Rekonstruksjon av underekstremiteter etter traume er en kompleks kirurgisk utfordring som har utviklet seg betydelig de siste tiårene. Frie lapper har på mange måter revolusjonert rekonstruksjon i underekstremiteter, og redusert antall amputasjoner ved omfattende skader.
I et moderne samfunn preget av høyt tempo og økt fysisk aktivitet, er risikoen for underekstremitetsskader og alvorlighetsgraden betraktelig høyere enn tidligere. Isolerte underekstremitetsskader er ikke nødvendigvis livstruende, men involverer ofte komplekse brudd og bløtvevsskader med betydelig innvirkning på pasientens mobilitet og livskvalitet. Behandlingen av slike skader krever omfattende plastikkirurgisk rekonstruksjon for å gjenopprette både funksjon og estetikk, helst til nivået før skaden (1).
SAMARBEID MELLOM ORTOPEDI OG PLASTIKKIRURGI
I mange tilfeller vil ortopediske- og plastikkirurgiske team jobbe tett sammen for å gi best mulig behandling for pasienter med komplekse traumer som involverer både åpne benbrudd og bløtvevsdefekter (2). Hver pasient krever en individuell tilpasset behandling. Ortopeder har hovedansvaret i den initiale behandlingsfasen, men det er avgjørende at plastikkirurger involveres tidlig i prosessen. Dette for å sikre tilstrekkelig sårrevisjon, samt å bistå med planlegging av ortopedens snittføring og plassering av osteosyntesematerialet for å forebygge hindringer ved senere rekonstruktiv kirurgi.
STABILISERING OG AKUTT BEHANDLING
Den første fasen etter et traume fokuserer på å stabilisere pasienten og hindre livstruende komplikasjoner. Dette kan innebære å stoppe blødning, stabilisere brudd med ekstern fiksasjon, og sørge for at pasienten har tilstrekkelig blodtilførsel, oksygenering og smertelindring. Deretter utføres kirurgisk sårrevisjon. Denne prosessen involverer grundig fjerning av dødt, iskemisk og kontaminert vev fra såret, samt fremmede partikler, for å fremme tilheling og redusere risikoen for infeksjon. Sårrevisjon utføres ved hjelp av mekanisk fjerning, hydraulisk irrigasjon og kirurgisk reseksjon. Det er avgjørende at sårrevisjon utføres så tidlig som mulig, helst innen seks timer etter skadetidspunktet. Dersom tidsrammen ikke kan overholdes, må behandlingen utføres så fort som mulig, med inklusjon av profylaktisk antibiotikabehandling (Figur 1).
FIGUR 1: Sårrevisjon
1A: Åpen tibiafraktur (Gustillo 3B).
FIGUR 1: Sårrevisjon
1B: Revisjon av bløttvev og hud.
FIGUR 1: Sårrevisjon
1C: Dekning med ALT fri lapp.
VURDERING OG PLANLEGGING
Etter at pasienten er stabilisert og sårrevisjon er utført, må skadens omfang vurderes grundig. Dette inkluderer blant annet diagnostikk med røntgen- og CT-bilder for å kartlegge beinbrudd, bløtvevsskader og nerve- og blodkarinvolvering. Basert på resultatene av disse undersøkelsene lager det kirurgiske teamet en plan for rekonstruksjonen.
REPARASJON AV BEIN OG LEDD
Ortopediske kirurger er primært ansvarlige for behandling av bein, ledd, og sener (3). Ved et beinbrudd er første mål å stabilisere beinstrukturene. Ved leddskader kan det være nødvendig å rekonstruere eller erstatte skadde ledd, for eksempel med kunstige proteser, eller ved bruk av ben- og brusktransplantasjoner for å gjenopprette normal leddfunksjon.
REKONSTRUKSJON AV BLØTVEV OG HUD
Etter at ortopeder har fullført eventuelle reparasjoner av bein og ledd, starter rekonstruksjonen av bløtvev og hud. Ved store huddefekter kan hudtransplantasjoner være en god løsning. Dette kan innebære å bruke hud fra andre områder på pasientens kropp, men forutsetter eksisterende sirkulasjon i sårbunnen. De fleste store skader medfører blottlegging av vitale strukturer, som da krever innhenting av sirkulært vev. I disse tilfellene bruker man lokale og frie lapper.
Fordelen med lokale lapper er at de beholder sin blodtilførsel fra området de er hentet fra, noe som sikrer at de kan overleve i det nye området, uten at man trenger mikrokirurgisk tilkobling av arterier og vener (4). Men lokale lapper brukes kun for mindre defekter, da det er begrenset med donorvev på underekstremiteten nedenfor kneet. Dessuten påfører det ytterligere skade lokalt i et allerede traumatisert område (Figur 2).
FIGUR 2: Lokale lapper
2A: Sårdefekt over en akillessene.
FIGUR 2: Lokale lapper
2B: Ferdig preparert perforatorlapp, klar til rotasjon inn i den primære defekten.
FIGUR 2: Lokale lapper
2C: Resultat en uke postoperativt. Donorstedet er lukket direkte.
FIGUR 2: Lokale lapper
2D: Resultatet etter ett år.
Frilapprekonstruksjon er mer utfordrende da det krever mikrokirurgisk kompetanse, men det gir større fleksibilitet når det gjelder utvalget av vevstype og størrelse på lapper, og det sikrer at kirurgen kan finne den beste «matchen» for ulike typer sårdefekter (5). Frie lapper har på mange måter revolusjonert rekonstruksjon i underekstremiteter, og redusert antall amputasjoner ved omfattende skader (Figur 3). Dessuten har de gitt den mest tidseffektive behandlingen da det sjeldent krever mer enn ett inngrepet – et viktig moment fra både et pasientog samfunnsperspektiv.
Selv når amputasjon er uunngåelig, kan plastikkirurgers bidrag være avgjørende for å bevare adekvat stumpelengde (6). Dette er essensielt for å kunne tilpasse en funksjonell protese, samt unngå behov for ytterligere forkortning av ekstremiteten. Langvarig bruk, feiltilpasset protese og nedsatt sensibilitet kan resultere i kroniske sår eller ustabile arr. I slike tilfeller kan frilappkirurgi være nødvendig for å dekke sårene og optimalisere pasientens evne til å bruke protese og hindre behovet for ytterligere re-amputasjon.
FIGUR 3: Amputasjon
3A: Amputasjonsstump med delhudstransplantat og ustabilt arr.
FIGUR 3: Amputasjon
3B: Opptegning for kirurgisk reseksjon (15x7cm).
FIGUR 3: Amputasjon
3C: Disseksjon av mottagende kar og sensorisk nerve for tilkobling.
FIGUR 3: Amputasjon
3D: Opptegning for ALT fri lapp fra høyre lår.
FIGUR 3: Amputasjon
3E: Lapp sydd inn i defekt etter tilkobling av anastomoser (arterie og vene) og sutur av nerve for sensibilitet.
FIGUR 3: Amputasjon
3F: Langtidsresultat (etter 18 måneder) med stabil lapp som tåler bruk av protese.
REKONSTRUKSJON I HENHOLD TIL ANATOMISKE OMRÅDER
De mest utfordrende områdene for rekonstruksjon er kne, legg og fot/ankel, på grunn av komplekse biomekaniske funksjoner, høy belastning og et intrikat nettverk av blodkar, nerver og sener (7). I tillegg er hud- og muskelbelegg tynnere og mer utfordrende å rekonstruere på en estetisk tilfredsstillende måte.
Kne: Reparasjon av kneskader byr på mange utfordringer for ortopeder. Forutsetningen for et godt resultat er adekvat bløtvevs- og huddekning med tilstrekkelig sirkulasjon til de affiserte skjelettstrukturene. Noen ganger ender rekonstruksjonen med et suboptimalt resultat og kan kreve sekundære inngrep, som for eksempel ytterligere reparasjon av kneleddstrukturer eller innsetting av kneprotese. Derfor må snittføring, samt valg av lapper og mottakende kar for tilkopling være nøye vurdert i planleggingsfasen (Figur 4).
FIGUR 4: Kne
4A: Ung kvinne med høyenergiskade mot kne med eksponert kneledd og stor bløttvevsdefekt.
FIGUR 4: Kne
4D: Pasient hadde full funksjon ved 12 måneders kontroll.
FIGUR 4: Kne
4B: Donorsted fra rygg. Lappen er basert på a. circumflexa scapulae (kombinert scapular og parascapular lapp)
FIGUR 4: Kne
4C: Lapp sydd inn i defekt.
Legg: Leggen er den meste utsatte delen av underekstremiteten ved traumer (8). Når tibia er skadet, er stabilisering avgjørende ettersom tibia bærer kroppens vekt. Høyenergiskader resulterer ofte i åpne beinbrudd og omfattende bløtvevsødeleggelse. Det er ikke sjeldent at blodårene blir skadet primært ved traumer, men det kan også skje sekundært, som følge av kirurgisk behandling. Det er derfor viktig å vurdere kartilstand, både med tanke på bevaring av sirkulasjon distalt i legg og fot, og som tilkoblingssted for fri lapp. To måter å minimere ytterligere iatrogen skade på, er å koble frilapp til stumpen på den allerede skadde arterien, eller velge ende-til-side anastomose dersom man bruker intakte arterier. Dette er særlig relevant hos unge pasienter som potensielt kan utvikle aterosklerotisk sykdom senere i livet (Figur 5).
FIGUR 5: Legg
5A: Pasient med omfattende bimaleollar fraktur og eksponert tibia
FIGUR 5: Legg
5B: Lateral defekt på ankel med blottlagte ekstensorsener.
FIGUR 5: Legg
5C: Frie lapper høstet fra begge lår.
FIGUR 5: Legg
5D: Tilkobling av lapper. Lapp 1 er koblet til tibialis anterior stilk. Lapp 2 er koblet til stilken til lapp 1 (seriekobling).
FIGUR 5: Legg
5E: Resultat etter rekonstruksjonen.
FIGUR 5: Legg
5F: Tilfredsstillende rekonstruksjon både funksjonelt og estetisk.
Fot og ankel: Det er essensielt at foten forblir stabil og tåler trykket fra daglige aktiviteter. Skade kan forstyrre gangfunksjonen og føre til problemer som smerte, ubalanse eller biomekaniske forstyrrelser. Fotsålen er spesielt utfordrende, da den bærer kroppens vekt under gange, løping og ståing. Fotsålen har tykkere hud tilpasset trykk og friksjon, og denne huden er vanskelig å erstatte. Fotryggen er like stor utfordring med tynn hud og minimal subkutan fylde over vitale strukturer (Figur 6).
FIGUR 6: Fot
6A: Knusningsskade, forårsaket av tung stein, med multiple frakturer av fotbein og bløtvevsskade.
FIGUR 6: Fot
6B: Sårrevisjon, beingraft til defekt i 1. metatars og osteosyntese av bein.
FIGUR 6: Fot
6C: Tilkobling av lappen til arteria og vena plantaris medialis.
FIGUR 6: Fot
6D: Donorsted etter høsting av fri lapp med bevart dyp fascie og intakt muskulatur. Huden lukkes direkte.
FIGUR 6: Fot
6E: Postoperativt resultat.
REHABILITERING OG OPPFØLGING
Når den kirurgiske behandlingen er fullført, begynner den viktige fasen med rehabilitering. Dette inkluderer fysioterapi for å gjenopprette styrke, fleksibilitet og koordinasjon, for å hjelpe pasienten til å bli så selvstendig som mulig. Beintilhelingsstatus og progresjon sjekkes ved regelmessige kontroller. Ortopediske hjelpemidler kan bli aktuelt på sikt for å oppnå best mulig funksjon.
Rehabilitering etter alvorlige skader av underekstremiteter er en langvarig og krevende prosess. Det må understrekes at behandlingen tar flere måneder, og pasienten må tydelig orienteres fra start for å sikre aktiv deltakelse og motivasjon.
KONKLUSJON
Pasientens langsiktige behandlingsutfall avhenger først og fremst av skadeomfanget. Imidlertid kan en godt planlagt rekonstruktiv behandlingsplan, supplert med et effektivt rehabiliteringsprogram, vesentlig redusere konsekvensene av skaden. Rekonstruksjon av underekstremiteter har som mål å gjenopprette mobilitet og funksjon, forhindre infeksjoner og minimere kosmetiske skader.
Det er essensielt at plastikkirurger er involvert fra starten av behandlingen. Sammen med ortopeder utgjør disse spesialistene et tverrfaglig, kirurgisk team som kan gi helhetlig behandling og sikrer best mulig utfall for pasienter utsatt for alvorlige traumer i underekstremiteten.
REFERANSER:
- Lee ZH, Daar DA, Yu JW, Kaoutzanis C, Saadeh PB et al. Updates in Traumatic Lower Extremity Free Flap Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2023 Nov 1;152(5):913e-918e.
- Steinberger Z, Therattil PJ, Levin LS. Orthoplastic Approach to Lower Extremity Reconstruction: An Update. Clin Plast Surg. 2021 Apr;48(2):277-288.
- Burns JC, DeCoster RC, Dugan AJ et al. Trends in the Surgical Management of Lower Extremity Gustilo Type IIIB/IIIC Injuries. Plast Reconstr Surg. 2020 Jul;146(1):183-189.
- Blough JT, Saint-Cyr MH. Propeller Flaps in Lower Extremity Reconstruction. Clin Plast Surg. 2021 Apr;48(2):173-181.
- Pu LLQ. Free Flaps in Lower Extremity Reconstruction. Clin Plast Surg. 2021 Apr;48(2):201-214. doi: 10.1016/j.cps.2020.12.002.
- Brown C, Ash M, Menon A et al. Incidence and Risk Factors for Secondary Surgery and Amputation After Lower Extremity Limb Salvage. Ann Plast Surg. 2025 Jan 1;94(1):75- 78.
- Kozusko SD, Liu X, Riccio CA, Chang J, Boyd LC, Kokkalis Z, Konofaos P. Selecting a free flap for soft tissue coverage in lower extremity reconstruction. Injury. 2019 Dec;50 Suppl 5:S32-S39.
- Hsu CC, Loh CYY, Wei FC. The Anterolateral Thigh Perforator Flap: Its Expanding Role in Lower Extremity Reconstruction. Clin Plast Surg. 2021 Apr;48(2):235-248.
