Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

En kort historisk oversikt over nyrekreftkirurgien

Nyrecellekarsinomene (RCC) utgjør ca. 90 prosent av maligne svulster i nyrene. I 1883 lanserte Paul Grawitz (1850-1932) sin teori hvor han antok at denne svulsttypen oppsto fra intrarenalt beliggende binyrevev (1). Helt frem til våre dager (og fortsatt) har derfor RCC vært betegnet som ”hypernefrom”. I dag vet vi at de fleste RCC-svulsttypene (også de klarcellete) oppstår fra nyrenes proksimale tubulus.

 

Den første nefrektomi hvor vi vet at pasienten overlevde, ble foretatt av Gustav Simon (1824-76) i 1869 (2). Planlagt kirurgisk behandling av nyrekreft har foregått i over 130 år. I 1877 foretok Theodor Kocher (1841-1917) den første planlagte tumornefrektomi. Det ble benyttet en fremre transabdominal tilgang. Dessverre døde pasienten tredje dag etter operasjonen. I årene som fulgte ble stadig flere operasjoner utført. Vincenz von Czerny (1842-1916) har blitt ansett som den første som i 1887 utførte den første tumorreseksjon på nyre hvor pasienten overlevde (3). I Norge foretok Frederik Kristian Jervell (1859-1921) den første i tumornefrektomi i juni 1894. Pasienten overlevde inngrepet, men døde av tilbakefall 11 måneder etterpå (4).

 

Theodor Kocher som i 1877 foretok den første planlagte tumornefrektomi.

 

I 1895 beskriver Gerota anatomien, og påpeker at nyren ligger inne i en perirenal fascie. I 1913 utfører Berg den første trombektomi hos en pasient med tumor trombe som vokser inn i nyrevenen og videre inn i vena cava inferior. Inngrepet ble utført via et fremre tverrsnitt i abdomen.

 

Gjennom første halvdel av 1900-tallet var flankesnitt med den retroperitoneale tilgangen til nyret den mest brukte. Dette var på grunn av mindre komplikasjoner enn ved transperitoneal tilgang. Særlig var peritonitt en fryktet komplikasjon ved sistnevnte. Utover 1950 og 1960-tallet ble igjen den transabdominale tilgangen i økende grad anvendt.

 

I 1969 publiserte Robson, Churchill og Anderson sin rapport om radikal nefrektomi ved RCC (5). Her får man for første gang vitenskapelig dokumentert at histologisk gradering, tumors lokale vekstmønster og lymfatiske spredning har prognostisk betydning. Deres resultater og klassifiseringssystem (Robson Stage I-IV) ble toneangivende gjennom 1970 og 1980 årene. Det er fra dette arbeidet at “dogmene” om tidlig vaskulær kontroll, en bloc reseksjon av nyre med Gerotas fascie, ipsilateral adrenalectomi og lymfadenectomi stammer. Etter hvert har man dokumentert at dette ikke er nødvendig ved alle svulster. I 1984 ble den første trombectomi i et atrie med bruk av hjerte-lunge maskin utført av Fray og Krane.

 

I 1990 begynte en ny era innen nyrekreftbehandling ved at Clayman publiserte den første laparoskopiske nefrektomien (6). Utover 90-tallet spredte laparaskopien seg, og er i dag førstevalget ved svulster inntil 8-10 cm i diameter. Imidlertid er det slik at det fortsatt er en god del svulster som er av en slik størrelse at de må opereres åpent. I disse tilfellene vil man også ofte trenge samarbeid med andre spesialiteter som øvre- gastro kirurger og karkirurger. Sannsynligvis vil det bli ytterligere sentralisering av pasienter med disse større svulstene i årene som kommer.

 

Samtidig med at den laparoskopiske nefrektomien nærmest er blitt “allemannseie”, har det blitt en betydelig økning i partielle nefrektomier (eller nyrereseksjoner) for RCC. Dette er i de siste årene blitt anbefalt som en standardmetode ved RCC under 4 cm i diameter. Også her utføres det en del laparoskopiske inngrep, men laparoskopien har i mange studier kommet dårligere ut enn åpen kirurgi med hensyn til komplikasjoner, slik at åpen nyrereseksjon fortsatt er gullstandarden. Her må det imidlertid påpekes at enn del eksofyttiske svulster er veldig godt egnet for laparoskopi. Som en videreutvikling har man nå begynt å gjøre nyrereseksjoner med daVinci robot. Hvilken plass denne metoden vil få i vanlig praksis, er det for tidlig å si noe om.

 

Det siste ti-året har også mini invasive metoder som kryobehandling og radiofrekvensablasjon blitt utprøvet. Disse kan se ut til å ha en plass i behandlingen av små svulster hos gamle og komorbide pasienter. De må imidlertid fortsatt regnes som eksperimentelle.

 

Noe som kompliserer bildet er at kun observasjon med eventuell utsatt behandling av små svulster i denne gruppen av pasienter, ikke ser ut gi dårligere resultater med hensyn på overlevelse (7). Dette betyr at man kan spare mange inngrep hos en gruppe pasienter som man vet vil tåle eventuelle komplikasjoner dårlig.

 

Som en konklusjon så kan man si at nyrekreftkirugien i stor grad har endret seg gjennom de siste 10-20 årene. Vi hadde rundt 1990-95 kun et inngrep som passet til alle svulster/pasienter, mens vi nå i stor grad “skreddersyr” behandlingen for den enkelte basert på bakgrunn av svulstens egenskaper og faktorer ved pasienten. For lesere som er interessert i dagens metoder så henvises det til Kirurgen nr. 3-2008, hvor dette er grundigere diskutert.

 

Referanser

1. Grawitz PA. Die sogenannten Lipome der Niere. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 1883; 93: 39-63.
2. Godtfredsen E. Medicinens historie. Nyt nordisk forlag Arnold Busck; 1950.
3. Czerny HE.Cited by Herczel E. Uber nierenextirpation. Beitr 2 Klin Chir 1890; 6 :485.
4. Fra Urologiens historie i Norge. Norsk Urologisk Forening; 1987.
5. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. Results of Radical Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma. J Urol 1969;101:297-.
6. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991 ;146: 278-82.
7. Beisland C, Hjelle KM, Reisaeter LA, Bostad L. Observation should be considered as an alternative in management of renal masses in older and comorbid patients. Eur Urol 2009 55: 1419-27.