fleksjon likt som lateralt (eller lett valgisert for etablering under visuell kontroll, se punkt 6).
2. Palper ut nedre pol av patella og mediale rand av ­patellarsenen.
3. Finn softspot medialt for patellarsenen, legg snittet ditt vertikalt inn med et 11-blad igjennom hud og kapsel.
4. Ved behov kan kanalen utvides med en butt ­mandreng eller rett saks.
5. Før inn artroskopikroken for å palpere under en diagnostisk artroskopi.
6. Er du usikker, etablerer du denne portalen under ­visuell kontroll: Før kameraet inn i mediale leddkammer. Se mot anteromediale leddkapsel. Stikk en grønn nål inn i tenkt riktig posisjon, se at nålen legger seg rett over menisken og at den sikter i den retningen du ønsker. Følg nålens rute med skopikniv igjennom hud og kapsel.

Ved behov: Suprapatellar portal for skyllekanyle 

1. Legg kneet i full ekstensjon.
2. Stå med kameraet suprapatellart og se mot lateralt.
3. Stikk en grønn nål lateralt for quadricepssenen, ­proksimalt for patella i retning femur, gå helt inn til du ser nålen suprapatellart. 
4. Gjør en minimal langsgående insisjon gjennom hud og fett. Sett inn utløpskanylen med mandrengen i, sikre at alle hullene på skyllekanylen står inn i ledd.
5. Ta ut mandrengen og koble på outflow-slangen.

DIAGNOSTISK ARTROSKOPI AV KNELEDDET,
STEG-FOR-STEG 

Ha kameraet i anterolateral portal og kroken i antero­mediale arbeidsportal. Lag deg en fast runde som du gjør hver gang, du skal innom disse punktene;

1. Suprapatellart: Vurder synovitt og fremmedlegemer.
2. Patellofemoralt: Vurder brusk på patella og i trochlea samt patellatracking ved fleksjon/ekstensjon (­Figur 6a).
3. Mediale recess: Vurder synovitt, plica og fremmed­legemer.
4. Mediale leddkammer: Bruk kroken aktivt for å ­vurdere brusken og menisken (Figur 6b). Gå baktil ved hjelp av Gillquist manøver for å se på bakre rot og eventuelle rampelesjoner.
5. Sentralt: Vurder fremre og bakre korsbånd med kneet i 90° fleksjon (Figur 6c).
6. Laterale leddkammer: I firetallsposisjon vurderer du menisk, bakre rot og brusk; husk at økt bevegelighet av menisken er normalt nær popliteussenen (Figur 6d).
7. Laterale recess: Vurder synovitt, fremmedlegemer og popliteussenen.
8. Avslutning: Tøm leddet for væske og lukk portalene.

ARTROSKOPI AV SKULDERLEDDET

Anestesi og leiring

Artroskopi av skulderleddet gjøres som regel i narkose. Ved Oslo universitetssykehus, Aker sykehus, leires pasienten i sideleie med ryggen lutet 30-45° bakover, og med den aktuelle armen i strekk. Strekket gjøres ved hjelp av lodd, som kan tilsvare maks 10 % av pasientens kroppsvekt (ofte cirka 4 kg lodd hos kvinner og cirka 5 kg lodd hos menn). Loddene festes i en snor, og ved hjelp av en trinse og plasterstrekk i aktuelle arm får man et drag i armen som øker avstanden mellom glenoid og caput humeri. Dette bedrer innsyn og arbeidsforhold i leddet (Figur 7).

Skulderleddet blåser seg raskt opp ved artroskopi og det kan bli vanskelig å orientere seg fra utsiden. Vi anbefaler derfor å strekke ut armen ved å henge på lodd, og tegne på overflateanatomien helt i starten av prosedyren. Det er alltid mulig å palpere bakre laterale hjørne av akromion før du begynner. I tillegg markerer vi spina scapula, akromioklavikulærleddet (AC-leddet), krageben, fremre laterale hjørne av akromion, laterale kant og processus coracoid (Figur 8). 

For å gjøre en diagnostisk artroskopi (eller en skylling) av skulderleddet trenger du to portaler: bakre kameraportal og en fremre arbeidsportal.

Bakre kameraportal 

Den første portalen du etablerer:

1. Palper ut bakre laterale hjørne av akromion.
2. Gå 2 cm inferiort og 1 cm medialt, her palperer du softspot, åpne huden med skopikniv.
3. Palper ut coracoiden, sett skophylsen med mandreng inn i portalen, og sikt mot coracoiden. 
4. Kjenn at du står mot bakre kapsel i sjiktet mellom caput og glenoid. Gå igjennom kapsel og videre inn i leddet, roter deg forsiktig inn hvis mye motstand.
5. Bytt ut mandrengen med kameraet og skru på vannet.

Fremre arbeidsportal 

Den andre portalen du etablerer. Gjøres med outside-in teknikk (Figur 9):

1. Se forover og oppover med kameraet.
2. Bruk en grønn nål og sikt deg inn i området som er lateralt for coracoiden og anteriort for AC-leddet. Se at nålen kommer inn igjennom rotator intervallet og at du har en retning som tar deg inn under biceps-senen, men over subscapularissenen.
3. Åpne hud med kniv og bruk mandrengen for å ­sprenge ut en åpning i kapsel. Før inn krok, og start din diagnostiske artroskopi.

Ved behov: subakromiell kameraportal

Benytt den allerede etablerte bakre kameraportalen.

Ta ut optikken og sett den butte mandrengen inn i skophylsen. Gå helt ut til subkutant vev.

Sett mandrengspissen mot bakre akromion sin benkant og skli under den. Sikt rett medialt for fremre hjørne av akromion. Når du kjenner at du står under ben er det lov til å bevege skophylsen sideveis for å lage et hulrom. Sett inn optikken. Du skal nå stå i et rom (omringet av spindelvevaktig bursavev) hvor undersiden av akromion er opp i bildet, og den bursasidige-cuffen er ned.

 

Ved behov: lateral portal for instrumentering subakromielt

Palper ut midten av laterale akromionkant og gå cirka 2 cm ned på armen fra benkanten.

Finn retningen ved hjelp av en grønn nål som settes inn under akromion og visualiseres med kameraet som står subakromielt. Se ut mot lateralt med ­kameraet.

Åpne huden med kniv og spreng ut portalen med for eksempel en mandreng.

 

DIAGNOSTISK ARTROSKOPI AV SKULDERLEDDET, ­STEG-FOR-STEG 

Lag deg en fast runde du alltid gjør. Ha kameraet i bakre portal mens du har en krok i fremre portal. Her beskrives en metode hvor man deler inn i glenohumeralt og sub­akromielt, og videre deler inn leddet igjen i fire regioner (8)

Glenohumeralt

Superiort:

1. Finn det lange hodet av bicepssenen (Figur 10a). Se på senens innfestning til øvre labrum. Følg senen mot lateralt og ned i bicepssulcus. Bruk kroken for å trekke senen litt inn i leddet, da ser du eventuell patologi på den delen av senen som normalt ligger i sulcus. 
2. Trekk skopet litt til deg, beveg kamera posteriort for biceps og bruk optikken for å se lateralt etter rupturer i supraspinatus sin innfestning mot tuberculum majus.
3. Gå videre bakover og finn «bare area» til caput som ligger inn under innfestningen til infraspinatus. Se etter rupturer i innfestningen til infraspinatus og teres minor.

 

Anteriort:

1. Vurder brusken til caput og glenoid (Figur 10c).
2. Vurder stabiliteten til fremre labrum med krok. En normalvariant av anatomien i skulderleddet er at øvre, fremre labrum kan være løs (over klokka 3). I nedre del (klokka 3-6) er løs labrum patologisk.  
3. Se etter rupturer i subscapularis, roter armen innover og trekk caput humeri bakover for å vurdere innfestningen. Mediale glenomhumerale ligament kommer fra medialt og ligger over subscapularis på leddsiden.

Inferiort:

1. Gå ned i nedre recess (Figur 10d) og vurder kapselen sin innfestning til caput. Avrivning av kapselen fra humerus kalles «humeral avulsion of the gleno­humeral ligament» (HAGL-lesjon).
2. Posteriort:
3. Trekk skopet forsiktig bakover, pass på at du ikke faller ut. Undersøk baksiden til caput for Hill-Sachs lesjon (Figur 10b).
4. Vurder eventuell slitasje og rifter/løsning av bakre ­labrum. Ved tegn til skade testes stabiliteten av ­labrum med krok.

Posteriort:

1. Trekk skopet forsiktig bakover, pass på at du ikke faller ut. Undersøk baksiden til caput for Hill-Sachs lesjon (Figur 10b).
2. Vurder eventuell slitasje og rifter/løsning av bakre ­labrum. Ved tegn til skade testes stabiliteten av ­labrum med krok.

Subakromielt

1. Lokaliser fremre laterale hjørne av akromion ved hjelp av korakoakromialligamentet. Vurder fremre laterale hjørne av akromion for om det foreligger benete ­påleiringer som kan gi impingement.
2. Se etter rupturer i rotatorcuffen fra bursasiden.

TIPS OG TRIKS, OG VANLIGE UTFORDRINGER VED ­ARTROSKOPI 

Det er dårlig sikt fra starten av: Er pumpen koblet riktig? Forsøk å tømme leddet for væske og fyll på igjen. Eventuelt, bytt optikk og lyskilde.

Det ble plutselig dårlig sikt utover i inngrepet: Er vannet på? Ellers ofte på grunn av blødning. Tøm leddet for væske og fyll på igjen. Prøv å øke trykket på pumpa forbi­gående (lavage/rinse). Eventuelt skru på blodtomhet hvis du står med et kneledd.

Det er vanskelig å se noe i kneet: Da står du som oftest i Hoffas fettpute. Før inn shaver, og sikre at shaveren står i hoffas (du vil se tennene til shaveren) før du fjerner noe av hoffas ved å oscillere.

Jeg kommer meg ikke inn i kneet igjen: Portalene består av en hudinsisjon og en kapselinsisjon. Relasjonen mellom disse endres når du bytter posisjon på kneet. Kommer du ikke inn etter å ha forsøkt mandrengen et par ganger, går du tilbake til utgangsposisjonen med kneet i 90° og opp i suprapatellare recess.

Ved septisk artritt, for best mulige prøver av leddvæsken: Sett inn skophylsen med mandreng, koble vannslangen fra skophylsen og tapp leddet for væske med en sprøyte satt inn i inflow-kranen.

For å kjøre gjennom vannet raskere ved en skylling (uten å måtte være engstelig for å shave bort strukturer du ­egentlig vil beholde): Knepp ut innmaten til shaveren.

Tuppen på de fleste krokene er cirka 4-5 mm: Dette kan du bruke til å for eksempel måle størrelse på bruskdefekter.

For å beskrive funn på glenoid eller labrum bruker vi ­klokka: Klokka 12 er alltid innfestningen av biceps­senen. Klokka 3 er anteriort uansett om du er i høyre eller ­venstre skulder. Det vil si at venstre skulder refereres speilvendt.

Hvis du absolutt ikke klarer å komme inn i skulderen med skophylsa og mistenker infeksjon i leddet: Gjør en vanlig deltopectoral tilgang. Leddet må skylles!

Da er det bare å gå i gang med diagnostiske artroskopier (og skyllinger) av kne og skulder, dette klarer du! Lykke til!

 

Referanser

1. Lubowitz JH, Poehling GG. Arthroscopic evaluation of the knee: a systematic approach. Arthroscopy.2006;22(4):375–380.
2. Stäubli HU, Delcogliano A. The knee joint: diagnostic arthroscopy. In: Stäubli HU, Dejour D, editors. The unstable knee. Berlin: Springer; 2017. p. [sidenumre hvis ønskelig].
3. Balabaud L, Gaudias J, Boeri C, Jenny JY, Kehr P. Arthroscopic management of septic arthritis of the knee. Arthroscopy. 2007;23(9):934–940.
4. Johns BP, Loewenthal MR, Dewar DC. Arthroscopic versus open treatment of septic arthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(6):499–505.
5. Funk L, Snow M. Shoulder arthroscopy: principles and practice. London: Springer; 2012.
6. Snyder SJ, editor. Shoulder arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Burkhart SS, Lo IKY, Brady PC. The Cowboy’s companion to shoulder arthroscopy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
8. Milano G, Grasso A, Brzóska R, Kovačič L, editors. Shoulder arthroscopy: principles and practice. 2nd ed. London: Springer; 2023.