Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Subaraknoidalblødning

Subaraknoidalblødning (SAB) er en akutt livstruende tilstand med dødelighet mellom 40-50 % (1). Omtrent 30 % av de som overlever pådrar seg alvorlige nevrologiske og kognitive skader, som medfører permanent pleiebehov. I Norge er forekomsten rundt 10/100.000/år.

Årsaken til blødningen er i over 85 % av tilfellene ruptur av et intrakranialt aneurisme. Andre årsaker kan være blødning fra arteriovenøse malformasjoner (AVM) eller tumor, såkalt perimesencephal blødning (der det ikke foreligger noen vaskulær abnormalitet til grunn) eller traumer. Tilstanden er ledsaget av høy risiko for flere alvorlige komplikasjoner, som kan oppstå akutt/ subakutt eller på sikt. Behandlingen er krevende, og rask og riktig håndtering fra blødningstidpunktet til definitiv behandling og rehabilitering er avgjørende for utfallet.

Patofysiologi

Et intrakranialt aneurisme er oftest lokalisert på delingssteder til hjernens arterier, og vanligvis i eller nært Willisis sirkel. Siden arteriene ligger i det subaraknoidale rom, vil ruptur og blødning oftest medføre blødning subaraknoidalt. Intraventrikulært gjennombrudd av blødningen er vanlig (Figur 1). Isolerte intraparenchymatøse blødninger kan også oppstå, avhengig av lokalisering, fasong og retningen aneurismet peker. Den arterielle blødningen medfører en akutt økning av det intrakraniale trykket (ICP), som avhengig av blødningens omfang medfører hodepine, bevissthetsreduksjon eller død. Blødningen stopper opp, delvis pga mottrykket (økt ICP), og fordi blødningsdefekten lukkes av koagulasjonaktivering og platepluggformering. ICP kan reduseres gradvis gjennom at cerebrospinalvæske (CSF) og venøst blod presses ut av det intrakraniale rom, og blodtrykket stiger kompensatorisk for å opprettholde cerebral blodgjennomstrømming (CBF). Risiko for ny blødning avhenger av en balanse mellom opprettholdelse av koagel/plateplugg og fibrinolyse, samt det transaneurismale trykk (Intraaneurismalt trykk – ICP). Reblødninger er en alvorlig situasjon med høy dødelighet ettersom mye av kompensasjonsmekanismene er oppbrukt. Reblødningsfaren er ca 6-10 % ila 24 timer, og over 20 % ila de første 14 dagene etter blødning (2). 

Figur 1: CT bilder av massiv subarachnoidalblødning etter rupturert aneurysme. Det er gjennomslag til ventrikkelsystemet hvor det kan ses deklivt blod i bakhorn av sideventriklene med væske-væske speil mot CSF. Her ses betydelig hydrocephalus med ballonerte temporalhorn. Det er nettopp lagt inn dren til hø sideventrikkel. Et lite luftlokulament kan ses lateralt for drenet.

Symptomer og diagnostikk

De klassiske symptomer er hyperakutt kraftig hodepine ledsaget av kvalme og lysskyhet. Bevissthetsreduksjon kan inntre avhengig av blødningens omfang og ICP-stigning. Fokale nevrologiske utfall kan oppstå ved lokale hematomer eller iskemi. Nakkestivhet kan oppstå akutt på grunn av økt ICP, eller i løpet av timer pga meningeal irritasjon sekundært til blodprodukter. En mildere akutt hodepine som avtar i løpet av timer til dager, kan oppstå ved minimale, selvbegrensende blødninger. Dette kalles ”warning leak” og er viktig å fange opp på grunn av høy risiko for en nært forestående SAB (3).

Computer tomografi (CT) av hjernen er det viktigste diagnostiske verktøyet på grunn av kostnadseffektivitet, tilgjengelighet og sensitivitet. Minimale blødninger kan oversees, og blod i subakutt fase (3-7 dager) kan være isodens med hjernevev og vanskelig å påvise. Ved klinisk mistanke om SAB med negativ CT, skal det derfor gjøres spinalpunksjon med analyse av bilirubin eller spektrofotometisk analyse av xhantokromi. En bør vente 12 timer før undersøkelsen gjøres slik at blodnebrytingsprodukter rekker å dannes og diffundere til lumbalregionen. Magnetisk resonans tomografi (MR) med Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) serier i akuttfasen og gradient serier med T2 vekting i den subakutte fasen, kan brukes for å øke sensitiviteten for påvisning av blod.

Når SAB diagnosen er stilt, må evt. blødningsfokus fremstilles, enten med CT angiografi (CTA), MR angiografi (MRA) eller digital subtraksjons angiografi (DSA). CTA bør gjøres mens pasienten allerede ligger på CT bordet, og vil i de fleste tilfeller gi nok opplysninger slik at pasienten kan gå rett til videre behandlingsopplegg (Figur 2). Ved negativ CTA eller dårlig fremstilling av aneurismeanatomi (som er vesentlig for valg av behandling), går man videre med DSA, som fortsatt gullstandarden for påvisning av aneurismer, og gir mer detaljert fremstilling av kartreet og aneurismet. 

Figur 2: Samme pasient som over. Arteriell CT angio. Til venstre et sagitalt CT snitt som fremstiller aneurysmet i venstre carotissifong. Til høyre en 3D modell laget ut fra den samme CT undersøkelsen. Slike modeller gir god fremstilling av aneurysmets tredimensjonale fasong, og er til hjelp både før kirurgisk og endovaskulær tilnærming.

Behandling

Akutt håndtering

Tar sikte på initial stabilisering med sikring av luftveg, raskest mulig diagnostikk og overflytting til nevrokirurgisk senter. Ved kritisk økt ICP kan trykksenkende tiltak som Mannitol eller hypertont saltvann samt intubering med hyperventillasjon være aktuelt etter nærmere avtale med nevrokirurg. Blodtrykket vil oftest være forhøyet, og senking av dette vil være et tveegget svært; høyt trykk øker risiko for reblødning, men er også gunstig for å opprettholde cerebral perfusjon. Liberal smertelindring og kvalmedemping vil ofte redusere blodtrykket en del. Ytterligere aktiv blodtrykksjustering avhenger av pasientens ordinære blodtrykk, blødningens omfang, ICP og detaljer ved aneurismet. Pasienten skal ha ro. Fibrinolysehemmeren Tranexamsyre gitt intravenøst i akuttfasen (innen 72 timer) reduserer risiko for tidlig reblødning. Følgende dosering er anbefalt: Tranexamsyre 1g umiddelbart, 1g etter 2 timer, deretter 1g x 4 inntil aneurismet er sikret (3,4). Akutt nevrokirurgisk behandling tar sikte på å kontrollere ICP, enten med innleggelse av eksternt ventrikkeldren eller lumbalt dren for drenasje av cerebrospinalvæske (CSF), eller craniotomi med evakuering av massegivende hematom.   

Sikring av aneurismet

Målet er å sikre aneurismet raskest mulig mot ny blødning. Denne behandlingen er høyspesialisert og setter krav til anestesi/operasjonsteam, operatør/intervensjonsradiolog samt utstyr/lokalitet. Sikring av aneurismet gjøres enten med mikrokirurgisk klipspåsetting eller endovaskulært med coiling og/eller stenting. Ytterligere detaljer vedrørende behandlingsmuligheter er beskrevet i ”håndtering av ikke rumperte intrakraniale aneurismer” i dette nummeret.

Figur 3: Samme pasient som over. Digitalt Subtraksjons Angiografi (DSA) hvor bildet til venstre er tatt umiddelbart før coiling av anuerysme i ve. carotissifong. Aneurysmet hadde blødd dagen før. Kontroll angio etter coiling viste normale kar distalt for aneurysmet. Bildet til høyre er tatt 11 dager etter SAB. Coilmaterialet kan ses delvis suprimert. Her ses uttalte karspasmer i distale a. carotis interna, A1 (a. cerebri anterior fram til ACOM) og M1 (a. cerebri media fram til bifurkaturen). Pas svarte godt på gjentatte lokale injeksjoner med Nimodipin fra a. carotis interna. I tillegg ble det gitt Nimodipin i.v.

Behandling av øvrige komplikasjoner 

Hydrocephalus er svært vanlig, enten obstruktiv på grunn av blod som okkluderer CSF drenasje, eller kommuniserende på grunn av redusert resorpsjon. Tilstanden kan være forbigående eller permanent, og kan oppstå akutt, subakutt eller over flere uker. Behandlingen er CSF drenasje via eksternt ventrikkeldren eller lumbalt dren, og 15-34 % av pasientene krever permanent CSF avledning med ventrikuloperitoneal shunt (5). Kirurgisk etablering av alternativ CSF drenasjeveg med endoskopisk stomi i bunnen av 3. ventrikkel eller åpning av lamina terminalis, kan være alternativer ved obstruktiv hydrocephalus.

Etter reblødning er vasospasmer på arteriesiden i hjernen den hyppigste årsak til dødelighet og morbiditet hos pasienter som overlever blødningen og behandling (6) (Figur 3). Vasospasmer kan oppstå fra dag 3 etter blødning, og kan vare i 2 til 3 uker. Årsaken er sannsynligvis proinflammatoriske og spasmogene blodnebrytingsprodukter i subarachnoidalrommet. Uttalte spasmer kan gi svære ischemiske hjerneskader, og kan være vanskelig å behandle. Symptomer på vasospasmer er, i tillegg til fokalnevrologiske utfall, kognitiv påvirkning, motorisk uro og feber. Måling av flowhastighet i cerebrale arterier med Transkraniell doppler (TCD) brukes til å registrere og monitorere spasmeutvikling, mens DSA og dels moderne CTA gir nærmere kartlegging av utbredelse og grad av spasmene. Nimodipin, en kalsium kanal blokker med høy spesifisitet for cerebrale kar, gis rutinemessig for å forebygge og dempe vasospasmer, og har dokumentert effekt (4). Hypovolemi gir økt risiko for iskemiske hjerneskader, og pasienten bør være godt hydrert. Rutinemessig eller behandlingsmessig indusert hypervolemi er omdiskutert (4,7). Ved manifeste vasospasmer, kan pressorbehandling bedre den cerebral perfusjonen og er etablert behandling inntil spasmene avtar (4). I alvorlige eller refraktære tilfeller, kan det være aktuelt med endovaskulær behandling, enten i form av seleketiv intraarteriell injeksjon av spasmolytiske medikamenter (for eksempel Nimodipin) eller ballong dilatasjon av stenotiske partier (4). Behandlingen kan gjentas flere ganger. Hemodilusjon har vært forsøkt for å bedre mikrosirkulasjonen, men er dårlig dokumentert (4,7). Statiner, magnesium og endothelin reseptor antagonister har også vært undersøkt mtp effekt mot vasospasmer, men det foreligger ingen entydig dokumentasjon for effekt foreløpig.

Væske- og elektrolytt problemer er vanlig hos SAB pasienten, og det kreves nøye kontroll med væske og elektrolytt balanse i forløpet. Ved aneurismer i nærheten av hypofysen (for eksempel ved a.communicans anterior) kan hypofysefunksjonen eller den hypothalamiske reguleringen påvirkes permanent eller forbigående. Dette kan føre til Diabetes Insipidus (DI) eller sjeldnere Syndrome of Inapropriate ADH secretion (SIADH). Unormalt tap av natrium og store diureser kan indikere ”cerebral salt wasting”, selv om diagnosen er omdiskutert. Blandingsbilder kan foreligge, og diagnostikken vanskeliggjøres ytterligere ved at pasientene ofte har fått store mengder tilført væske og elektrolytter. Behandlingen avhenger av den underliggende forstyrrelsen, og inkluderer desmopressin og væsketilførsel ved DI, væskerestriksjon ved SIADH, samt væske og natrium tilskudd og forsøksvis mineralkortikoider ved salt tap.

SAB er en alvorlig tilstand, der den adrenerge stressresponsen kan utløse en rekke medisinske tilstander. Der nevnes nevrogent lungeødem, pleuravæske, cardiogen påvirkning med arrytmi og iskemi, DVT, samt stress utløst ulcus. Pasienten er ofte dårlig og i behov for nevrointensiv behandling i en lengre periode, og er dermed utsatt for lungebetennelse, samt CNS infeksjon ved kontaminering av inneliggende ventrikkeldren.

Utkomme

Dødeligheten er mellom 40-50 %, selv ved rask og optimal behandling. 30-40 % dør før de kommer til definitiv behandling, og ett års dødelighet for pasienter som overlever blødning og initial behandling er 7-20 %. Omtrent 30 % av de som overlever pådrar seg alvorlige nevrologiske og kognitive skader som medfører permanent pleiebehov. De fleste av pasientene trenger langvarig rehabilitering, og det er vanlig med kognitive plager som redusert hukommelse, nedsatt kognitiv utholdenhet, og redusert stress toleranse selv hos pasienter som er i god tilstand under hele det akutte forløpet

Referanser

  1. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366: 809-817.
  2. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, et al. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;97: 771-778.
  3. Jakobsson KE, Säveland H, Hillman J, et al. Warning leak and management outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1996;85: 995–999.
  4. Diringer MN, Bleck TP, Hemphill JC. Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care 2011;15: 211–240.
  5. Hirashima Y, Hamada H, Hayashi N, et al. Independent predictors of late hydrocephalus in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage–analysis by multivariate logistic regression model. Cerebrovasc Dis. 2003;16: 205-210.
  6. Al-Tamimi YZ, Orsi NM, Quinn AC, et al. A review of delayed ischemic neurologic deficit following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: historical overview, current treatment, and pathophysiology. World Neurosurg 2010;73: 654-667.
  7. Egge A, Waterloo K, Sjøholm H, et al. Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a
    linical, prospective, randomized, controlled study. Neurosurgery 2001;49: 593-605.