Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Robotassistert laparoskopisk utvidet lymfeglandeldisseksjon ved prostatakreft

Status for kirurgisk behandling av prostatacancer versus lymfeknutedisseksjon i lys av nyere litteratur.

Innledning

Radikal prostatektomi er effektiv behandling for pasienter med lokalisert prostatakreft [1]. 

Flere retrospektive, og noen mindre prospektive, studier har også vist at radikal prostatektomi er en utmerket behandling for de med lokalavansert prostatacancer (T3), ofte som del av et multimodalt onkologisk behandlingsopplegg. Pasienter med høyrisiko prostacancer er ofte utsatt for metastasering til lokoregionale lymfeknuter [1]. 

Lymfeknutemetastasering ved kreft er assosiert med øket risiko for sykdomsprogresjon, samt for redusert overlevelse. 

Denne artikkelen skal se nærmere på status for kirurgisk behandling av prostatacancer versus lymfeglandeldisseksjon sett i lys av aktuell medisinsk litteratur og guidelines, samt omtale kirurgiske aspekter ved robotassistert utvidet lymfeglandeldisseksjon i bekkenet.

Bilde 1: De tre anatomiske lokalisasjonene som inngår i et utvidet lymfeglandeltoilette ved radikal prostatektomi.

Status for prostatacancer og lymfeglandeldisseksjon

For øyeblikket er ingen standard radiologiske metoder som CT, ulike former for MR, PET-CT eller sentinel lymfoscintigrafi pålitelige nok til å vurdere utstrekningen av  lymfeknutemetastaser (N-staging) [2]. Bekkenglandeldisseksjon (PLND= Pelvic Lymph Node Dissection) er derfor den mest presise og pålitelige stagingprosedyren for å påvise lymfeknutemetastaser ved prostatacancer [1]. 

Flere studier har vist at andelen påviste lymfeknutemetastaser øker nærmest lineært med utstrekningen av PLND [3-5]. Faktisk er det slik at utvidet/extended PLND (ePLND) kan være nødvendig for å oppdage skjulte lymfeknutemetastaser som ellers ikke ville blitt oppdaget dersom man bare gjorde begrenset/limited PLND (lPLND), da lymfeknutemetastaser ved prostatacancer ikke følger predefinerte spredningsveier [6]. I følge den multimodale kartleggingsstudien til Mattei et al [7] forekommer bare 38 % av lymfeknutemetastasene i området for tradisjonell lPLND (fossa obturatorius og langs vena iliaca externa). Dette dette betyr at 72 % av lymfeknutemetastasene foreligger utenfor dette området, og man vil ved lPLND eventuelt gå glipp av en betydelig andel lymfeknuter med metastaser. Dersom man derimot gjør ePLND (tar med glandler i fossa obturatorius, glandler langs iliaca externa karene opp til ureterkrysning over iliaca communis, samt glandler i området omkring iliaca interna karene og nervus obturatorius) vil man høste omkring 75 % av glandelmetastasene [7]. Flere studier har vist at opp til 25 – 50 % av glandelmetastasene foreligger i iliaca interna gebetet [7,16]. 

Flere har utviklet nomogrammer for prediksjon av lymfeknutemetastaser; bl.a. Partin, Kattan og Briganti [8-10]. De fleste av disse nomogrammene er basert på store pasientmaterialer med tilgjengelige variabler som preoperativ prostata spesifikt antigen (PSA), klinisk stadium (T-stadium) og prostatabiopsifunn med tumordifferensieringsstatus (Gleason score) og eventuellt antall positive biopsier, samt eventuelt lymfeglandeldisseksjon. Nomogrammene er således ment å hjelpe oss i blant annet å identifisere pasienter med lav risiko for lymfeknutemetastaser, pasienter som derved ikke er i behov av lymfeglandeltoilette [12]. Unntatt et par studier [10,11] er nomogrammene basert på pasientmaterialer hvor det stort sett bare er gjort begrenset lymfeglandeltoilette (lPLND), og det er derfor grunn til å tro at nomogrammene signifikant underestimerer prevalensen av lymfeknutemetastaser. 

Hvilke pasienter bør tilbys bekkenglandeldisseksjon ved radikal prostatektomi for prostatacancer?

Det er pasienter i intermediær- og høyrisikogruppene etter D&#39 Amico risikostratifisering [14] som bør tilbys ePLND.

Etter D&#39Amico risikostratifiseringen deles pasienter med lokalisert eller lokalavansert prostatakreft inn i tre risikogrupper som igjen forsøker å avspeile postoperativ prognose:

Lav risiko: klinisk stadium < T2b og Gleason score ≤ 6 og PSA < 10.

Intermediær risiko: klinisk stadium T2b eller Gleason score 7 eller PSA ≥ 10 < 20.

Høy risiko: klinisk stadium > T2c eller Gleason score 8-10 eller PSA ≥ 20.

Pasientene som klassifiseres til lavrisikogruppen bør sannsynligvis ikke tilbys PLND, da det foreligger flere studier som konkluderer med at pasienter som legges til denne gruppen har svært liten risiko for å ha glandelmetastaser [12,13]. I den relativt ferske studien til Berglund et al [12] fant man at andelen med glandelmetastaser var så beskjeden som 0,7 % i lavrisikogruppen.

Komplikasjoner knyttet til bekkenglandeldisseksjon

I litteraturen spriker komplikasjonsraten betydelig vedrørende PLND, men i en av de største studiene (n=963) som undersøkte komplikasjonsraten etter PLND, ble det i ePLND gruppen versus lPLND gruppen registerert henholdsvis 19,8 % komplikasjoner versus 8,2 % komplikasjoner (p < 0,001) [15]. Ser man imidlertid på de individuelle komplikasjonsratene i den samme studien, så var bare lymfocele signifikant høyere i ePLND gruppen (10,3 % vs 4,6 %, p = 0,01). I følge Heidenreich et al [16] vil komplikasjonsfrekvensen være omkring 7 % dersom ePLND utføres av en erfaren kirurg, hvor symptomatiske lymfoceler vil utgjøre hovedandelen av komplikasjonene (2-4 %). 

Den samme gruppen mener at man kan begrense morbiditeten ved PLND ved å ligere/ klipse distale lymfebaner, ved å spare lymfebaner lateralt for arteria iliaca externa, ved å plassere dren bilateralt (som først skal fjernes dersom det produseres < 50 ml/ døgn), samt ved å gi postoperativ tromboseprofylakse, f. eks. Klexane s.c. Imidlertid er ikke disse tiltakene bekreftet å kunne gi noen gevinst, da de ennå ikke er studert nærmere.

Utvidet bekkenglandeldisseksjon og innflytelse på prostatacancer overlevelse

Internasjonalt diskuteres det hvorvidt PLND kan gi overlevelsesgevinst for pasientene. I mangel på prospektive studier kan man ikke helt sikkert svare positivt på dette spørsmålet. Men det finnes en rekke retrospektive studier som gir sterke holdepunkter for at ePLND kan være terapeutisk hos pasienter som både er glandelnegative og hos pasienter med få lymfeknutemetastaser.

Masterson et al [17] fant en signifikant invers assosiasjon mellom antallet fjernede lymfeknuter og biokjemisk overlevelse hos pasienter uten påviste glandelmetastaser.

Man kan tolke dette som at pasientene hadde mikrometastatisk sykdom, og at resultatet av studien støtter opp om at bekkenglandeldisseksjon kan være kurativt. Studien til Bader et al [18] rapporterte en 5 års cancerspesifikk overlevelse på 74 % hos pasienter med glandelmetastaser som var behandlet med radikal prostatektomi og ePLND, men uten adjuvant behandling. Den samme gruppen med Schumacher et al [19] fant i oppfølgingsstudien at 10 års cancerspesifikk overlevelse var 60 % uten adjuvant behandling. De konkluderte dessuten med at pasienter med 2 eller færre påviste lymfeknutemetastaser etter ePLND og radikal prostatektomi hadde gode langtidsresultater og at denne pasientgruppen ikke burde bli nektet behandling med kurativ intensjon. I den så langt største publiserte retrospektive studien på pasienter som var glandelpositive (n=703) av Briganti et al fra 2009 [20] og som også inkluderte pasienter som fikk tilleggsbehandling (hormon, strålebehandling) etter radikal prostatektomi og ePLND, fant man en 15 års total cancerspesifikk overlevelse på hele 78 %. 

I likhet med Schumacher et al konkluderer også gruppen til Briganti med at det er spesielt pasienter med ≤ 2 positive lymfeknuter som har den beste prognosen med 15 års cancerspesifikk overlevelse på 84 % ( versus de med > 2 positive lymfeknuter; 62% 15 års cancerspesifikk overlevelse; p < 0,001), se figur 1.

Figur 1: Briganti et al. Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer. European Urology 2009.

Guidelines

Arbeidsgruppen som utformet «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft» utgitt av Helsedirektoratet i november 2009 [21] har tatt konsekvensen av disse studiene og gir derfor følgende anbefaling:

«Hvis lymfeknutestatus er avgjørende for behandlingsvalg bør utvidet glandel-disseksjon foretrekkes. Ved planlagt radikal prostatektomi for intermediær og høyrisikopasienter bør det samtidig utføres utvidet iliakalt lymfeknutetoilette.»

EAU Guidelines fra 2011 (European Association of Urology) [1] går enda lengre i sine anbefalinger:

«An ePLND should be performed in intermediate-risk, localised PCa if the estimated risk for positive lymph nodes exceeds 7%, as well as in high-risk cases. In these circumstances, the estimated risk for positive lymph nodes will be in the range 15-40%.  A limited lymph node dissection should no longer be performed, as this will miss at least half of the nodes involved.»

Bilde 2: Portplassering ved RALP med ePLND.

Kirurgiske aspekter ved da Vinci robotassistert laparoskopisk utvidet bekkenglandeldisseksjon

Det påvises litt over 4000 nye tilfeller med prostatakreft hvert år i Norge. En fjerdedel av pasientene, dvs. ca. 1000, opereres med radikal prostatektomi med kurativ intensjon, og vel 80 % av radikale prostatektomier utføres i Norge med robot; kjent som robotassistert laparoskopisk radikal prostatektomi (RALP). Se forøvrig Kirurgen 4/07.

Ved RALP med utvidet bekkenglandel-disseksjon (evt. tradisjonell laparoskopi) benyttes transperitoneal tilgang. 

Anatomiske begrensninger

De anatomiske lokalisasjonene for et utvidet bekkenglandeltoilette (ePLND) knyttet til radikal prostatektomi er alminnelig beskrevet som at man høster glandler fra fossa obturatorius, glandler langs iliaca externa karene opp til ureterkrysning over iliaca communis, samt glandler i området omkring iliaca interna karene og nervus obturatorius [22], se også bilde 1. Ved et grundig utført ePLND vil de anatomiske strukturene disse områdene være nærmest «skeletonifisert».

Portplassering

Da Vinci robot kameraporten (12 mm port) plasseres vanligvis like supraumbilicalt. Ved å plassere kameraporten her fremfor like infraumbilicalt, vil man vinne noen få centimeter med arbeidsrom siden glandeldisseksjonen strekker seg lengre cranialt i utstrekning enn selve prostatektomien – dette letter disseksjonen av glandelpakkene. 

Ved 3-armet robot (eldre modell) plasseres de 2 robotportene (8 mm porter) i sedvanlig triangulering med kameraporten, noe som i praksis betyr at portene blir plassert noe mer cranialt enn dersom kameraporten var plassert infraumbilicalt. 

To 12 mm assistentporter plasseres vanligvis på høyre side av pasientens buk, hvorav den mest mediale assistenporten plasseres mellom kameraporten og robotporten like caudalt for kameraporten, mens den andre assistentporten plasseres mellom spina iliaca superior og robotporten like caudalt for denne, se bilde 2.

Ved 4-armet robot plasseres den 4. robotarmen lateralt på venstre side av buken, og  denne kan erstatte en av assistentportene som benyttes ved 3-armet robot. Arbeidstrykket er vanligvis 12 mm Hg.

Leiring

Pasienten tippes deretter i ekstremt Trendelenburg-leie (> 30 grader) med underekstremitetene 15 grader abdusert og med strekk i hofteleddene. En forutsetning for å kunne tippe pasienten såpass ekstremt, er at pasienten er plassert trygt og stødig på operasjonsbordet. Bordet skal være utstyrt med antiskli-madrass, skulderstøtter og gjerne «støvler» for å sikre leiringen. Det ekstreme leiet er vanligvis en forutsetning for trygt å kunne komme til området for ureterkrysningen av iliaca communis-karene som er den craniale begrensningen for det utvidede bekkenglandeltoilettet. Se bilde 3.

Bilde 3: Ekstrem Trendelenburg-leie.

Ved disseksjonen er det vanlig å benytte monopolar saks i høyre robotarm og bipolar dissekt i venstre robotarm. 

Kirurgisk teknikk

Inngrepet startes ved å incidere peritoneum over arteria iliaca externa; mer presist legges incisjonen høyt opp ved fremre bukvegg, like lateralt for umbilicalligamentet. Det forlenges rett over a. iliaca externa og ned til der ureter krysser iliaca-karene. Incisjonen får dermed et svakt S-formet utseende. 

Assistenten fatter umbilicalligamentet med en grasper og trekker dette i medial retning. Ductus deferens fridissekeres der den krysser a. iliaca externa, og den deles med diatermi. 

Det avaskulære spatiet (Spatium Retzius) mellom urinblæren (medialt) og bekkenveggen (lateralt) kan nå utvikles, dels med stump disseksjon. Det anbefales å holde seg tett mot umbilicalligamentet og blæren og skyve alt fettvev lateralt. Man utvikler dette spatiet helt frem til fremre bekkenring og endopelvinfascien. A. iliaca externa ligger nå lateralt, mens umbilicalligamentet ligger synlig medialt. Ureter skal nå være synlig hvor den krysser
umbilicalligamentet på medialsiden.

Nå begynner disseksjonen av glandlene. Man kan velge om man vil gjøre en en-bloc-disseksjon av glandlene eller man ønsker å høste glandler i pakker fra henholdsvis iliaca externa området, obturatorius området og iliaca interna området. Det har vist seg at man ofte påviser et større antall lymfeglandler dersom en leverer multiple glandelpakker til patologisk anatomisk vurdering enn dersom en leverer et en-bloc preparat [30]. Sannsynligvis skyldes dette forholdet at patologens arbeid med å lokalisere
og telle lymfeknuter gjøres enklere når preparatene kommer i mindre pakker fremfor i én stor pakke med fett og lymfatisk vev.

Først fjernes glandler og fettvev i feltet svarende til over a. og v. iliaca externa. Craniale begrensning defineres som ureterkrysningen, ventrale begrensning regnes for å være Cloquet´s glandel like distalt for epigastrica inferior-karene der de munner i iliaca externa-karene. Cloquet´s glandel er en litt stor glandel som beskrives som den mest ventralt beliggende av iliacal-glandlene, eventuelt den mest caudale av lyskeglandlene: Cloquet´s glandel ligger i femoralkanalen. Glandelpakken frigjøres fra v. iliaca externa der venen passerer ut gjennom femoralkanalen. Nå skal obturatoriusglandelstrengen løses ut. Assistenten ruller v. iliaca externa i cranial retning slik at glandelstrengen kan løses ut ventralt mot fremre bekkenring, mot venen og mot bekkenveggen lateralt. Posteriore begrensning er i vinkelen mellom a. ilaca externa og interna. 

Til slutt fridissekeres glandler og fett svarende til iliaca interna-gebetet (også kalt hypogastrica-området). Obturatorius-stukturene bestående av n. obturatorius, a. obturatoria og v. obturatoria frigjøres for alt omkringliggende fett- og glandel-vev, likeså skrelles endopevin-fascien og iliaca interna-karene for lymfatisk fettvev. Se bilde 4.

Bilde 4: Synlige anatomiske strukturer ved avsluttet ePLND høyre side.

Enkelte velger også å fjerne fett og lymfatisk vev fra området lateralt for, og bak, a. iliaca externa (fossa of Marcille) samt mellom det laterale aspektet av a. iliaca externa og n. genitofemorale. Heidenreich et al [16] mener imidertid ut ifra flere studier at det nær sagt aldri foreligger metastaser fra prostatacancer i dette feltet, og at faren for lymfødem i underekstremitetene øker dersom man høster glandler fra dette området.

Inngrepet gjentas på motsatt side. Glandelpakkene hentes ut separat eller som ett preparat og som sendes merket til patologisk anatomisk diagnostikk.

Forøvrig

Ved bilateralt utvidet bekkenglandel-disseksjon knyttet til RALP må man regne med ca. 60 minutter ekstra operasjonstid.

Schiavina et al [23] undersøkte i en multisenterstudie (n = 2408) hvorvidt prostatabiopsifunn kunne forutsi hvilken side lymfeglandelmetastasene ville befinne seg på. Gruppen konkluderte med at dette ikke var mulig: Selv der det forelå unilaterale positive prostatabiopsifunn så det var stor sannsynlighet (> 20%) for at det lå tilbake glandelmetastaser på kontralateral side dersom man bare gjorde monolateral bekkenglandeldisseksjon. Gruppen anbefaler derfor at det alltid utføres bilateral glandeldisseksjon.

www.laparoscopi.no kan man se et eksempel på robotassistert laparoskopisk utvidet lymfeglandeldisseksjon ved prostatakreft. I denne filmen dissekeres preparatet ut som et en-bloc preparat. Forøvrig kan man på samme nettside også se en film med utvidet lymfeglandeldisseksjon utført med tradisjonell laparoskopi hvor man høster glandlene som multiple pakker. Dette inngrepet er utført med henblikk på N-staging før eventuelt tilbud om radikal strålebehandling.

 

Referanser

 

  1. EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2011
  2. Briganti, A., Blute, M. L., Heidenreich, A., Montorsi, F., et al. (2009). Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. European urology, 55(6), 1251-1265. 
  3. Briganti, A, Chun FK, Salonia A, et al. Critical assessment of ideal nodal yield at pelvic lymphadenectomy in patients with clinically localized prostate cancer. BJU Int 2006;98:788-93
  4. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy; high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;167:1681-6
  5. Allaf ME, Palapattu GS, Walsh PC. Anatomical extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2004;172:1840-4
  6. McLaughlin AP, Saltzstein SL, Gittes RF. Prostatic carcinoma: incidence and location of unsuspected lymphatic metastases. J Urol 1976;115:89-94
  7. Mattei et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study. European Urology (2008) vol. 53 (1) pp. 118-25
  8. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al. Combination of prostate-spesific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;277:1445-51
  9. Kattan MW, Stapleton AM, Scardino PT. Evaluation of a nomogram used to predict the pathologic stage of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997;79:528-37
  10. Briganti, A., Karakiewicz, P. I., Chun, F.K.H, et al. (2007). Percentage of Positive Biopsy Cores Can Improve the Ability to Predict Lymph Node Invasion in Patients Undergoing Radical Prostatectomy and Extended Pelvic Lymph Node Dissection. European urology, 51(6), 1573-1581
  11. Briganti, A., Chun, F. K. H., Salonia, A., et al. (2006). Validation of a Nomogram Predicting the Probability of Lymph Node Invasion among Patients Undergoing Radical Prostatectomy and an Extended Pelvic Lymphadenectomy. European urology, 49(6), 1019-1027
  12. Berglund RK, Sadetsky N, Klein EA. Limited pelvic lymph node dissection at the time of radi- cal prostatectomy does not affect 5-year failure rates for low, intermediate and high risk prostate cancer: results from CaPSURE. J Urol 2007;177:526-9 
  13. Schumacher et al. Is pelvic lymph node dissection necessary in patients with a serum PSA<10ng/ml undergoing radical prostatectomy for prostate cancer?. European Urology (2006) vol. 50 (2) pp. 272-9
  14. D&#39Amico AV, Whittington R, Malcowicz SB, et al: Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 280: 969-974, 1998
  15. Alberto Briganti, Felix K-H Chun, Francesco Montorsi, et al Complications and other surgical outcomes associated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer.  Eur Urol – 2006 (Vol. 50, Issue 5, Pages 1006-13) 
  16. Heidenreich et al. Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy. European Urology (2007) vol. 52 (1) pp. 29-37
  17. Masterson TA, Bianco Jr FJ, Vickers AJ, et al. The associa- tion between total and positive lymph node counts, and disease progression in clinically localized prostate cancer. J Urol 2006;175:1320-4
  18. Bader et al. Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure?. J Urol (2003) vol. 169 (3) pp. 849-54
  19. Schumacher et al. Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy. European Urology (2008) vol. 54 (2) pp. 344-52
  20. Briganti et al. Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer. A new proposal based on a two-institution experience on 703 consecutive N+ patients treated with radical prostatectomy, extended pelvic lymph node dissection and adjuvant therapy. European Urology (2009) vol. 55 (2) pp. 261-70
  21. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_faglige_retningslinjer/nasjonalt_handlingsprogram_med_retningslinjer_for_diagnostikk__behandling_og_oppf_lging_av_prostatakreft_653094
  22. Bochner BH, Herr HW, Reuter VE. Impact of separate versus en bloc pelvic lymph node dissection on the num- ber of lymph nodes retrieved in cystectomy specimens. J Urol 2001;166:2295-6
  23. 565 CAN BIOPSY FINDINGS PREDICT THE SIDE OF NODAL METASTASIS IN PROSTATE CANCER? RESULTS OF A MULTICENTER PROSPECTIVE SURVEY (M.I.R.R.O.R.)  R. Schiavina, M. Gacci, A. Simonato, European Urology Supplements  March 2011 (Vol. 10, Issue 2, Page 186)