Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi

I følge Nasjonal helseplan 2007 – 2010 er det et mål å etablere gode nasjonale medisinske kvalitetsregistre for viktige fagområder. Departementet påpeker at det er viktig å forankre arbeidet med kvalitetsregistrene i fagmiljøene. Dette er hovedbegrunnelsen for å legge ansvaret for databehandling, drift og finansiering ut til de regionale helseforetakene.

 

Bakgrunn

I statsbudsjettet for 2009 kom det for første gang en betydelig satsing på dette feltet ved at det ble satt av midler og opprettet et nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre. I motsetning til Sverige og Danmark er Norge i startfasen når det gjelder kompetanse, organisering og systematisk bruk av kliniske kvalitetsregistre (1). Det gjenstår en rekke fundamentale utfordringer for at kvalitetsregistre kan benyttes på en systematisk og hensiktsmessig måte også i Norge, både når det gjelder IKTstuktur og lovverk. I dag finnes det 12 kvalitetsregistre som har nasjonal status og er lagt under RHF-ene. De fleste av disse er i etableringsfasen. De benytter ulike tekniske løsninger og har ulik dekningsgrad. Innen kirurgifeltet er det de ortopediske kvalitetsregistrene (Nasjonalt Register for Leddproteser, Nasjonalt Hoftebruddregister og Nasjonalt Korsbåndregister) i Helse Vest som har vært driftet lengst og som har størst oppslutning og anerkjennelse i fagmiljøet. Et register for ryggkirurgi har vært etterspurt av fagmiljøet. På basis av et eksisterende lokalt register ved Nevrokirurgisk avdeling ved UNN, ble derfor Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi (NKR) etablert i 2006 etter oppdrag fra HOD.

I en tid med økt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet samtidig som nye behandlingsmetoder presser seg frem, vil kvalitetsregistre kunne spille en viktig rolle (2). Registerdata er spesielt godt egnet til å evaluere behandlingseffekter for sjeldne tilstander og nye behandlingsmetoder opp mot gamle i store kohorter. Det er også mulig å følge behandlingsresultatene over lang tid og sammenlikne dem på tvers av helseforetak og regioner. Pasienten rekrutteres uselektert fra klinisk praksis. Dette gir datamaterialet høy ekstern validitet og gjør at registerdata kan bli et viktig supplement til de prospektive randomiserte studiene. Store kohorter er de beste hjelpemidler vi har for å vurdere risikofaktorer/ prediktorer for gode og dårlige behandlingsresultater. Slik informasjon er en forutsetning for å kunne drive kvalitetsforbedrende arbeid, hvilket er siktemålet til NKR, nemlig å bidra til et bedre kirurgisk tilbud til ryggpasientene i Norge.

 

Administrativt og faglig ansvar

Helse Nord RHF ved Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering (SKDE) har det administrative ansvaret for registeret, mens styringsgruppen har det faglige ansvaret.

 

Styringsgruppen

I 2006 ble en styringsgruppen for registeret etablert. Den består av representanter fra de kirurgiske miljøene i alle RHF-ene, samt en egen representant oppnevnt fra Norsk Ortopedisk Forening (NOF). Det er styringsgruppen for NKR som forvalter de data som samles inn. Styrerepresentanter: • Tore Solberg, Overlege Nevrokirurgisk avd. UNN, SKDE Helse Nord- leder • Jens I Brox, Overlege, prof.dr.med., Ortopedisk Avd. RH • Arne Skoglund, Overlege, Sykehuset Innlandet HF, NOF • Øystein P Nygaard, Overlege, prof. dr.med., Nevrokirurgisk avd., Nasjonalt Senter for Spinale Lidelser, St. Olavs Hospital • Christian Hellum, Overlege, Ortopedisk avd.,UUS • Ivar Austevoll, Overlege, Kysthospialet, Hagevik • Vinjar Fønnebø, Prof.dr.med., Institutt for Samfunnsmedisin, UiT Referansegruppen er bredt sammensatt av klinikere, forskere og brukere fra hele landet. Pasientene har gjennom ”Ryggforeningen” har også en representant i referansegruppen.

 

Målgruppe

– Alle pasienter som opereres for degenerative forandringer i LS-kolumna i private og offentlige sykehus i Norge. Med degenerative forandringer menes: Prolaps, sentral og lateral spinal stenose, synovialcyste, istmisk eller degenerativ spondylolistese/skoliose, ”segmental instabilitet” og ”degenerativ rygg” (spondylose/spondylarthrose og mellomvirvelskivedegenerasjon) uten instabilitet eller andre ikke maligne tilstander som antas å gi smerte og/ eller funksjonsforstyrrelse. Flere av disse forandringene kan opptre samtidig. Med operasjon menes: Alle prosedyrer inklusive perkutane teknikker som har en terapeutisk hensikt og ikke er utelukkende diagnostiske inngrep. Det vil si all dekompresjon av spinalkanal og nerverøtter, uavhengig av operativ tilgang. Avstivningsoperasjoner (instrumentelle og ikke-instrumentelle), skiveproteser og annen implantatkirurgi, funksjonell kirurgi (for eksempel elektrodeteknikker) og terapeutiske injeksjoner.

 

Hovedpunkter vedrørende design av registeret

NKR skal være et verktøy for de ulike sykehus rundt i landet for kvalitetssikring og evaluering av egen virksomhet. De ulike helseforetakene vil ha tilgang til sine egne data og kan selv bearbeide og presentere disse. Data fra helseforetakene vil også bli tilbakerapportert fra NKR til den enkelte institusjon hvor resultatene blir sammenstilt med et landsgjennomsnitt. Registerets styringsgruppe vil utarbeide årsrapporter knyttet til samlede (nasjonale) data.

• Online registrering av spørreskjema. Registeret er nettbasert. Dette betyr at registrering, uthenting av rapporter, bestilling av skjemaer gjøres online, via et lukket nettverk, Norsk Helsenett. I tillegg til registerets skjemasider som er passordregulert, har vi en egen informasjonsside for brukerne og allmennheten på internett, www.ryggregisteret.no Forutsetningen for å kunne benytte registeret er at de ulike helseforetakene kan nå portalen http//helseregister.no gjennom Norsk Helsenett.

• Kvalitetsindikatorene er kliniske endringsmål i form av pasientenes beskrivelse av livskvalitet, funksjon, smerter og yrkesstatus før og etter kirurgi, samt nytte av og tilfredshet med behandlingen (pasientsentrerte spørreskjema med validerte måleinstrumenter). I tillegg registreres type og frekvens av komplikasjoner. Endringsmålene må kunne justeres i forhold til bakenforliggende forskjeller i pasientpopulasjonene (case mix) for å unngå feiltolkning av resultatene. Dette betyr at relevante risikofaktorer og demografiske data registreres.

• Diagnose og behandling registreres på ett kortfattet skjema av behandlende kirurg. I tillegg registreres informasjon knyttet til kostnader ved behandlingen.

• Etterkontroll ved 6 uker til 3 måneder skal fange opp umiddelbare endringer og komplikasjoner etter behandling, og en langtidskontroll gjøres etter ett år for å se om endringene vedvarer. I den nye versjonen av registeret gjøres all etterkontroll i regi av det sentrale registeret som sender ut spørreskjema til pasientene.

 

Ryggkirurgien i Norge

I 2007 ble det operert 5446 pasienter for degenerative rygglidelser i Norge (data fra Norsk Pasientregister (NPR), usikkerhetsmargin ca. 3,5%, sannsynlig feilkoding). Våre analyser av alders – og kjønnsjusterte operasjonsrater basert på prosedyrekoder ((NCSP), viser en sterk økning i operasjonsaktiviteten mellom fra 1999 til 2006 på nærmere 40%. Økningen har i hovedsak skjedd i forbindelse med etablering av private tilbud til pasientene. Det er lite sannsynlig at økningen i operasjonsraten er et utrykk for økt sykelighet i befolkningen. Veksten er snarere et resultat av et større tilbud. Hvorvidt økningen representerer en justering av et underforbruk eller er et reelt overforbruk av denne helsetjenesten er usikkert. Det er også store regionale forskjeller innad i Norge (Figur 1) og mellom Norge og Sverige. Blant annet er operasjonsraten for ABC-kodede ”lettere” ryggkirurgi, som hovedsakelig omfatter prolapskirurgi, betydelig lavere i Sverige enn i Norge (Figur 2, neste side). Ved å koble informasjon om operasjonsrater med kvalitetsdata i form av kliniske resultatmål og risikofaktorer, vil det være mulig å studere sammenhengen mellom kvalitet og operasjonsvolum. Videre vil man kunne forsøke å få mål på hvor høyt operasjonsraten bør ligge i en populasjon, for at resultatene skal være best mulige.

 

Utvidelse av registeret

Det er nedsatt arbeidsgrupper med utgangspunkt i fagmiljøene ved Rikshospitalet, Haukeland UUS og St. Olavs Hospital for å inkludere nakkeoperasjoner og deformitetskirurgi i ryggsøylen i det nasjonale registeret.

 

Utfordringer

For en kliniker oppleves det ofte som en ekstra byrde å måtte drive kvalitetssikringsarbeid i en travel hverdag. Oppslutningen blant pasientene er god. All erfaring viser at klinikerne er en flaskehals for innsamling av data. NKR har derfor måttet gjøre forenklende justeringer av registreringsskjemaet som legen fyller ut. Versjon 2 av registerskjemaene kommer i løpet av sommeren, samtidig med at det sentrale registeret tar over all etterkontroll. For å oppnå en tilfredsstillende responsrate, er det også helt avgjørende at utlevering, innsamling og registrering av spørreskjema også blir en naturlig del av kontorpersonales og sykepleierens arbeidsrutiner i de kliniske avdelingene. Den informasjonen som samles inn er klinisk relevante journalopplysninger i form av målbare og kvantifiserbare størrelser (funksjonsmål, smertemål, livskvalitetsmål ect). Dette er tallverdier som er velegnet for lagring i et elektronisk format og bearbeidelse gjennom spørringer og datauttrekk. Siden den elektroniske pasientjournal (EPJ) per i dag er fritekstbasert, er den dessverre uegnet for kvalitetssikringsformål. Viktig informasjon som lagres går i praksis tapt som fritekst. Til og med rene måleverdier som blodtrykk lagres i dette formatet. Faren er at viktig informasjon som lagres i kvalitetsregistre ikke kommer klinikerne til kjenne for de opplysningene må lagres utenom EPJ. Å modernisere EPJ til å bli et nyttig verktøy byr imidlertid på store tekniske og juridiske utfordringer, og det vil ta flere år før kvalitetsregistre vil kunne integreres i EPJ. Nasjonalt helseregisterprosjekt i regi av Helse og omsorgsdepartementet har som formål å bedre organiseringen og tilgjengeligheten til nasjonale helseregistre.

 

Konklusjon

Gode kvalitetsregistre gir mulighet til langsgående evaluering av både prosess og resultat i pasientbehandling. Dette åpner for kunnskapsbasert styring av behandling og utvikling av helsetjenesten (3). Forskning basert på kunnskap om pasientforløp får økende betydning, spesielt innen fagområder der det er vanskelig eller umulig å gjennomføre randomiserte studier. Datamaterialet i Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi (NKR) kan i denne sammenheng sees på som en stor kohortestudie. Ved å knytte sammen informasjon om diagnose, risikofaktorer, behandlingsresultat, kostnader og komplikasjoner, har vi til hensikt å tilby nyttig informasjon som kan brukes til kvalitetsforbedring og forskning. Det finnes imidlertid en del hindre av teknisk og lovmessig art som forsinker utvikling av gode kvalitetsregistre.

 

Referanser

1. Fritzell P, Stromqvist B, Hagg O: A practical approach to spine registers in Europe: the Swedish experience. Eur Spine J 2006;15 Suppl 1:S57-S63.

2. Deyo RA, Taylor VM, Diehr P, Conrad D, Cherkin DC, Ciol M, Kreuter W: Analysis of automated administrative and survey databases to study patterns and outcomes of care. Spine 1994;19:2083S-2091S.

3. Høye A, Berntsen G: Håndbok for medisinske kvalitetsregistre. ed 1, SKDE, Helse Nord, 2008.