Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nefroptose

Vandrenyre er en diagnostisk utfordrende tilstand. Mange av pasientene opplever stor frustrasjon i sitt møte med helsevesenet. Vi presenterer en ung kvinne som ble behandlet med laparoskopisk nefropeksi ved Vestre Viken HF, Drammen sykehus.

Pasientkasuistikk

En 35 år gammel slank kvinne tok kontakt med akuttmottaket pga. sterke smerter høyre flanke. Smerten strålte mot lysken og nedover på forsiden av høyre lår. Smerten var voldsom, og vedvarende. I tillegg hadde hun kvalme, men ikke oppkast. Hun hadde effekt av smertestillende i form av Voltaren og Buscopan. Smertelindringen ble gitt før vakthavende kirurg hadde undersøkt henne. Ved undersøkelse var det ingen ømhet over abdomen. Det ble imidlertid bemerket en ømhet over høyre nyrelosje, i tillegg til en palpabel oppfylning en håndsbredd kaudalt for leverkanten. På forhånd hadde fastlegen påvist mikroskopisk hematuri. Pasienten oppga vekttap på 7 kg over de siste ukene. Dette forklarte hun med at smerten overdøvet matlysten. Blodprøvene var helt normale. Pasienten var selv tydelig på at hennes smerter skyldtes vandrenyre. Hun hadde gjort søk på internett. Videre hadde radiologen ved det private røntgeninstituttet fortalt at den høyre nyren var uvanlig mobil. 

Vakthavende kirurg oppfattet det mer sannsynlig at hun hadde nyrestensanfall. Dette fordi det kliniske bildet var nokså akutt, samt fordi det er omdiskutert hvorvidt vandrenyre kan gi smerter av en slik karakter som pasienten var preget av. Pasienten var misfornøyd med behandlingen hun fikk på sykehuset. Hun mente at hun ”ikke var blitt trodd”  Det fremgår av journalen at hun forlot sykehuset i frustrasjon etter den første natten.

Påfølgende dag ringer pasientens fastlege til sykehuset og forteller at pasienten har ringt ham, gråtende og skuffet over behandlingen hun fikk på sykehuset. Vi la da pasienten inn for smertelindring og videre utredning.

Etter innleggelsen kom det frem at pasienten egentlig hadde vært plaget med diffuse abdominalplager over flere år, men med en forverring de siste uker. Ved senere gjennomgang av journalen fant vi at pasienten hadde vært innlagt med magesmerter ved et annet sykehus allerede i 2005. Det ble da gjort en urografi som viste «en kort forsnevring av høyre ureter som kan skyldes en karkrysning». 

Figur 1.

Sykehistorien viste at hun ble operert for prolaps i nivå L3-L4 i 2007. For øvrig hadde hun kjente ovarialcyster og ble i 2011 utredet for uspesifikke brystsmerter med negativt arbeids-EKG. Hun hadde nylig også vært til CT og ultralydundersøkelse ved privat røntgeninstitutt og det ble der bemerket at den høyre nyren hadde ett mer horisontalt leie, samt at den var mobil. Det var ikke mistanke om nyre- eller uretersten. Samtlige blodprøver var vedvarende upåfallende. Videre under observasjonen fremkom det at hun knapt kunne reise seg opp. Hun fikk voldsomme smerter i oppreist stilling, kvalme og øynene rant. Straks hun fikk ligge gikk smerten tilbake.

CT undersøkelsen pasienten hadde fått utført ved et privat institutt ble regransket og deretter gjorde man en ny ultralydundersøkelse. Denne viste at når pasienten reiste seg, skled nyren medialt og ble liggende ventralt for vena cava inferior og abdominalaorta (Figur 1).  

Vi gjorde da et litteratursøk og besluttet å utføre isotop-renografi i liggende og stående stilling. Utfordringen var at pasienten på dette tidspunktet ikke orket å stå oppreist. Undersøkelsen ble derfor gjort med pasienten liggende og skrått sittende. Foruten at høyre nyre var lokalisert noe lavere enn normalt, hadde den 46% av totalfunksjonen og dette ble oppfattet som normalt.

Figur 2. Bildet er tatt første postoperative døgn, som illustrasjon. Bandasjen var opprinnelig mye strammere. Den ble senere byttet ut med et brokkbind.

Vi tilpasset så en stram bandasje rundt pasientens buk og la ett sammenbrettet håndkle i press mellom bandasjen og høyre fossa iliaca (Figur 2). Dette hadde frapperende effekt. Brått var hun i stand til å bevege seg fritt. Senere fikk hun tilpasset et brokkbind som gjorde samme nytten.  Vi bestemte oss da for å tilby henne behandling i form av laparoskopisk nefropeksi.  

Hun ble skrevet ut med avtale om reinnleggelse for nefropeksi i mars 2012 og hun ble operert med leiring som ved laparoskopisk nyrereseksjon. Etter at høyre kolonhalvdel var tatt ned hadde man fritt innsyn til ureter, nyre og vena cava gjennom et helt tynt fettvevssjikt. Man fant at nyren ikke lå særlig kaudalt, men den lå rotert til et horisontalt leie med nedre pol over vena cava. Videre fant man en aberrant vene som gikk fra vena cava og til nyrens nedre pol (Figur 3). Denne fikserte nedre pol av nyren og hindret oss i å rotere nyren tilbake til sedvanlig leie. Ureter lå teltet over denne venen og hadde i sitt videre forløp en brå knekk ved den uretero-pelvine overgangen (Figur 4). Vi delte den aberrante venen mellom Hemolock-clips og løste ut nyren, opp forbi nyrevenen. Vi kunne så svinge nyren tilbake til sitt sedvanlig leie (Figur 5). 

Figur 3. Tegningen viser nyren i tverrleie, med aberrant vene forløpende under ureter.

Mm. psoas major og quadratus lumborum ble fripreparert og man sydde så nyrens dorsale flate til muskulaturen med fortløpende ikke-absorberbar sutur 3.0 (Figur 6). 

Videre festet man nyren med en fortløpende 3.0 V-lock-sutur fra nyrekapsel til laterale bukvegg. Man så da at ureters forløp ble normalisert (Figur 7). Nyren hadde fortsatt fin farge.

Første postoperative døgn fortalte pasienten at smerten var forsvunnet. Hun hadde, foruten de vanlige postoperative plager, ingen videre smerter. Ved kontroll et halvt år postoperativt forteller hun at hun er frisk og uten smerter. Hun sier hun har fått en helt ny livssituasjon. 

Figur 4.

Diskusjon

Anatomi

Nyrene ligger retroperitonealt, ventralt for 12. costa og lateralt for TH12-L3. Nedre nyrepol ligger omtrent tre fingerbredder over crista iliaca. Hos kvinner kan nyrene ligge noe lenger ned. Den høyre nyren ligger ca. en halv vertebral corpus lavere fordi den presses ned av leveren. Nedre nyrepol presses normalt lett i retning lateralt av m. psoas major. Dette fører til at de øvre nyrepolene konvergerer. Nyrene er ikke fiksert til bakre bukvegg , men er bevegelige i sine fettkapsler. Dette tillater dem å svinge i en bue rundt hilusstrukturene mens diafragma kontraheres og relakseres (1). 

Nyredystopier kan deles inn i medfødt og ervervet type.

Ved en bekkennyre har nyren utviklingsmessig ikke fullført sin vandring til riktig posisjon i lumbalregionen. Vandrenyren har opprinnelig en korrekt lokalisering, men i løpet av livet har den sunket nedover. Derfor har vandrenyrens ureter normal lengde, i motsetning til bekkennyrens. 

Det er vanlig å anta at vandrenyre skyldes vektnedgang eller også en bindevevssvakhet (1,2).

Dersom høyre nyres øvre pol har en ptose på >5 cm, alternativt to  vertebral corporae, ved overgang fra liggende til stående posisjon kan dette defineres som nefroptose (3,4).

Figur 5.

Den typiske pasienten

Radiologisk påvist nefroptose er i 70 % av tilfellene på høyre side, 10% på venstre og i 20% av tilfellene er det bilateralt. Mann-kvinne ratio oppgis til 3:100 (5).

Det ser ut til at pasientene er slanke. I en studie var median body mass index på 18,7 (6,7). Pasientene er som regel 30-40 år (median 36,2) ved operasjon (8). Det er vanskelig å finne tall for insidens.

Figur 6. Viser hvordan nyren ble fiksert til mm. quadratus lumborum og psoas major.

Klinikk 

Det er hevdet at kun 10-20 % av pasienter med radiologisk påvist nefroptose fremviser kliniske symptomer på tilstanden (5,9).

De beskrevne symptomer er først og fremst smerte.

Smerten kan være av en murrende karakter, men den kan også være kraftig, som ved nyrestensanfall. Kvalme og oppkast er ikke uvanlig. Videre er pasientene gjerne tynne slik at man kan palpere nyren. Dersom man klarer å flytte den til anatomisk leie letter dette gjerne smerten. Noen ganger klarer pasienten dette selv. Forbigående mikroskopisk hematuri er vanlig. En del har også residiverende urinveisinfeksjoner. Noen har hypertoni. Sistnevnte oppfattes gjerne som relatert til ortostatisk aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (10).

Dietls krise foreligger dersom en pasient med mobil nyre utvikler hydronefrose (palpabelt forstørret nyre) og kolikkartige smerter med svimmelhet, kvalme, takykardi, frysninger og hematuri/proteinuri. Behandlingen er da å forsiktig reponere nyren. Dette kan være lettere om pasienten står på kne og legger overkroppen mot underlaget (10).

Figur 7. Viser hvordan nyren ble festet til laterale bukvegg.

Behandling

Tilstanden behandles kirurgisk. Den senere tid er det laparoskopi som er det vanlige, med ulike tilganger og teknikker (6,7,8,9). I vårt tilfelle ble det gjort fiksering med ikke-resorberbar sutur mellom fripreparert nyrekapsel og fascien til m. quadratus lumborum.

Konklusjon

Det finnes mange navn på tilstanden; nefroptose, ren mobile, “Senkniere”, “Wanderniere, ren migrans og vandrenyre. Tilstanden og behandlingen av denne har lenge vært omdiskutert, og er vel fortsatt det. Det finnes i litteraturen utsagn som; «nephropexy for nephroptosis is listed among other ineffective treatments for imaginary diseases» og «the most serious complication of nephroptosis is nephropexy»(9).

For at denne behandlingen ikke skal komme i miskreditt er det avgjørende å benytte de diagnostiske undersøkelser som har vist seg nyttige. Renografi , isotop-renografi og ultralyd er nyttig (10). Videre var det for oss avgjørende å se at pasienten hadde såpass god og umiddelbar effekt av magebeltet.

Det er ikke usannsynlig at pasienter som i lang tid har vært plaget med smerter fester seg ved tanken om at en påvist mobil nyre kan være forklaringen på plagene. Dette til tross for informasjon om at mobile nyrer stort sett ikke gir symptomer. Det kan være hensiktsmessig å la pasientene gå med magebeltet over tid, for å se at smerten ikke kommer tilbake mens magebeltet benyttes. Laparoskopisk nefropeksi er et enkelt inngrep for kirurger som er vant med laparoskopiske nyreinngrep.

Med takk for bidrag til den radiologiske utrendningen: 
Silje Nyseter, Radiologisk avdeling, Vestre Viken HF, Drammen sykehus
Niels Lund-Sørensen, Unilabs Røntgen, Drammen 

Kommentar til artikkelen

Forfatterne presenterer en sjelden årsak til flankesmerter som det er viktig å være oppmerksom på. Ren mobile er en sjelden tilstand, og symptomet er smerter. I sykehistorien er det viktig å få frem om det er forskjell på smertene i stående og liggende stilling. For å få verifisert om nyren beveger på seg må man gjøre urografi eller en annen radiologisk undersøkelse i liggende og stående stilling. Det er også verdifullt med en isotop-renografi. 

Behandlingen av ren mobile er nefropexi, men man må ha streng operasjonsindikasjon siden det vanligvis bare er smerter som er symptomet. Derfor var det meget fornuftig av forfatterene å la pasienten bruke et stramt bånd rundt buken og senere et brokkbind for å se om smertene forsvant. Det gjorde de. Da var det naturlig å trekke den konklusjonen at den bevegelige nyren var årsak til smerten. Pasienten ble operert. I dette tilfelle hadde nyren et unormalt leie slik at operasjonen ble mer komplisert. Ellers pleier nefropexi å være en enkel operasjon. Ved kontrollen kunne pasienten fortelle at hun var helt frisk og hadde fått en ny livssituasjon.

Bernt Kvarstein
pensjonert kirurg

Referanser

  1. Lippert Lehrbuch Anatomie 4. Aufl, Urban&Schwarzenberg
  2. Allg.u,spez.Pathologie, Bühling, Lepenies,Witt. 2.aufl. Urban&Fisher
  3. Pschyrembel klin.wörterbuch, 257.aufl
  4. Prabath WB Nanayakkara et al, a bumpy ride to a discarded diagnoseis, The Lancet vol 369, issue 9559
  5. Plas E et al, Long-term follow-up after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Urol 2001 166: 449-52
  6. McDougall EM et al, Laparoscopic nephropexy: Long term follow up: -Washington University Experience J Endourology 2000 Apr.
  7. Ichikawa T et al, Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis, J Endourol 2003 Nov.
  8. Gösen AS et al, Long-term outcome of laparoscopic retroperitoneal nephropexy, J Endourol. 2008 Oct
  9. Golab A et al, Retroperitoneoscopic nephropexy in the treatment of sympotmatic nephroptosis with 2-point renal fixation, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009 Aug 
  10. Shalom J. Sriringam et al, Nephroptosis: seriously misunderstood? BJU int 2008 Aug