Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Årsaker til funksjonsforstyrrelser i nedre urinveier, utredning og konvensjonell behandling av disse

Funksjonsforstyrrelser i de nedre urinveier er oftest komplekse og krever derfor en omfattende og konkret utredning. Som beskrevet i innledende avsnitt et annet sted i tidskriftet omfattes en ikke så liten andel mennesker med alvorlig bevegelseshandikap (rullstolbrukere). I all håndtering av personer med tømmingsvansker og lekkasjeproblemer er det viktig å ta største hensyn til bevart nyrefunksjon uten fare for framtidige skader på de øvre urinveier.

 

Introduksjon
Man kan grovt inndele i to hovedgrupper – ikke-nevrogene og nevrogene årsaker (1). I begge gruppene finner man pasienter med varierende grad av resturin i motsetning til mer eller mindre plagsom urinlekkasje.

 

Hos menn spesielt, men også hos kvinner, skal tilstander som obstruerer, f.eks. urethrastriktur og benign prostata-hyperplasi (menn), overveies for kirurgisk behandling. Infravesikal obstruksjon hos menn med Mb. Parkinson er ikke alltid så enkelt å diagnostisere uten tilgang til konvensjonell urodynamikk (se behandlingsavsnittet). Disse pasientgruppene ekskluderes i denne artikkelen. For andre pasienter med tømmingsvansker pga detrusorsvakhet (urinretensjon, «blæreparese») eller funksjonell dyssynergi (detrusor/blære-hals, detrusor/sfinkter) med resturin kan opplæring i ren intermitterende kateterisering (RIK) være en prioritert behandling som alltid skal overveies (2).

 

Klassifikasjon
Hovedfokuset i dette avsnittet er rettet mot de pasientene som kan inkluderes i begrepet neurogenic lower urinary tract dysfunction (NLUTD) – myelo-meningocele, tverrsnittslesjoner, multippel sklerose. Sykdommer som Mb. Parkinson og sequele etter slag berøres ikke her. Som i Madersbachers klassifikasjonssystem (fig 1) kan dysfunksjoner i de nedre urinveier forklares som en følge av ubalanse mellom detrusor og sfinkter (3). Risiko for progredierende nyresvikt er til stede dersom ikke funksjonelt avløpshinder reduseres (f.eks. overaktiv eller underaktiv detrusor i relasjon til overaktiv sfinkterfunksjon) eller invalidiserende urinlekkasje (f.eks. overaktiv hhv. normal detrusor og overaktiv hhv. underaktiv sfinkterfunksjon). For ikke-nevrogene tilstander (LUTD) blir dette avsnittet begrenset till pasienter med overaktiv detrusor («idiopathic detrusor overactivity»).

 

Fig 1. Patterns of neurogenic detrusor-sphincter dysfunction. Heavy lines symbolize hyperreflexia, thin lines hypo- or areflexia and green lines a normal innervation of the relevant structure (By permission of the 3rd International Consultation, Monaco; Health Publication 2005)

 

Idiopatisk detrusoroveraktivitet
Idiopatisk detrusoroveraktivitet (IDO) med varierende grad av urgencyinkontinens er en stor målgruppe av i hovedsak kvinner, men diagnostiseres også hos menn. Man beregner den samlede årlige kostnaden i Tyskland for inkontinensbehandling til fire millioner euro. Den direkte genesen er oftest ikke kjent (fig 2). Flere av kvinnene med urgencyinkontinens har tidigere gjennomgått en eller flere kirurgiske inngrep for stressinkontinens av mer eller mindre korrekte årsaker. Det er mer regel enn unntak at kvinner med urinlekkasje har blandingsinkontinens (urge- og stresskompenent). Etter gynekologiske slyngeoperasjoner («tension-free vaginal tape», TVT) kan udiagnostisert detrusoroveraktivitet provosere økt urinlekkasje (urgencyinkontinens) som en direkte konsekvens av operasjonen. Urinblæren kan reagere med økt uhemmet detrusoraktivitet i oppsamlingsfasen av urin som følge av den funksjonelle obstruksjonen som innsatt slynge kan forårsake i visse tilfeller. Derfor er det viktig at det initiale behandlingsvalget blir korrekt for den enkelte pasient.

 

Fig 2. Pathophysiology of detrusor overactivity and the overactive bladder (OAB) syndrome (By permission of the 3rd International Consultation on Incontinence, Monaco; Health Publication 2005)

 

Myelomeningocele
Det fødes årlig ca 20 barn med myelomeningocele (MMC) i Norge. Før RIK ble tatt i rutinemessig klinisk bruk var dødeligheten stor i denne pasientgruppen med en gjennomsnittsoverlevelse på 30-40 år. Progredierende nyresykdom p.g.a. residiverende pyelonefritt og utbredt nyrestensdannelse var en av flere komorbiditeter. Personer med MMC har som regel ikke evnen til frivillig miksjon ved å initiere kontraksjon av detrusor («acontractile bladder»). Vannlating kan effektueres ved å bruke bukpressen (Credé) og presse ut urinen. For de fleste er dette en ineffektiv måte å miktere på. Resturin og inkontinens («overflow») blir en stigmatiserende konsekvens for dem. Urinblærens vegg hypertrofierer og samtidig erstattes glatt muskulatur (detrusor) av fibrotisk vev. Man kan sammenligne urinblærenmed en plastboks uten elastisitet (redusert compliance) med høy risiko for progredierende vesicoureteral reflux. Compliance (blærens ettergivelighet) uttrykkes som forholdet mellom endring i blærens volym mot endring i detrusor trykk.

 

I løpet av de siste 20 årene har utviklingen drastisk forandret overlevelsen av personer med MMC mye pga RIK (henviser til avsnittet om barn). Av den grunn, hvilket også gjelder sequele hos personer med traumatiske/atraumatiske tversnittslesjoner, begynner vi i dag å se nye aldersgrupper av alvorlig handikappede personer med benigne (prostatahyperplasi, uterusmyom) og maligne tilstander som følge av signifikant høyere levealder sammenlignet med tidligere. Siden disse pasientgruppene som regel samtidig med sin motoriske skade (paraplegi, tetraplegi) har sensorisk dysfunksjon med endret følelse- og smertereaksjon, kan symptomer lett kamufleres, hvilket vanskeliggjør diagnostikken i disse tilfellene.

 

Tversnittslesjoner
Hos pasienter med tverrsnittslesjoner over sakralt miksjonssenter (S3) resulterer skaden i at pasientene utvikler spastisitet, spesielt ved cervikale skader, med økt risiko for autonom dysrefleksi (4). Autonom dysrefleksi kan forårsake så kraftig blodtrykksstigning at det kan være livstruende og pasientene bør i så fall umiddelbart behandles med f.eks. nifedipininfusjon. Forenklet kan autonom dysrefleksi betegnes som en hypereksitabel sympatikusreaksjon ved forhøyet intravesikalt (f.eks. funksjonell obstruksjon under miksjonen) eller visceralt trykk (f.eks. appendicitt, peritonitt).

 

Pasienter med høye thorakale og cervikale skader kan gjennom «banking» initiere detrusorkontraksjon siden refleksbuen er intakt. Hos de som samtidig har utviklet spastisitet finnes økt risiko for detrusor-sfinkter dyssynergi og tømmingssvikt samt disposisjon for autonom dysrefleksi. Uttalt detrusor-sfinkter dyssynergi gir i tillegg lett grad av vesicoureteral reflux. Hos menn kan man overveie ekstern sfinkterotomi med intensjon å forsvake spastisiteten i den periurethrale sfinkteren. For menn og kvinner med nevrogen årsak til inkontinens kan supravesikal urinavledning være en alternativ behandling. Henviser til avsnittet om dette.

 

RIK er en prioritert løsning som skal overveies initialt for disse pasientene uavhengig av skadenivå. Ved cauda equina skade har pasientene slapp paraplegi med tømmingssvikt som er sammenlignbart med tilsvarende situasjon som ved MMC.

 

Multippel sklerose
For 10 – 25% av personer som får diagnosen multippel sklerose (MS) debuterer sykdommen med symptomer fra nedre urinveier. Ved MS skades myelin og axoner i det sentrale nervesystem. Demyeliniserende plaque som dannes i sykdomsforløpet skader ofte medullære nervebaner som er involverte i regulering av de nedre urinveienes funksjoner. Symptomene kan uttrykke seg i form av urgency med/uten urgencyinkontinens, retensjonsproblematikk med/uten resturin og/eller detrusor-sfinkter dyssynergi (affeksjon distalt for pontint miksjonssenter). Dette spekteret av dysfunksjoner kan være til stede hos det enkelte individ med MS. Det kan ofte resultere i residiverende urinveisinfeksjoner med eller uten pyelonefritt som kan provosere frem schub med stor risiko for progresjon av grunnsykdommen. Hos pasienter med fullgod håndfunksjon kan RIK være et hjelpemiddel for å balansere inkontinens-/tømmingsproblem. For flere av disse pasientene kan urostomi i form av kutan ureteroenterostomi ad modum Bricker vurderes. Se avsnittet om invasiv behandling.

 

Fig 3. Antimuscarinics block competitively muscarinic receptors (By permission of the 3rd International Consultation on Incontinence, Monaco; Health Publication 2005)

 

Utredning
I all basal utredning av dysfunksjon av nedre urinveier bør eksklusjon av urinveisinfeksjon og en grov estimering av nyrefunksjonen (s-kreat) inngå. Hos personer med alvorlig bevegelseshandikap er s-kreatinin en dårlig parameter pga. generelt redusert muskulatur i tillegg til immobilisering. Hos disse pasienter kan man måle urinosmolaliteten ved å samle døgnurin. De fleste sykehus kan i dag tilby rutinemessig nukleærmedisinske undersøkelser som diureserenografi og GFR («glomerular filtration rate»). Ved diureserenografi kan man selektivt skille funksjonsfordelingen mellom nyrene mens GFR er mer pålitelig ved registrering av den samlede nyrefunksjonen.

 

Nøyaktig anamnese er viktig. Miksjonslister med/uten bleieveietest og korrekt utfylte standardiserte/validerte spørreskjema gir et godt objektivt bilde av problemet hos den enkelte pasient. Gjentatt kontroll med uroflowmetri fulgt av kontroll av resturin med ultralyd kan være informativt og anbefales i den innledende utredningen før det vurderes om pasienten skal gjennomgå invasiv urodynamisk undersøkelse (cystometri).

 

Cystoskopi er en undersøkelse som bør inkluderes rutinemessig i hver utredning av inkontinens. I tilfeller med dysuri og alvorlig urgency skal alltid blærecancer og blærekonkrement ekskluderes. Ved inkontinens hos kvinner kan urogenitale fistler (forløsningsskade, skade etter gynekologiske inngrep, stråleskade) være årsaken til lekkasjeproblemet.

 

Urodynamisk laboratorium med uroterapeut finnes etter hvert på de fleste urologiske poliklinikker. Ved konvensjonell stasjonær vann-cystometri (infusjon 20 ml/min) fulgt av trykk/flow registrering kan i mange tilfeller motorisk og sensorisk overaktivitet bekreftes. Dessuten gir registrering under miksjonsfasen (trykk/flow) som regel en bra situasjons-beskrivelse av detrusorens kapasitet.

 

I noen tilfeller med underliggende detrusoroveraktivitet kan stasjonær cystometri kompletteres med ambulatorisk registering. Ved denne undersøkelsen er pasienten mobil og kan forflytte seg med inneliggende katetre som registrerer detrusorkontraksjon og urinlekkasje. Pasienten registrerer med trykknapper på en ekstern boks når han/hun kjenner urge, får urinlekkasje og mikterer. I forbindelse med plasseringen av elektrodene (katetre) gjennomføres som regel en måling av urethratrykkprofilen, dvs. registrering av det lukketrykket urethra påfører trykkmålingskateteret. Registrering av urethratrykkprofil inngår i den rutinemessige utredningen av stressinkontinens samtidig som man gjennomfører stresstest (standardisert fysisk provokasjon med f.eks. hopp/hoste ved moderat fylt urinblære).

 

Hos de pasientene der det er mistanke om funksjonell obstruksjon (detrusor-blærehals eller detrusor-sfinkter dyssynergi) kan videomiksjon med kontrast, evt. kombinert med sfinkter-EMG gi informasjon som kan være veiledende for valg av behandling. Som regel velger man nålelektroder som plasseres tilsvarende anal- eller periurethral sfinkter.

 

For de fleste pasienter med ikke-nevrogene og nevrogene årsaker til den eksisterende dysfunksjon skal også funksjonsstatus av øvre urinveier vurderes. Som regel blir førstevalg urografi eller CT urografi avhengig av de rutiner som gjelder for miljøet som står for utredningen. Spesielt for inkontinensutredning hos barn er dette viktig med tanke på misdannelser (f.eks. aberrant ureter).

 

Fig 4. By inhibiting the effects of acetylcholine, generated from non-nervous sources (urothelium) or leaking from cholinergic nerves during the filling phase, antimuscarinics may inhibit detrusor overactivity and urgency (By permission of the 3rd International Consultation on Incontinence, Monaco; Health Publication 2005)

 

Non-invasiv medikamentell behandling
Det finnes klassifisert fem subtyper av muskarinreseptorer (fig. 3), og M2 og M3 subtypene anses å være involvert i urinblærens kontraktilitet (5). Antimuskarine medikamenter har sin hovedsaklige effekt under urinblærens fylningsfase når de mer eller mindre kompetitivt blokkerer muskarinreseptorer (fig. 4). Man anser at deres virkningsmekanisme både blokkerer sensoriske og motoriske funksjoner ved å hemme effekten av acetylcholin generert fra urothelet eller via lekkasje fra cholinerge nerver.

 

For klinisk bruk finnes fem antimuskarine medikamenter registrert (darifenacin, fesoterodine, oxybutynin, solifenacin, tolterodine) i ulike administrasjonsformer tilgjengelig for behandling av detrusor-overaktivitet (6). Alle finnes tilgjengelig for peroral behandling. Oxybutynin finnes dessuten for intravesikal instillasjon (anbefales spesielt for barn p.g.a. risiko for dårlig tannstatus ved langvarig utsettelse for perorale midler) og som hudplaster.

 

Samtlige preparat har effekt på symptomer av «overaktiv blære», men deres enkelte profil er ulikt basert på
strukturelle forskjeller, muskarinreseptor-selektivitet og organselektivitet. Antimuskarine medikamenter som tillater enkel dosering (en dose per døgn) og et jevnt plasmanivå gir forbedret compliance og mindre bivirkninger. Det er viktig at man i hvert enkelt tilfelle gjør en individuell dosetitrering og er forberedt på å teste alle tilgjengelige preparat før man vedtar at antimuskarin behandling svikter eller har for mye bivirkninger. En vanlig bivirkning er munntørrhet. Andre gastrointestinale symptomer som obstipasjon er mindre vanlige. Man bør forskrive disse preparatene med en viss forsiktighet til eldre pasienter, menn med symptom p&aring
infravesikal obstruksjon (risiko for urinretensjon) og pasienter med glaukom. Pasienter som gis antimuskarine medikamenter har bedre livskvalitet sammenlignet med placebo. Samtidig sees mindre bruk av hjelpemidler.

 

Det pågår eksperimentell og klinisk forskning med mål å finne mer selektive og klinisk mer effektive perorale medikamenter for symptomer på detrusoroveraktivitet (5). Morfinagonister, cyclooxygenase- og fosfodiesterasehemmere bl.a. er under utvikling. I begrensede kliniske studier hos utvalgte pasienter har man forsøkt vanilloidpreparater (capsaicin, resiniferatoxin) til intravesikal instillasjon. I nåværende perspektiv er lokal behandling med botulinumtoxin internasjonalt anerkjent og brukes rutinemessig på de fleste urologiske universitetsavdelinger. Henviser til avsnittet om invasiv behandling.

 

Referanser

1. P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurol Urodyn 2002; 21(2); 167-178.

 

2. J. Lapides, A. Diokno, J. Sherman et al. Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972; 107:458-461.

 

3. H. Madersbacher. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990; 28(4):217-229

 

4. C.S. Trop and C.J Bennett. Autonomic dysreflexia and its urological implications: a review. J Urol 1991; 146:1461-1469

 

5. K.-E.Andersson, C. Chapple, L. Cardozo et al. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Current Opinion in Urology 2009; 19:380-394.

 

6. C. Chapple, V. Khullar, Z. Gabriel et al. The effects of antimuscarininc treatments in overactive bladder: an update of a systemic review and meta-analysis. Eur Urol 2008; 54:543-562.