Kirurgisk behandling av rotatorcuffrupturer – indikasjoner, timing og prognose

Rotatorcuffpatologi er blant de vanligste årsakene til skulderplager, men sammenhengen ­mellom strukturelle funn og kliniske symptomer er ofte uklar. En betydelig andel rupturer er asymptomatiske, noe som stiller høye krav til klinisk vurdering og behandlingsvalg. De ­senere årene har flere sentrale publikasjoner, inkludert bidrag fra ledende norske forskere, bidratt til økt forståelse av hvilke faktorer som bør vektlegges. Denne artikkelen gjennomgår aktuelle prinsipper for diagnostikk og behandling med særlig fokus på pasientseleksjon for kirurgi versus konservativ behandling.

Relevante anatomiske forhold

Skulderleddet er den menneskelige kroppens mest bevegelige ledd. Ulempen ved dette er at det også er kroppens mest ustabile ledd. Rotatorcuffen (RC), eller «skuldermansjetten», består av de 4 musklene supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor som abduserer, utadroterer og innadroterer skulderen (Figur 1, Bilde 1). I tillegg har de en viktig funksjon som dynamiske stabilisatorer. Deres primære biomekaniske funksjon er å stabilisere glenohumeralleddet ved å komprimere humerushodet mot glenoid. 

Etiologi og sykdomsutvikling

Årsaken til RC-patologi er multifaktoriell. Rupturer kan komme etter et adekvat traume som ved skulderluksasjon, men vi vet også at andre faktorer spiller inn. Alder, genetikk og komorbiditeter, som diabetes mellitus type 2 og bindevevssykdom, påvirker rotatorcuffen. Disse faktorene både øker sjansen for degenerative endringer samt påvirker tilheling ved kirurgisk behandling av rupturer. RC-patologi er et sykdomsspektrum som spenner seg fra tendinose til delrupturer, videre til fullruptur av en sene til massive rupturer av hele rotatorcuffen. Til slutt ser vi senkomplikasjoner (cuff-artropati) som kommer i kjølvannet av en massiv RC-ruptur (Bilde 2). Selve mekanismen bak denne progresjonen er ennå ikke godt kartlagt. Inflammasjon antas å spille en viktig rolle og kan bidra til å forklare hvorfor pasienter med diabetes mellitus har økt forekomst, siden sykdommen skaper et mer pro-inflammatorisk miljø i kroppen (1). 

Degenerative versus traumatiske rupturer

Det foreligger per i dag ingen entydig konsensus for klassi­fikasjon av RC-skader. En praktisk og klinisk anvend­bar inndeling, basert på rupturens morfologi og skade­mekanisme, gir imidlertid et godt grunnlag for både beskrivelse og behandlingsvalg. Det er vanlig å skille mellom degenerative rupturer, traumatiske rupturer og en tredje gruppe betegnet «akutt på kronisk ruptur». Disse gruppene vurderes forskjellig med hensyn til behandling, ettersom kirurgisk resultat varierer betydelig mellom dem. Behandlingsstrategien for en 78 år gammel pasient med gradvis utviklede skuldersmerter over måneder vil derfor avvike fra tilnærmingen til en 45 år gammel pasient, som etter et fall under løping får akutt innsettende smerter og kraftsvikt i utadrotasjon. Morfologisk klassifiseres rupturene som partielle eller fulltykkelsesrupturer, avhengig av om deler av eller hele senens tykkelse er affisert. Se avsnittet om bildeutredning for mer informasjon om morfologi.

En naturlig del av aldringsprosessen?

Symptomatiske RC-rupturer vil gi plager som smerter, redusert skulderbevegelse og manglende muskelstyrke. Det er godt dokumentert at rupturene ikke nødvendigvis er symptomatiske. Blant 211 personer med RC-ruptur, bosatt i en japansk landsby og i alder 34-87 år, var 65 % asymptomatiske (2). Tilsvarende, i en studie av 464 kvinner i alderen 64-87 år bosatt i Storbitannia, var 48% asymptomatiske (3). Vi vet at ved delrupturer er prosentandelen av asymptomatiske pasienter enda høyere. Utfordringen er klinisk å vurdere hvem som har en symptomatisk RC-ruptur og følgelig hvem som vil ha nytte av kirurgisk behandling.

Prognostiske faktorer

Flere prognostiske faktorer som alder, diabetes mellitus type 2, røyking, hyperlipidemi, overvekt, og kjønnshormonmangel (østrogen- eller testostosteronmangel) spiller en rolle i utvikling av RC-skader. De har også en negativ innvirkning på tilheling. Har man en RC-ruptur vil størrelsen på rupturen fortsette å øke med tid, men selv i studier med lang oppfølgingstid ser vi at økningen er liten til moderat og det funksjonelle resultatet er adekvat. Hos noen få vil rupturen progrediere mer og de kan samtidig utvikle muskelatrofi og fettinfiltrasjon. Dette kan igjen gi et dårlig funksjonelt resultat (4).

Klinisk vurdering

Klinisk kan pasienter med RC-rupturer grovt deles i to hovedgrupper: pasienter med akutte traumatiske rupturer og pasienter med kroniske degenerative rupturer. Akutte traumatiske rupturer presenteres typisk med plutselig innsettende smerter og kraftsvikt. Degenerative rupturer utvikler seg gradvis over tid, hvor smerter som regel er mer fremtredende enn funksjonstap. Den største pasientgruppen er imidlertid de med en akutt på kronisk ruptur, der et tilsynelatende beskjedent traume, for eksempel løft av en gjenstand fra en hylle, utløser symptomene og videre utredning med MR viser at muskelen allerede hadde kroniske forandringer som atrofi og fettinfiltrasjon.

Anamnesen bør derfor alltid inkludere spørsmål om skulderfunksjon og symptomer i tiden før den aktuelle hendelsen. Mange pasienter vil da beskrive langvarige, fluktuerende plager. Ettersom RC-patologi ofte er bilateral, bør funksjonen i kontralateral skulder også vurderes. Det finnes flere kliniske tester for vurdering av RC-muskulaturen (Tabell 1). Testenes sensitivitet og spesifisitet varierer (5). Funnene må derfor tolkes i sammenheng med anamnese og bildediagnostikk for å stille korrekt diagnose.

Bildediagnostisk vurdering

Konvensjonell røntgenundersøkelse bør alltid utføres initialt for å utelukke fraktur og vurdere benete forhold. Ultralyd (UL) og/eller magnetisk resonans (MR) benyttes deretter for diagnostikk av RC-rupturer. En fordel med UL er muligheten for dynamisk undersøkelse ved aktiv og passiv bevegelse av skulderen. Metoden er kostnadseffektiv og ofte lett tilgjengelig, men undersøkelseskvaliteten er i stor grad operatøravhengig. 

MR gir en mer detaljert fremstilling av senekvalitet og muskulatur og er avgjørende for vurdering av prognostiske faktorer. Det er særlig viktig å vurdere grad av fettinfiltrasjon og muskelatrofi, som begge er assosiert med dårligere prognose. Fettinfiltrasjon klassifiseres etter Goutallier, mens muskelatrofi i supraspinatus kan vurderes ved positivt tangenttegn i sagittalplanet (Bilde 3). MR benyttes videre til å måle rupturens anteroposteriore utbredelse samt grad av seneretraksjon i mediolateral retning. Samlet gir disse faktorene, fettinfiltrasjon, muskelatrofi, rupturstørrelse og retraksjon, et grunnlag for klassifikasjon av skaden og vurdering av kirurgisk behandlingsmulighet.

Ved større, kroniske rupturer vil caput humeri over tid kunne migrere kranialt og føre til kontakt og slitasje mot undersiden av acromion (Bilde 2). Denne høystanden kalles cuff-artropati og skyldes endret glenohumeral bio­mekanikk som følge av sviktende RC-funksjon. Graden av kranial migrasjon korrelerer med rupturens størrelse. Fenomenet kan påvises på konvensjonell røntgen, men lar seg ikke adekvat vurdere på MR ettersom undersøkelsen utføres i liggende stilling.

Indikasjoner for konservativ versus kirurgisk behandling. 

Faktorer som taler for konservativ behandling inkluderer høy alder (≥ 70 år), beskjedne symptomer, lang sykehistorie, fravær av traume, uttalt fettinfiltrasjon i muskulaturen, røyking og betydelig komorbiditet. Faktorer som taler for kirurgisk behandling er yngre pasienter (< 60 år), kort symptomvarighet, forutgående traume samt kraftsvikt eller pseudoparalyse. (Bilde 4). Pasienter med liten seneretraksjon på MR, god skulderfunksjon, tilfredsstillende kraft og begrensede smerter kan i første omgang behandles konservativt. De behandles med strukturert trening i regi av fysioterapeut, følges poliklinisk og informeres om rekontakt ved symptomforverring. Pasienter over 65 år i god allmenntilstand med akutt skade og betydelig krafttap bør vurderes for og som hovedregel tilbys kirurgisk behandling (6). Det er samtidig viktig å informere pasienten om at kirurgisk behandling innebærer en langvarig rehabiliteringsperiode, noe som for mange vil ha betydning for behandlingsvalget.

Postoperativ oppfølging og rehabilitering

Etter kirurgi har pasienten armen i fatle i 3-6 uker. De starter bevegelighetstrening fra dag 1 etter operasjon, men med begrensninger i bevegelsesutslag de første ukene. Det er viktig å unngå vektbelastning i 3 måneder etter kirurgi da senene har lang tilhelingstid. Total rehabiliteringstid og opptrening tar ca. 1 år (6). 

Resultater og prognose

All kirurgisk behandling innebærer risiko for komplikasjoner. Ved artroskopisk sutur av RC-rupturer rapporteres en forekomst av adhesiv kapsulitt på 3 %, samt 1-2 % risiko for nerveskade og 0,8% risiko for dyp infeksjon (7). Reruptur er en velkjent komplikasjon etter RC-sutur, med rapporterte rater på 10–75 % ved sutur av supraspinatus med eller uten samtidig infraspinatusaffeksjon (8). Resultatene er noe bedre ved sutur av subscapularis, hvor rerupturraten er rapportert til 0–32 % (9). Variasjonen i rerupturfrekvens reflekterer blant annet pasientrelaterte faktorer som alder, grad av fettinfiltrasjon og komorbiditet.

Korttidsresultater etter kirurgi er gjennomgående gode, også hos pasienter som utvikler reruptur (10). Langtidsdata viser imidlertid at reruptur er assosiert med dårligere funksjonelle resultater over tid.

Ved små og mellomstore rotatorcuffrupturer viser sammenlignende studier at både kirurgisk behandling og strukturert fysioterapi gir gode resultater på kort sikt (11). Over tid har imidlertid opererte pasienter bedre utfall enn pasienter behandlet konservativt (11). Samtidig viser studiene at majoriteten av pasienter som initialt behandles med fysioterapi ikke har behov for senere kirurgi, og at de som eventuelt opereres etter mislykket konservativ behandling oppnår gode resultater (11). Dette understreker betydningen av grundig pasientinformasjon, nøye vurdering av prognostiske faktorer og individuell tilpasning av behandlingsstrategi, inkludert optimal timing for kirurgi.

Når bør pasienten henvises? 

Pasienter med indikasjon for kirurgisk behandling bør henvises til ortopedisk vurdering. Hastighetsgrad ved vurdering avhenger av pasientrelaterte faktorer og skadetype. Enkelte pasientgrupper har særlig nytte av tidlig henvisning og bør derfor henvises akutt: Totalrupturer av infraspinatus bør opereres så raskt som mulig ettersom denne senen raskt utvikler fettinfiltrasjon og atrofi. Akutte subscapularisrupturer bør ideelt opereres innen 6-8 uker da arrdannelse og seneretraksjon vanskeliggjør sutur ved senere kirurgi. Akutte supraspinatusrupturer bør som hovedregel opereres innen 4 måneder fra skadetidspunkt. Pasienter med degenerative RC-rupturer som har gjennomgått adekvat og strukturert treningsbehandling med fysioterapeut i minst 3 måneder uten tilfredsstillende klinisk bedring, bør også henvises for vurdering. 

Fremskritt i behandlingen

Til tross for utvikling av nye kirurgiske teknikker som for eksempel «double-row repair», hvor man bruker to rader med suturankre, har rerupturraten ved RC-sutur forblitt relativt uendret. Svikt kan oppstå både i sene-til-ben-tilhelingen og som progresjon av degenerative forandringer i selve senen. Dette har ført til økt interesse for tilleggsbehandlinger og alternative kirurgiske strategier med mål om å forbedre tilheling og redusere reruptur.

Flere tilnærminger er undersøkt, inkludert ortobio­logiske tiltak som benmargsstimulering, platerikt plasma (PRP), stamcellebehandling og graftforsterkning med allo-, xeno- og autograft. I tillegg er alternative kirurgiske løsninger utviklet, særlig for pasienter med massive rotatorcuffrupturer, herunder øvre kapselrekonstruksjon og subakromiell ballongimplantasjon. Flere av disse metodene benyttes internasjonalt, spesielt i USA, men regnes per i dag som eksperimentelle i Norge og bør fortrinnsvis utføres innenfor rammen av kliniske studier. Dette skyldes begrenset dokumentasjon, hovedsakelig basert på små studier, og fravær av robuste langtidsdata som dokumenterer sikker klinisk effekt.

Det foreligger imidlertid nylig publiserte data fra en randomisert kontrollert studie fra Spania med 124 pasienter, der bruk av et bioinduktivt kollagenimplantat som forsterkning ved rotatorcuffsutur ble evaluert (Bilde 5). Studien har publisert både 1- og 2-års oppfølgingsdata og viser en signifikant reduksjon i rerupturrate ved både 1 og 2 år. Ved 2-årskontroll var rerupturraten 12,3 % i intervensjonsgruppen sammenlignet med 35,1 % i kontrollgruppen, vurdert med MR (p < 0,01) (8). Langtidsdata mangler fortsatt, men de foreløpige resultatene fremstår lovende.

Irreparable massive rupturer

Ved rupturer som omfatter både supraspinatus, infraspinatus og subscapularis kan man forsøke å gjøre en delsutur og sy bakre (infraspinatus) og fremre (subscapularis) del av cuffrupturen og på den måten bedre balansen i skulderen. Hos de yngre med høye krav til skulderfunksjon kan det gjøres senetransfer hvor man flytter på senefester så en sene utenfor rotatorcuffen tar over jobben til senen med skade. Et eksempel på dette er latissimus dorsi-senetransfer ved skade på supraspinatus og infraspinatus. For de eldre pasientene hvor skaden er for stor til dette vil gullstandard av behandling være revers skulderprotese. 

Konklusjon og kliniske anbefalinger

Rotatorcuffen består av fire muskler med ulik klinisk presentasjon, undersøkelsesfunn og behandlingsrespons. Behandlingsvalg må baseres på en helhetsvurdering av pasientfaktorer som alder, skademekanisme, symptombyrde, komorbiditet og aktivitetsnivå, samt bildediagnostiske funn som rupturstørrelse, retraksjon, fettinfiltrasjon og muskelatrofi. Totalrupturer av infraspinatus bør opereres så tidlig som mulig etter skadetidspunkt. Subscapularisrupturer bør ideelt behandles kirurgisk innen 6–8 uker etter skade.

I arbeidet med manuskriptet er kunstig intelligens baserte språkverktøy benyttet til språklig forbedring og strukturering. Bruken har ikke påvirket de faglige vurderingene.

---

Referanser

1. Bedi A, Bishop J, Keener J et.al. Rotator Cuff Tears. Nature Reviews Disease Primers. 2024;10(8):1-20
2. Yamamoto A, Takagishi K, Kobayashi T, et al. Factors involved in the presence of symptoms associated with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic rotator cuff tears in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1133–7.
3. Hinsley H, Ganderton C, Arden NK, et al. Prevalence of rotator cuff tendon tears and symptoms in a Chingford general population cohort, and the resultant impact on UK health services: a cross- sectional observational study. BMJ Open 2022;12:e059175. doi:10.1136/bmjopen-2021-059175
4. Moosmayer S, Gärtner AV, Tariq R. The natural course of nonoperatively treated rotator cuff tears: an 8.8-year follow-up of tear anatomy and clinical outcome in 49 patients. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26; 627-634.
5. Enger M, Schmidt M, Nordsletten L et.al. Physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries with negative radiographs: a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2025;26(546):1-11.
6. Oslo universitetssykehus (OUS). Skulderen – rotatorcuffruptur. Metodebok. Sitert 14. jan 2026. Tilgjengelig fra: https://metodebok.no/emne/pcAUfG3a/skulderen—rotatorcuffruptur/ortopedi-(ous)
7. Desai V, Southam BR, Grawe B. Complications Following Arthroscopic Rotator Cuff Repair and Reconstruction. JBJS Reviews. 2018;6(1):e5,1-11.
8. Ibán MAR, Navlet MG, Marco SM et.al. Augmentation of a Posterosuperior Cuff Repair With a Bovine Bioinductive Collagen Implant Shows a Lower Retear Rate but Similar Outcomes Compared With No Augmentation: 2-Year Results of a Randomized Controlled Trial. The J of Arthroscopic and Related Surg. 2025;41(10):3869-3879.
9. Xiao M, Cohen SA, Cheung EV et. al. Arthroscopic Single and Double Row Repair of Isolated and Combined Subscapularis Tears Result in Similar Improvements in Outcomes: A Systematic Review. Arthroscopy: The J. of Arthroscopy and Related. Surg. 2022;38(1):159-173.
10. Holtedahl R, Bøe B, Brox JI. The Clinical Impact of Retears after Repair of Posterosuperior Rotator Cuff: A Systematic Review and Meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2023;32:1333–1346.
11. Moosmayer S, Lund G, Seljom S et.al. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears A Concise Follow-up of Previous Reports*. The J. of Bone and Joint Surg. 2024;106(1):1785-96.