REKONSTRUKSJON AV PLEUROKUTANT VINDU OG FYLLING AV PLEURAHULE ETTER POST-PNEUMONEKTOMIEMPYEM

Kirurgi i brystkassen kan ha alvorlige komplikasjoner med mutilerende følgetilstander. Vi presenterer en pasient med et pleurokutant vindu etter post-pneumonektomiempyem som ble vellykket lukket med samtidig fylling av hulrommet i høyre thoraxhalvdel. Han var primært operert for et kardialt endotelialt sarkom.

BAKGRUNN

Pasienten er en mann som i mars 2011, 47 år gammel, ble operert for et antatt myxom i venstre atrium ved Thoraxkirurgisk avdeling (TKA) ved Rikshospitalet. Histologi viste imidlertid høygradig malignt endotelialt sarkom og han ble postoperativt behandlet med cytostatika. Tre måneder etter primæroperasjon ble det gjort radikaloperasjon av atriesarkomet med fjerning av høyre lunges underlapp og deler av venstre atrium med samtidig rekonstruksjon ved bruk av et pulmonalt homograft. Man oppnådde frie marginer. I 2016 hadde han residiv og ble operert med fjerning av resterende venstre atrium og aurikkel, mitralklaff samt aortarot. Rekonstruksjon med autolog perikardpatch i mitralannulus, mitralprotese og aorta homograft. I april 2023 avdekkes nytt residiv i overgang venstre atrium og høyre lungehilus. Resterende høyre lunge ble da fjernet, samt rester av venstre atrium og lymfeknuter. Postoperativt tilkom et empyem og bronkopleural fistel i høyre thoraxhule som i juli 2023 ble drenert ved anleggelse av et stort pleurokutant vindu lateralt på høyre thorax, gjennom musculus latissimus dorsi. Den bronkopleurale fistelen ble dekket med transponert omentum majus i februar 2024 og residiverte ikke etter dette.

Våren 2024 hadde han fortsatt tegn på infeksjon og/eller rest av tumorvev i området for mitralklaffen ved PET-CT. Den åpne pleurahulen på høyre side ble skylt og skiftet med fuktige kompresser to til tre ganger per uke. Han hadde stadige febertopper og generelt noe nedsatt allmenntilstand. Thoraxkirurg tenkte at det over tid ville bli indikasjon for et nytt inngrep i mediastinum, men at risikoen for postoperativ infeksjon var for stor med den åpne kontaminerte høyre lungehulen. Plastikkirurg ble derfor kontaktet med tanke på å lukke det pleurokutane vinduet og tilhørende hulrom.

PREOPERATIV VURDERING

Som plastikkirurg er man generelt veldig tilbakeholden med å lukke inne kontaminerte hulrom eller fremmedlegemer. Hos den aktuelle pasienten så man også betydelig signal ved PET-CT i hele pleura på høyre side, spesielt i nedre dorsale del, som stedvis kunne minne om lukkede infiserte hulrom. Musculus latissimus dorsi (LD) var trolig også delvis skadet ved anleggelse av det pleurokutane vinduet. Det ville derfor bli vanskelig å utnytte LD på standard måte som donor av vev for å fylle inn i nedre del av pleurahulen siden det pleurokutane vinduet var anlagt midt i der man vanligvis høster hud-fettlappen som kan brukes som volum. I tillegg lå det pleurokutane vinduet såpass lavt på thorax at en «vanlig» LD-lapp ikke ville få tilstrekkelig stilket lengde til å kunne tres helt inn i pleurahulen. Siste CT med kontrast viste at ventrale descenderende gren av arteria thoracodorsalis sannsynligvis var intakt i forkant av fistelen. Vi planla derfor en alternativ muskelsparende LD-lapp der kun fremre del av muskelen løftes og den tilhørende fasciokutane lappen høstes fra ventrolaterale del av thorax samt abdominalt i retning navle ved å følge sannsynlig angiosom for perforatorer tilhørende descederende gren av thoracodorsaliskarene (1). Figur 1 viser pasienten preoperativt og design av denne lappen. Pasienten var slank og det var lite sannsynlig at denne lappen kunne fylle hele thoraxhulen. For øvre del av thoraxhulen planla vi derfor i tillegg en lapp av musclulus pectoralis major stilket på arteria og vena thoracoacromiale (2).

OPERASJON

Primo juni opereres han med team bestående av plastikk- og thoraxkirurg. Man startet i sideleie, først med thoracoskopi, og åpnet membraner nedad dorsalt i pleurahulen. Det var ikke puss ved åpning av lommer sett ved PET-CT. Videre ble hele hulen rubbet godt med kompresser og diatermiskrubb før omfattende skylling med saltvann. Latissimuslappen ble løftet etter plan og viste god blodsirkulasjon helt ut i hudspissen av lappen. Den fasciokutane lappen og åpningen rundt det pleurokutane vinduet ble deepitelialisert og skjøvet inn i pleurahulen sammen med muskelstilken. Huden ble lukket tensjonsfritt over. To silikondren nummer 18 ble lagt inn på hver side av lappen, i tillegg til et vanlig thoraxdren i egen åpning ovenfor. Han ble så snudd over i ryggleie. Gammelt arr over sternum ble åpnet med underminering av hud over hele høyre musculus pectoralis major. Muskelen ble deretter løftet fra thorax. På grunn av trange forhold, måtte vi ha et hjelpesnitt i fremre aksillærfold for å komme til muskelfestet samt nerve og karstilk. Muskelen ble denervert og stilket helt på arteria og vena thoracoacromiale. Deretter ble brusket del av costa 2 fjernet for åpning inn til pleurahule. Pleura var 5-10 mm tykk og stiv, og måtte delvis eksideres. Muskelen ble så tredd inn i øvre pleurahule og hud lukket tensjonfritt i aksillefold og på sternum over et subcutant dren. Alle dren ble holdt aktive for å skape undertrykk og drenasje i pleurahulen.

Postoperativt forløp
Ingen postoperative komplikasjoner av betydning inntraff de første 30 dagene, utover smerte i skulder («frozen shoulder») på høyre side som plaget ham i flere måneder. Dren ble seponert etter 14 dager, og han ble utskrevet til hjemmet cirka en måned postoperativt. Figur 2 viser pasienten postoperativt etter fire måneder.

C-reaktivt protein (CRP) falt fra topper på mellom 150-180 mg/L i juni til et stabilt lavere nivå på under 20 fra slutten av juli og helt ned til 6-7 mg/L i midten av oktober. Han var i løpet av sommeren aktiv, gikk turer og hadde god matlyst og generelt god allmenntilstand, utover skuldersmertene. Røntgen thorax og blodprøver ble kontrollert ukentlig på TKA. Han fikk kontinuerlig behandling med vankomycin og ceftriaxon mot mistenkt proteseendokarditt samt fragmin som tromboseprofylakse. Både CT- og røntgen thorax viste etter hvert fullstendig fylling av høyre pleurahule over tre måneder, med samtidig gradvis deviasjon av mediastimum mot høyre og opptrukket høyre diafragma (figur 3). Han rapporterte også betydelig bedring av tidligere svelgvansker samt økt appetitt. Ny PETCT ble tatt i starten av oktober og den viste tilbakegang av opptak i høyre pleurahule, men fortsatt tegn til høyt signal i området for mitralklaffen og rekonstruerte venstre atrium. I midten av oktober ble han brått mer tungpusten og det ble avdekket tumorresidiv som hemmet inflow til venstre ventrikkel via mitralklaffen. På vital indikasjon ble ha da operert med reseksjon av venstre atrium, aorta homograft og mitralprotese. Han ble så rekonstruert med ny mitralprotese, aorta homograft og pericardpatch som conduit fra venstresidige lungevener og til mitralprotesen. Postoperativt ble det anlagt ECMO-støtte. Det tilkom trombosering av venstre atrium og mitralprotese som ble forsøkt behandlet med actilyse. Han fikk videre lungestuvning og frisk blødning fra luftveiene. Behandling ble avsluttet og han døde tredje postoperative dag.

FIGUR 3:
A) Røntgen thorax før operasjon. Røntgentråd og skygge i høyre thorax fra kompressene som til enhver tid lå inne.
B) Røntgen thorax fire måneder etter operasjon.
C) Coronalt snitt fra CT fire måneder postoperativt. Musculus latissimus dorsi sees delvis utenpå thorax og trukket inn i fistelgangen. Videre er den mørkere slyngete strukturen fettvev fra den fasciokutane lappen. Thorax er ellers fylt opp med samme tetthet som muskulatur, trolig er mye av det man ser deler av musculus pectoralis major. (Bilder brukt med tillatelse av pasienten).

DISKUSJON

Etter pneumonektomi vil pleurahulen vanligvis fylles opp med vevsvæske som gradvis organiseres, og mediastimum vil over tid trekkes noe mot siden der lungen mangler. Infeksjon i pleurahulen etter pneumonektomi, som ved en bronkopleural fistel, kan være livstruende og krever definitiv drenasjebehandling av utløsende årsak. Dette ble gjort i det aktuelle tilfellet. Det åpentstående pleurokutane vinduet gav ham betydelig redusert livskvalitet (hyppige sårskift) og øket morbiditet (subfebril og nedsatt allmenntilstand). Lukking og fylling av pleurahulen reverserte dette uten residiverende infeksiøs komplikasjon.

En av plastikkirurgenes viktigste oppgaver er å skaffe dekning med hud, og helst underhud, der dette av ulike årsaker mangler. Hud og underhud er kroppens største organ, med beskyttelse av kroppens underliggende strukturer og organer som hovedoppgave. Ved skade, mekanisk eller fra infeksjon, er riktig reparasjon og regenerering nødvendig for å opprettholde homeostase (3). Et større udekket sår vil raskt kunne gi nedsatt allmenntilstand og funksjonsevne, og også forverre tilstanden til en allerede derangert pasient. Et åpent pleurokutant vindu og kontaminert pleurahule vil kunne gi lignende problem med kronisk pågående inflammasjonsprosess som ikke kan forbedres før vinduet lukkes, pleurahulen saneres og fylles med vaskularisert vev. Vi så en klar bedring i pasientens almenntilstand etter lukkingsprosedyren noe som igjen understreker viktigheten av slik behandling. Hos den aktuelle pasienten ble to stilkede lapper utnyttet. I en serie på 47 pasienter med post-pneumonektomiempyem av varierende volum viser Zhu og medarbeidere at det i minst 2/3 av tilfellene ikke er nok med kun én stilket lapp for å fylle pleurahulen (4). I fire tilfeller måtte de i tillegg til to stilkede lapper bruke en fri anterolateral lårlapp for å få nok volum. Frie mikrokirurgiske lapper gir større frihet til valg og design av fasciokutane og musculokutane vevslapper (4, 5), men de er mer teknisk krevende å utføre og krever mer utstyr (mikroskop). En viktig fordel med frie lapper er at donorsted kan velges, så ytterligere lokal morbiditet på/ved thorax unngås (for eksempel skuldersmerter). Ulempen kan være anastomoseproblemer postoperativt (trombose) og vansker med tilgang og revisjon når vevslappen ligger inne i pleura-/ empyemhulen. Vår pasient viste seg å trombosere lett. I tillegg ville det kanskje være vanskelig å bruke intercostal- og mammaria internakarene på grunn av pleurafortykkelsen. Samtidig var han såpass slank at ren fasciokutan anterolateral lårlapp uansett ikke ville kunne gi tilstrekkelig volum og måtte derfor uansett kombineres med lokal(e) stilket(e) lapp(er).

Zhu og medarbeidere forslår også 3D-rekonstruksjon av hulrommet som skal fylles med vevslapp(ene) for bedre preoperativ planlegging (4). Vi gjorde ikke dette, men trolig hadde det vært til god hjelp. Som røntgenbildene i figur 3 viser, var volumet som ble lagt inn primært på langt nær nok til å fylle hele hulrommet. De første to månedene så vi væskespeil på thoraxbildet, men med mediastinalt skifte mot høyre og opptrekk av diafragma forsvant dette over tre til fire måneder. Vi unngikk infeksjonsproblemer. Dette er sammenfallende med Zhu og medarbeidere som kun så postoperative infeksjonsproblemer hos dem som fikk residiv av bronkopleural fistel (4).

FIGUR 4:
Postoperative bilder av pasienten. A) Skrått forfra ser man vel tilhelede arr og et tydelig søkk der costa 2 ble fjernet for å gi plass til musculus pectoralis major. B) Sett skrått bakfra ser man en innbuktning der det pleurokutane vinduet lå og noe av costa ble fjernet for å anlegge dette. (Bilder brukt med tillatelse av pasienten).

KONKLUSJON

Post-pneumonektomiempyem må dreneres og utløsende årsak behandles. Dette kan medføre et langvarig åpentstående pleurokutant vindu og medfølgende relativt høy grad av morbiditet. Vellykket lukking og fylling av hulrommet i thorax med vaskularisert vev er avgjørende for å reversere denne tilstanden.

Det er innhentet skriftlig samtykke fra pasienten om bruk av journalinformasjon og bilder.

REFERANSER:

1. Hamdi M, Van Landuyt K, Monstrey S, Blondeel P. Pedicled perforator flaps in breast reconstruction: a new concept. Br J Plast Surg. 2004;57(6):531-9.
2. Benhamed L, Bellier J, Hysi I, Lopez B, Wurtz A. Harvest technique for pedicled intrathoracic transposition of pectoralis major muscle. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2012;60(8):546-8.
3. Choi B, Lee C, Yu JW. Distinctive role of inflammation in tissue repair and regeneration. Arch Pharm Res. 2023;46(2):78-89.
4. Zhu M, Yang Y, Shi Y, Zhang Y, Liu J, Lu N. A treatment protocol for chronic post-pneumonectomy empyema associated with bronchopleural fistula: A single-centre retrospective study. Int Wound J. 2023;20(3):725-31.
5. Tukiainen E. Chest Wall Reconstruction after Oncological Resections. Scandinavian Journal of Surgery. 2013;102(1):9-13.