BEHANDLING AV FROSTSKADER – OPPDATERING OG UTVIDET SPEKTRUM

Vi publiserte i KIRURGEN nr. 2-2020 en oversikt over moderne behandling av dype frostskader (1). Fra en tradisjonell «vente og se-strategi» har utviklingen beveget seg over til aktivt å forhindre unødvendig morbiditet ved bruk av trombolytisk og inflammasjonsdempende terapi. Nyere forskning presenterer et forsterket grunnlag for slik tilnærming. Andre modaliteter er også evaluert og funnet nyttige for å optimalisere behandling av slike skader.

KULDESKADER («NON-FREEZING INJURY»)

Til forskjell fra frostskader, oppkommer kuldeskader i temperaturer over vannets frysepunkt, oftest 0° – 15° C, og alltid i kombinasjon med fukt (2). Skadene affiserer i all hovedsak føtter og ankler, såkalt skyttergravsfot, men i noen få tilfeller også overekstremiteter. Historiske eksempler på følgene av kuldeskader er særlig relatert til militære aktivitet, for eksempel i Falklandskrigen der opptil 64 % av soldatene oppgis å ha blitt rammet av kuldeskader (3). Også sivil aktivitet, slik som langvarige vandringer i vått fjellterreng, kan føre til kuldeskader (2). Fysiologisk opphav er ikke helt klarlagt, men skadet mikrosirkulasjon i huden og eventuelt i perifere nerver antas bidra til de langvarige plagene som pasienter ofte opplever (4).

Det kliniske bilde skiller seg ikke i betydelig grad fra frostskader. Vanligvis karakteriseres dog kuldeskader av fuktig hudoverflate og skadeutbredelse over en større overflate, slik som en hel fotsåle, imens frostskader heller er tørre og har et mer begrenset omfang (bilde 1-2) (5). Kuldeskader kan, på lik linje med frostskader, føre til blemmedannelse og åpne sår i akuttfasen, men da som regel på trykkutsatte steder slik som ved andre trykkskader. Etter initial oppvarming følger en fase over flere uker der vevet karakteriseres av hyperemi og økt smertefølelse. Endelig vil mange pasienter oppleve langvarige smerter og økt kuldefølsomhet som følge av kuldeindusert nevropati (4). Plagene reduseres vanligvis i løpet av 8-12 uker dersom vedkommende kan unngå ny kuldeeksponering. Objektivt påvises mere uttalt vasokonstriksjon og langsommere oppvarming etter kuldepåvirkning, sammenlignet med uskadet vev. Hyperhidrose og lokale forandringer på negler og hårvekst kan også forekomme (2).

Moderne behandling av kuldeskader følger samme strategier som for frostskader med akutt antiinflammatorisk lokal og systemisk behandling, ofte i kombinasjon med blodfortynnende acetylsalisylsyre (ASA) (6). Ett unntak er dog at man ikke anbefaler rask oppvarming i vannbad, uten heller langsom oppvarming i romtemperatur eller ved direkte hud-til-hud kontakt, ettersom rask oppvarming er angitt å kunne forverre skadene (7). Iloprost (et prostasyklinanalog) har vært brukt i kun et fåtall tilfeller, men med lovende resultater (8,9). Langvarige smertetilstander anbefales behandlet med amitriptylin, eventuelt i kombinasjon med gabapentin. I noen tilfeller vil nedkjøling av hyperemisk vev, for eksempel ved bruk av en vifte, kunne redusere plagene. De fleste vil kunne gjenoppta normal aktivitet i løpet av noen måneder selv om et mindretall kan pådra seg kronisk kuldeømfintlighet og derved permanente begrensninger med hensyn til aktivitet i kulde.

OPPDATERING I BEHANDLING AV DYPE FROSTSKADER («FROST INJURIES»)

Som tidligere presentert, baseres moderne behandling av dype frostskader på rask oppvarming og deretter oppstart med anti-inflammatorisk og, i noen tilfeller, trombolytisk behandling (1). Anti-inflammatorisk tablettbehandling ved ibuprofen 800 mg bør startes snarest mulig. I tilfelle begrensede skader (Cauchy grad 1, figur 1), vil det i mange tilfeller være nok med en kontinuert behandling ved ibuprofen 400 mg x 2 daglig i fire uker og ASA 75mg x 1 i seks uker etter skaden. Nytten av ASA er omdiskutert, men den blodfortynnende effekten har i enkelte studier vært gunstig for å redusere skadeomfanget (10). Vi anbefaler også bruk av askorbinsyre (vitamin C) 1g x 1 i seks uker for å motvirke effekten av frie radikaler som oppkommer som følge av re-perfusjon etter oppvarming (11). Optimal sårbehandling er fremdeles ikke avklart. Væsken i eventuelle blemmer inneholder dog inflammatoriske komponenter og flere retningslinjer anbefaler derfor at blemmene fjernes slik at man kan iverksette lokal anti-inflammatorisk behandling med Aloe Vera gel eller salve under luftige og ikke-konstringerende bandasjer (12,13).

Topografisk gradering av frostskader etter oppvarming.

FIGUR 1: Klassifisering av frostskader, basert på Cauchy et al. (14). Høyere gradering er relatert til mere utbredt kuldeskade og større risiko for amputasjon. Publisert med tillatelse av forfatterne (1).

Ved dype skader, karakterisert av blemmer med blodig innhold eller mørkt, mumifisert bløtvev, anbefales systemisk behandling for å prøve å redusere skadeomfanget. Dette gjelder i all hovedsak Cauchy skadegrad 3-4, det vil si skader med utbredelse i en eller flere fingre/tær til, eller proksimalt for, PIP leddet (figur 2) (14). De vanligste modalitetene er bruk av trombolytisk behandling ved intravenøs eller intra-arteriell tilgang eller intravenøs iloprostinfusjon. Nytten av systemisk behandling med iloprost er blitt verifisert i flere artikler siden vår forrige publikasjon og må nok anses å være prioritert foran trombolyse, som har en mere snever indikasjon med hensyn til aktuell pasientgruppe og tidsrom etter skaden (13). Fra februar 2024 er iloprost også blitt tilgjengelig i USA. Fra et rent praktisk ståsted er iloprostbehandling mindre resurskrevende, da slik behandling kan startes og gjennomføres uten like rigorøs overvåking av pasienten som ved trombolyse. Strategier for pre-hospital oppstart med iloprost er under utvikling da dette vil kunne være spesielt verdifullt i situasjoner med lang eller vanskelig transport til sykehus. Dosering av iloprost og gjennomføring av selve behandlingen har ikke endret seg. En noe oppdatert versjon av tidligere publisert behandlingsalgoritme er gjengitt i figur 2 (1).

FIGUR 2: Algoritme for behandling. En noe modifisert versjon av tidligere publisert algoritme (1). ASA er inkludert i systemisk behandling i tillegg til ibuprofen og vitamin C. Publisert med tillatelse av forfatterne.

Et antall publiserte kasuistikker og pasientserier har presentert resultat som antyder at hyperbar oksygenering (HBO) kan være nyttig for å redusere skadeomfanget ved frostskader (15). I en nyere studie fant Magnan et al. at kombinasjonen av iloprost og HBO resulterte i halvert antall amputasjoner sammenlignet med behandling ved iloprost alene (16). En stor utfordring er likevel begrenset tilgang til HBO-terapi og relativt store krav med hensyn til utstyr og skolert personell.

Botulinumtoksin A (BTXA) kan brukes i forbindelse med akutt behandling av frostskader og for å behandle følgetilstander (17). Rasjonale er at BTXA injisert i nærheten av perifere blodkar kan minke tendensen til spasmer i slike blodkar under kuldepåvirkning og derved bidra til bedre perifer sirkulasjon (18). Redusert vasospasme og bedret nervefunksjon er også påvist etter BTXA-behandling i relasjon til andre håndskader (19,20). Plastikkirurgisk seksjon på UNN har under flere år mottatt pasienter med kuldeskader, oftest relatert til militær aktivitet i indre Troms i forbindelse med vinterøvelser. BTXA-injeksjoner er da brukt som komplement til annen systemisk anti-inflammatorisk behandling i forbindelse med behandling av akutte skader (Cauchy grad 2-4, figur 2). Vanligvis vil en dose på 8 IE BTXA per finger/tå, injisert i subkutant rom midtvolart/plantart over MCP/MTP ledd være tilstrekkelig. I tilfelle injeksjon rundt større blodkar på håndledds- eller ankelnivå vil ultralydveiledning være av stor verdi. I slike tilfeller har vi ofte brukt inntil 40 enheter per injeksjonssted. (Demonstrasjonsvideo på https://uit.no/research/dirg). Effekten av behandlingen vurderes basert på pasientens egen opplevelse av plager relatert til kuldepåvirkning eller aller helst objektivt ved bruk av for eksempel termografi (21). Langtidseffekten av BTXA-injeksjoner på kulderelaterte smerter og hypotermi er tidligere beskrevet (17). Gjentatte BTXA-injeksjoner kan gi langvarig og sågar permanent normalisering av perifer perfusjon i hender og føtter også ved oppstart lang tid etter opprinnelig traume.

Annen kompletterende behandling, som er tidligere omtalt og publisert i en rekke mindre studier, slik som regional nerveblokkade, systemisk terapi ved alfareseptor- blokkerer eller pentoxifyllin er fortsatt ikke etablert som anbefalte modaliteter på grunn av manglende vitenskapelig dokumentasjon i tilstrekkelig omfang (13).

Denne oppdateringen presenterer i sammenfatning mer omfattende vitenskapelig grunnlag for å anbefale bruk av intravenøs iloprost som førstevalg ved dype frostskader, samt økt interesse og begynnende bevis for at også hyperbar oksygenering kan være nyttig for selekterte pasienter, der slik terapi er tilgjengelig. Injeksjon av Botulinumtoxin A for å redusere kuldeindusert karspasme virker også å kunne bidra til å redusere følgetilstander etter kulde- og frostskader.

REFERANSER:

1. Sjøberg T, De Weerd L. Ny vår for behandling av dype frostskader. Tilgjengelig på: https://kirurgen.no/fagstoff/plastikkirurgi/ny-var-for-behandling-av-dypefrostskader/
2. Zafren K. Nonfreezing Cold Injury (Trench Foot). Int J Environ Res Public Health. 6. oktober 2021;18(19):10482.
3. Golden FSC, Francis TJR, Gallimore D, Pethybridge R. Lessons from history: morbidity of cold injury in the Royal Marines during the Falklands Conflict of 1982. Extreme Physiol Med. 8. august 2013;2:23.
4. Vale TA, Symmonds M, Polydefkis M, Byrnes K, Rice ASC, Themistocleous AC, mfl. Chronic non-freezing cold injury results in neuropathic pain due to a sensory neuropathy. Brain. 1. oktober 2017;140(10):2557–69.
5. Suito M, Yanagida T, Ohtsubo M, Tsunekawa K, Kikuchi N. Cold Environment-Associated Extremity Lesions or Severe Hypothermia Help Differentiate Between Frostbitten and Trench Foot (Immersion Foot). Int J Low Extrem Wounds. 4. oktober 2024;15347346241273138.
6. Zafren K, Hollis S, Weiss EA, Danzl D, Wilburn J, Kimmel N, mfl. Prevention and Treatment of Nonfreezing Cold Injuries and Warm Water Immersion Tissue Injuries: A Supplement to the Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines. Wilderness Environ Med. juni 2023;34(2):172–81.
7. Ungley CC, Channell GD, Richards RL. The Immersion Foot Syndrome. Wilderness Environ Med Summer 2003;14(2):135-41
8. Ionescu AM, Hutchinson S, Ahmad M, Imray C. Potential new treatment for non-freezing cold injury: is Iloprost the way forward? BMJ Mil Health. 1. oktober 2017;163(5):361–3.
9. Tam A, Lyons T, Vennam S, Barnes R, Imray C. Early Use of Iloprost in Nonfreezing Cold Injury. Wilderness Environ Med. september 2022;33(3):344–7.
10. Heggers JP, Robson MC, Manavalen K, Weingarten MD, Carethers JM, Boertman JA, mfl. Experimental and clinical observations on frostbite. Ann Emerg Med. 1. september 1987;16(9):1056–62.
11. Oudemans-van Straaten HM, Spoelstra-de Man AM, de Waard MC. Vitamin C revisited. Crit Care Lond Engl. 6. august 2014;18(4):460.
12. Zeng WM, Parus A, Barnes CW, Hiro ME, Robson MC, Payne WG. Aloe vera —Mechanisms of Action, Uses, and Potential Uses in Plastic Surgery and Wound Healing. Surg Sci. 2020;11(10):312–28.
13. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, Rodway GW, Giesbrecht GG, McDevitt M, mfl. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. juni 2024;35(2):183–97.
14. Cauchy E, Chetaille E, Marchand V, Marsigny B. Retrospective study of 70 cases of severe frostbite lesions: a proposed new classification scheme. Wilderness Environ Med. desember 2001;12(4):248–55.
15. Robins M, Hendriksen S, Cooper JS. Hyperbaric Management of Frostbite. I: StatPearls [Internett]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [sitert 21. desember 2024]. Tilgjengelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448115/
16. Magnan MA, Gayet-Ageron A, Louge P, Champly F, Joffre T, Lovis C, mfl. Hyperbaric Oxygen Therapy with Iloprost Improves Digit Salvage in Severe Frostbite Compared to Iloprost Alone. Medicina (Mex). 22. november 2021;57(11):1284.
17. Norheim AJ, Mercer J, Musial F, Weerd LD. A new treatment for frostbite sequelae; Botulinum toxin. Int J Circumpolar Health. januar 2017;76(1):1273677.
18. Weum S, de Weerd L. Ultrasound-guided Sympathetic Block of the Radial Artery with Botulinum Toxin to Treat Vasospasm. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018 Jul 12;6(7):e1836. doi: 10.1097/GOX.0000000000001836. eCollection 2018 Jul.
19. Regli IB, Strapazzon G, Falla M, Oberhammer R, Brugger H. Long-Term Sequelae of Frostbite— A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 14. september 2021;18(18):9655.
20. Laarakker AS, Borah G. Botulinum Toxin A Salvage of Ischemic Hand Trauma. Plast Reconstr Surg. januar 2020;145(1):161–4.
21. Norheim AJ, Borud E, Mercer JBrian, De Weerd L, Weiss T, Wilsgaard T. Botulinum Toxin A in the treatment of frostbite sequelae – results from a blinded, early-phase, comparative trial. Int J Circumpolar Health. 31. desember 2023;82(1):2189556.