Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nyere behandling av barn med kort tarm syndrom

Behandling av barn med kort tarm syndrom, SBS (”short bowel syndrome”) utgjør en stor utfordring som krever et kompetent og tverrfaglig team. Nyere kirurgisk behandling og økt kunnskap om intravenøs ernæring har ført til at et fåtall av disse pasientene i dag må tarmtransplanteres.

”Intestinal svikt” og ”Kort tarm syndrom” – definisjoner

Definisjonsmessig inngår SBS i et videre begrep som kalles intestinal svikt, IF (”intestinal failure”) (1). Intestinal svikt defineres som en tilstand der den funksjonelle tarmens overflate er utilstrekkelig til å tilfredsstille kravene til absorpsjon av væske og næringsstoffer for å sikre normal vekst og utvikling hos et barn. Intestinal svikt inkluderer tilstander med både anatomisk og funksjonelt tap av absorpsjonsevnen.

Figur 1a. Ukomplisert gastroschise med normal tarm som prolaberer ut til høyre for navlesnorsfestet. Figur 1b. Komplisert gastroschise med ”peel” og nekrose/ atresi av tarm.

IF kan forårsakes av sjeldne mucosasykdommer som microvilløs inklusjonssykdom eller intestinale epiteliale dysplasier. Disse tilstandene gir intraktable diare-tilstander fra fødselen av til tross for tarmhvile og er totalt avhengig av intravenøs ernæring og væsketilskudd. IF kan også forårsakes av motilitetsforstyrrelser som langsegment Hirschsprungs sykdom, der man i tillegg til affeksjon av colon også mangler ganglieceller i tynntarmen. Alvorlige tilfeller av pseudoobstruksjon kan også føre til intestinal svikt. 

Den vanligste årsaken til intestinal svikt er likevel kort tarm syndrom, der tarmens lengde er for kort med malabsorpsjon som resultat. Det er vanskelig å sette et mål på ved hvilken tarmlengde SBS foreligger, og derfor velger man heller en funksjonell definisjon, der man sier at det foreligger SBS ved behov for TPN i en tidsperiode som strekker seg utover 4 uker.

Figur 2a. ”Closing gastroschisis” med avsnøring av ekstra-abdominal tarm. Figur 2b. Bildet viser utvidet proximal tarm som er hele barnets tynntarm pga ”closing gastroschisis”.

Epidemiologi

Forekomsten av barn med SBS er usikker. Insidenstallene varierer, men anslås til ca 2: 1 000 000 innbyggere (2), som vil tilsvare i underkant av 10 barn i Norge. Dette tallet kan virke lavt, men denne statistikken er basert på barn som har behov for intravenøs ernæring i hjemmet, såkalt hjemme-TPN. Per dags dato har vi 3 pasienter tilhørende vår avdeling som får intravenøs ernæring i hjemmet. Et hovedpoeng er at mange barn kan ha forbigående SBS, slik at antallet pasienter som vi møter i vår kliniske hverdag er betydelig høyere.

Figur 3. Type IIIb tynntarmsatresi med jejunoilealt tap av tarm. Tap av krøs og med ”apple-peel”-preg på distale tynntarm.

Årsaker og prognostiske faktorer

De vanligste årsakene til SBS er store tarmreseksjoner i forbindelse med nekrotiserende enterocolitt (NEC) hos premature, tynntarmsatresier, gastroschise og malrotasjon med volvulus. I tillegg kan gjentatte tarmreseksjoner ved Crohns sykdom, stråleskadet tarm og store abdominaltraumer gi kort tarm, men dette ser vi sjelden hos barn. 

Figur 4. Typisk bilde av NEC hos prematur med luftbobler i tarmveggen (pneumatosis intestinalis). Tarmreseksjon vil føre til SBS.

Prognosen ved SBS bestemmes hovedsakelig av den gjenværende tarmlengden, men flere faktorer spiller inn.

I svangerskapet er tarmen dannet komplett ved 20. svangerskaps uke. Tarmens lengdevekst før fødselen skjer hovedsakelig i 3. trimester. Før uke 27 er lengden på tynntarmen ca 115 cm. Denne lengden øker til 250 cm ved uke 35. Det betyr at ved operasjon for NEC hos premature eksisterer det et stort vekstpotensiale for tarmen. 

Hvilke tynntarmsavsnitt som mangler eller tapes, er av betydning da absorpsjonen av næringsstoffer er ulik i de ulike avsnittene av tynntarmen. Om ileocecalklaffen er bevart eller ikke, er av prognostisk betydning da den forsinker transporten fra tynntarmen til colon og forhindrer reflux av coloninnhold til tynntarmen. Coloninnhold i tynntarmen er uheldig, da dette kan føre til bakteriell overvekst, som kan bli et stort problem hos pasienter med SBS. Bakteriell overvekst gir inflammasjon i slimhinnen og reduserer absorpsjonen. I tillegg kan det føre til translokasjon av gram negative stavbakterier til blodbanen med sepsis og leverpåvirkning som resultat. 

I dag anslår man overlevelse og oppnåelse av intestinal autonomi mulig ved aldersjustert tarmlengde helt ned til 10 % av den opprinnelige tarmlengden. SBS er tradisjonelt forbundet med høy morbiditet og høy mortalitet. Overlevelsesraten har tradisjonelt ligget på rundt 70 %, men ved hjelp av tverrfaglig multidisiplinær tilnærming rapporteres det helt opp i 89 % overlevelse (3).

Figur 5a. Malrotasjon med volvulus og tarmgangren. Tarmen volverer rundt radix mesenterii superior.  Figur 5b. Etter tarmreseksjon. Pasienten utviklet kort tarm syndrom.

Ultrakort tarm

Innenfor gruppen med SBS finnes det pasienter med ultra kort tarm, dvs. under 10 % av opprinnelig tarmlengde. En slik pasientgruppe er barn født med gastroschise i en spesiell form som kalles ”closed” eller ”closing gastroschisis” (4). Ved gastroschise foreligger det vanligvis en bukveggsdefekt til høyre for navlesnorsfestet med herniering av tarmen ut i fostervannet. Dette er kromosomalt friske barn, men det kan forekomme tarmatresier i 10-20 % av tilfellene (5). Ved ”closing gastroschise” lukker bukveggsdefekten seg i fosterlivet og avsnører det prolaberte ekstraabdominale tarmsegmentet. 

Man får en ”exit-entry” atresi med avsnøring av blodforsyningen til ”midgut”. Tarmen nærmest mumifiseres og intraabdominalt foreligger kun duodenalslyngen med starten på jejunum i tillegg til distale 2/3 av colon som vil være mikrokalibret. Disse pasientene er en stor utfordring og vil kunne ha behov for tarmforlengende operasjoner.

Figur 6. LILT. Krøset deles i to peritoneale blad. Man konstruerer 2 ”hemiloops” som seriekobles isoperistaltisk.

Figur 7. STEP. Staplere settes transverselt vekselsvis fra hver side og avsmalner og forlenger tarmen.

Tarmforlengende operasjoner

På bakgrunn av barn med uttalt kort tarm, eller der man ikke klarer å slutte med TPN, er det blitt utviklet ulike operasjonsmetoder for å forlenge tarmen, og på den måten bedre absorpsjonen. Etter tarmreseksjon gjennomgår tarmen en adaptasjonsprosess som fører til at den vil øke sin mucosaoverflate. Dette medfører dilatasjon av den gjenværende tynntarmen. Som resultat vil dette kunne føre til en funksjonell obstruksjon i overgangen mot resterende tarm, som oftest colon og tarminnholdet blir ikke videreført. Dette vil igjen medvirke til bakteriell overvekst som nevnt tidligere. For å bedre peristaltikken, forhindre overvekst av tarmfloraen, og for å prøve å oppnå enteral ernæring uten behov for TPN, ønsker man derfor å forlenge og avsmalne tarmen.  

I 1980 utførte Bianchi en autolog tarmforlengende operasjon (LILT; ”longitudinal intestinal lengthening and tailoring”) (6). Teknikken består i at man deler krøset i to peritoneale blad og danner to ”hemiloops” av tarmen som seriekobles isoperistaltisk. Ankepunktet for metoden er at den er kirurgisk teknisk krevende, og medfører lange anastomoserekker og 3 tarmanastomoser i tillegg. 

I 2003 beskrev Kim et al. en ny tarmforlengende prosedyre STEP (”serial transverse enteroplasty”) (7). På dilatert tarm setter man staplere, vekselvis annenhver gang fra hver side, transverselt på tarmen. Dette resulterer i en sikksakk formet tarm som avsmalnes og forlenges. Man skader ikke blodforsyningen til tarmen og metoden er kirurgisk relativt enkel. Det anslås at man kan fordoble tarmens lengde ved metoden. Tarmen trenger ikke å være symmetrisk dilatert. For å utføre STEP må diameter på tarmen være minst 4 cm og man ønsker en vidde på ca. 2 cm etter STEP. Operasjonen kan også gjentas dersom det skulle tilkomme redilatasjon av tarmen, (re-STEP).

I dag samles data om disse pasientene i det internasjonale STEP registeret (8). I Trondheim har vi utført totalt 4 STEP prosedyrer på 3 pasienter, hvorav en re-STEP. 2 av barna kunne slutte med TPN etter gjennomgått prosedyre, mens ett barn fortsatt trenger TPN i kombinasjon med peroral ernæring / ernæring via gastrostomi.

Figur 8a. Dilatert tarm før STEP. Figur 8b. Tarmen får et sikk-sak mønster etter gjennomgått STEP

Total parenteral ernæring (TPN) og forebygging av PNALD (”parenteral nutrition assosiated liver disease”) i behandlingen av SBS

For 40 år siden, før introduksjonen av TPN, døde barn med SBS av dehydrering og malnutrisjon. Leversvikt er fortsatt et hovedproblem ved langtids-TPN, og dette kan føre til at barnet må levertransplanteres. Det er først og fremst lipidkomponenten i TPN som påvirker leveren med enzymstigning og konjugert hyperbilirubinemi som resultat. Hvis prosessen forsetter, utvikles steatose og cirrhose. Lipidkomponenten består opprinnelig av et phytosterol, dvs. planteolje fra soyabønner som f.eks Intralipid (Fresenius Kabi).

Intralipid har hos oss i dag blitt erstattet av SMOF lipid 10 %, som har en mer levervennlig lipidprofil med soyaolje, MCT, olivenolje og fiskeolje.

Omegaven®

Det har imidlertid vist seg at leverforandringene ved PNALD kan reverseres. I 2005 hadde  Gura et al i Bostongruppen et barn som utviklet leversvikt, og som hadde alvorlig soya-allergi (9). De gav derfor barnet Omegaven® (Fresenius Kabi), som er en ren fiskeoljebasert lipid-emulsjon. Man kunne dokumentere reversering av hyperbilirubinemien i løpet av 2 mnd. Senere har over 140 barn blitt behandlet med Omegaven® som eneste lipidtilskudd. Dosen som anbefales, er 1g/ kg/ dag gitt over 10-24 timer. Anbefalingen er oppstart med Omegaven® ved k-hyperbilirubinemi over 34 mikromol/l, ved forventet TPN i over 4 uker, der annen leverpatologi er utelukket. Omegaven® er kontraindisert ved egg- eller fiskeallergi. 

Skeptikere til Omegaven® som monoterapi har fryktet utvikling av mangel på de essensielle fettsyrene som er nødvendig for normal utvikling av CNS. Så langt har studier ikke påvist mangel av de essensielle fettsyrer til tross for Omegaven® som eneste lipidtilførsel. 

Det er heller ikke påvist koagulopatier hos pasientene inkludert i studien fra Bostongruppen (10,11,12).

Et annet interessant punkt er at konjugert hyperbilirubinemi regnes som en svært signifikant ”predictor of survival”. Konjugert hyperbilirubinemi predikerer med 90,9 % sensitivitet og 62,5 % spesifisitet mortaliteteten hos pasienter med SBS (13).

Sepsisforebyggende tiltak

SBS pasienter har høy risiko for å utvikle sepsis. Pga. av behovet for TPN har pasientene sentralvenøse tilganger, enten i form av Hickmankateter eller veneport. Hjemme-TPN administrerers av foreldrene og pleiepersonale i kommunehelsetjenesten. Det blir gitt grundig opplæring i steril håndtering av sentralvenøs tilgang og sepsisforebyggende tiltak. Blant annet settes det etanol-lås eller antibiotika-lås i port eller kateter. Den bakterielle overveksten i tarmen kan også føre til sepsis, og mange pasienter står på syklisk peroral behandling med to ulike sorter antibiotika (Spectramox/ Flagyl).

Tarmtransplantasjon

Det første forsøket på tarmtransplantasjon hos menneske ble utført i 1967 (14). Pga. avstøting og dårlige resultater var det først på 80-tallet og deretter på 90-tallet, etter at man tok i bruk henholdvis cyclosporin og tacrolimus, at resultatene bedret seg. I Kirurgen er resultatene av tarmtransplantasjon og flerorgantranplantasjon ved tarmsvikt beskrevet for perioden 2001-2010 for norske pasienter (15). Dagens tverrfaglige behandling av SBS pasientene fører til at et fåtall barn må vurderes for tarmtransplantasjon. Likevel er det viktig at hvis pasientene først skal vurderes for transplantasjon, bør de henvises før de blir for syke.

Figur 9. Pasient med kort tarm syndrom som får hjemme TPN.

Oppsummering

SBS er en alvorlig tilstand med høy morbiditet og mortalitet. Man tilstrever enteral autonomi og ønsker å sikre barnet og familien en mest mulig normal måte å leve på. Mange lever med spesielle tilpasninger hele livet. Man trenger et tverrfaglig team for å optimalisere tarmfunksjonen, forebygge leverskade og sepsis, samt ivareta ernæringsstatus ved hjelp av moderne total parenteral er
æring. 

Referanser

  1. Milewski PJ, Gross E, Holbrook I et al. Parenteral nutrition at home in management of intestinal failure. Br Med J 1980; 280(6228):1356-1357.
  2. Lennard-Jones JE, Indications and need for long-term parental nutrition: implications for intestinal transplantation. Transplant Proc. 1990;22(6):2427-2429.
  3. Modi BP, Langer M, Ching YA et al. Improved survival in a multidisciplinary short bowel syndrome program. J Pediatr Surg. 2008;43(1):20-24.
  4. Davenport M, Haugen SE, Greenough A et al. Closed gastroschisis: Antenatal and postnatal features. J Pediatr Surg. 2001; 36(12): 1834-1837.
  5. Phillips JD, Raval MV, Redden C. Gastroschisis, atresia, dysmotility: surgical treatment strategies for a distinct clinical entity. J Pediatr Surg;2008; 43(12): 2208-2212 
  6. Bianchi A. Longitudinal intestinal lengthening and tailoring: Results in 20 children. J R Sos Med. 1997; 90(8): 429-432.
  7. Kim HB, Fauza J, Oh JT et al. Serial transverse enteroplasty (STEP): A novel bowel lengthening procedure. J Pediatr Surg. 2003; 38(3): 425-429.
  8. Modi BP, Javid PJ, Jaksic T. International STEP Data Registry. Firts report of the intestinal serial transverse enteroplasty data registry: indications, efficacy,  and complications. J Am Coll Surg. 2007: 204: 365-371.
  9. Gura KM, Lee S, Valim C et al. Safety and efficacy of fish-oil-based fat emulsion in treatment of parental nutrition-associated liver disease. Pediatrics 2008;121: 678-686.
  10. de Meijer VE, Gura KM, Le HD et al. Fish oil-based lipid emulsions prevent and reverse pareneral nutrition associated liver disease: The Boston experience. JPEN 2009;33: 541-547.
  11. Diamond IR, Sterescu A, Pencharz PB. Changing the paradigm: Omegaven for treatment of liver failure in pediatric short bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48: 209-215.
  12. Puder M, Valim C, Meisel JA et al. Parenteral fish oil improves outcomes in patients with parenteral nutrition-associated liver injury. Ann Surg 2009;250:395-402
  13. Spencer AU, Neaga A, West B. Pediatric short bowel syndrome. Redefining predictors of success. Ann Surg. 2005; 242(3) 403-412
  14. Lillehei RC, Idezuki Y, Feemster JA et al. Transplantation of stomach, intestine, and pancreas: Experimental and clinical observations. Surgery 1967;62:721-741
  15. Bentdal ØH, Foss A, Line PD. Tarm- og flerorgantransplantasjon ved kronisk tarmsvikt. Kirurgen 3/11