Akutt testistorsjon hos barn – et kappløp mot tiden

Testistorsjon oppstår akutt og gir nedsatt eller opphørt blodforsyning til testis. Det kreves rask operativ behandling for å unngå testisnekrose. Hos barn er det en bimodal aldersfordeling med økt insidens i perinatal/nyfødtperioden og i pubertetsalder. I artikkelen presenteres pasienter operert for mistenkt testistorsjon ved Oslo universitetssykehus i perioden 2020-2022. 

Introduksjon

Testistorsjon er en akutt tilstand som oppstår når man får en vridning av funikkelen, som medfører nedsatt eller opphørt blodforsyning til testis. Det er typisk med hyperakutte ensidige skrotalsmerter og i tillegg kan det forekomme kvalme, oppkast og magesmerter (1). Hos barn er testistorsjon mest vanlig i pubertetsalder, men det er også en relativt høy forekomst av dette hos nyfødte gutter. Ved testistorsjon hos nyfødte er det typisk med ekstravaginal testistorsjon, mens i ungdomsalder er intravaginal testistorsjon mest vanlig og løst oppheng av testis (bell-clapper anomali) disponerer for tilstanden (1,2). 

Årlig insidens av testistorsjon har blitt rapportert til å være 3,8 pr 100 000 gutter under 18 år (3). Hos 40-73 % av barn som opereres for akutt testistorsjon er testis nekrotisk og orkiektomi på affisert side er nødvendig (3-6).

Det foreligger få norske artikler som omtaler testistorsjon hos barn. I en oversiktsartikkel publisert i Kirurgen i 2013 beskriver Urdal & Langeggen ulike tilstander ved akutt skrotum hos barn (7). Der understreker de viktigheten av god anamnese og klinisk undersøkelse, og behovet for rask kirurgisk intervensjon for å kunne få en sikker diagnose og muligheten for detorkvering av vital testikkel (7). Det har blitt publisert to studier fra Haukeland universitetssykehus som omhandler testistorsjon hos både barn og voksne (8,9). I den siste studien fra Haukeland universitetssykehus ble det rapportert 2,1 timer ekstra preoperativt tidsforbruk på sykehuset hvis det ble tatt ultralyd (9). Ved klinisk mistenkt testistorsjon anbefales operasjon uten preoperativ ultralyd for å unngå forsinkelse og ytterligere iskemiskade av testikkelen (1,7,9).

Testistorsjon er lite omtalt i norske media. Ungdom er ukomfortable med å snakke om dette med sine foreldre (9). Videre er kunnskapsnivået blant foreldre om testistorsjon lavt. Friedman og medarbeidere rapporterte at kun 34 % av foreldrene til barn med urologiske problemer hadde hørt om testistorsjon (10), og kunnskapsnivået hos barn og unge er sannsynligvis enda lavere basert på klinisk erfaring. Dette er et problem også i andre land, og diskuteres i en artikkel fra Japan (4).

I denne studien ønsket vi å undersøke diagnostikk og behandling av testistorsjon hos barn ved Oslo universitetssykehus med vekt på preoperativ symptomvarighet, tidsforbruk på sykehuset og andre faktorer som kan påvirke resultatene.

Metode

Vi foretok en retrospektiv studie av gutter i alderen 0-18 år som ble operert for mistenkt testistorsjon ved Oslo universitetssykehus over en treårs periode fra 01.01.2020-31.12.2022. Studien ble godkjent av personvernombudet ved Oslo universitetssykehus (22/28656). Totalt ble 114 pasienter identifisert (Figur 1) basert på elektronisk søk i DIPS på diagnosen N44 som omfatter både testistorsjon og torsjon av appendiks testis. Videre ble det foretatt manuell gjennomgang av barnekirurgiske operasjonsprotokoller ved både Rikshospitalet og Ullevål sykehus. Vi inkluderte 78 pasienter som ble operert for mistenkt testistorsjon. Det var 36 pasienter som ble ekskludert fra studien fordi de ikke ble operert ved Oslo universitetssykehus for mistenkt testistorsjon i studieperioden, se fordeling i Tabell 1.

De inkluderte pasientene ble delt inn i tre grupper basert på alder og klinisk forløp: 

• Gruppe 1: perinatal testistorsjon (n=7)
• Gruppe 2: akutt testistorsjon etter perinatal
   perioden (n=48)
• Gruppe 3: intermitterende testistorsjon (n=23) 

Operasjon for testistorsjon ble foretatt via skrotalt tverrsnitt i fure-retningen på hver side av raphe. Orkiopeksi ble gjort med tre resorberbare suturer på hver side plassert henholdsvis kranialt, kaudalt og lateralt i testis­kapselen. 

Vi undersøkte symptomvarighet før operasjon, tidsforbruk før innleggelse, preoperativt tidsforbruk på sykehuset, bruk av ultralyd, peroperativ diagnose, histopatologisk diagnose, type kirurgisk prosedyre og post­operative resultater. Postoperative komplikasjoner ble klassifisert i henhold til Clavien-Dindo (11). Statistikkprogrammet SPSS (versjon 30.0) ble brukt for statistiske analyser. p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Resultater

Aldersfordelingen hos 78 gutter operert for mistenkt ­testistorsjon vises i Figur 2 og det ses en bimodal distribusjon med høyest forekomst i pubertetsalder.

Gruppe 1: Nyfødte operert for mistenkt perinatal/­neonatal testistorsjon

Ved nyfødtundersøkelse innen de tre første dagene etter fødsel ble det påvist forstørret testis på en side hos alle de syv pasientene i gruppe 1, og kun hos én ble det beskrevet noe smerter og ømhet. Alder ved operasjon varierte betydelig (3, 6, 46, 110, 134, 172 og 279 dager), og ingen ble operert akutt. Ultralyd ble utført hos seks av syv pasienter og viste unilateral testistorsjon uten sirkulasjon. Det forelå testistorsjon hos syv av syv pasienter og affisert testis var nekrotisk/atrofisk hos alle. Høyre side var affisert hos fem av syv pasienter og venstre side hos to av syv pasienter. Alle fikk utført kontralateral orkiopeksi med tre suturer. Affisert testis ble fjernet hos seks av syv pasienter og hos én pasient var affisert testis totalt atrofisk og ble derfor ikke fjernet. Histologi bekreftet diagnosen testisnekrose hos alle som fikk utført orkiektomi. Det ble ikke registrert postoperative komplikasjoner i denne gruppen. 

Gruppe 2: Gutter operert akutt for mistenkt
testistorsjon etter perinatal perioden

Det var 48 gutter som ble operert akutt for mistenkt testistorsjon i gruppe 2, og 69 % (33/48) hadde testistorsjon. Hos 31 % (15/48) forelå annen peroperativ diagnose: torsjon av appendiks testis/epididymis hos 21 % (10/48) og epididymitt hos 10 % (5/48). Det ble registrert mindre alvorlige komplikasjoner hos 19 % (9/48), hvorav åtte pasienter med Clavien-Dindo grad 1-komplikasjoner og én pasient med Clavien-Dindo grad 2-komplikasjon. Det forelå ingen alvorlige komplikasjoner, og ingen reoperasjoner. Symptomer, funn og komplikasjoner for gruppe 2 presenteres i Tabell 2. Median alder ved operasjon var 13,4 år (spredning: 14 dager til 17,9 år). Median preoperativ symptomvarighet (fra symptomstart til start knivtid) var 12 timer (spredning: 2-336 timer) og gjennomsnittlig preoperativ symptomvarighet var 37 timer. Median symptomvarighet før innleggelse var 5,0 timer (spredning: 1-152 timer), med gjennomsnitt på 23 timer. Median tidsforbruk fra innleggelse til operasjonsstart var 1,7 timer (spredning: 41 minutter til 16,4 timer) og gjennomsnittlig tidsforbruk var 2,8 timer.

Resultater for 33 pasienter med peroperativt påvist ­testistorsjon i gruppe 2

Testis ble bedømt viabel hos 61 % (20/33) av de med akutt testi­storsjon og nekrotisk hos 39 % (13/33). Gjennomsnittlig preoperativ symptomvarighet til start knivtid var signifikant lengre i gruppen med nekrotisk testis sammenlignet med viabel testis (56 vs. 5,2 timer, p<0.001). Tilsvarende var median preoperativ symptomvarighet 43,5 vs. 4,6 timer ved henholdsvis nekrotisk vs. viabel testis. Preoperativ ultralyd ble utført hos 16 av 33 pasienter og 17 av 33 pasienter gikk direkte til operasjon. Gjennomsnittlig tid fra ankomst sykehus til start knivtid var 4,3 timer (ved gjennomført preoperativ ultralyd) vs. 1,4 timer (ved ikke gjennomført preoperativ ultralyd) (p = 0,01). Bruk av preoperativ ultralyd ga gjennomsnittlig forsinkelse til operasjonsstart på 2,9 timer. Det var signifikant flere med testisnekrose i ultralydgruppen sammenlignet med gruppen som gikk rett til operasjon (75 % (12/16) vs. 6 % (1/17), p<0.001). Tabell 3 viser økende forekomst av testisnekrose med økende symptomvarighet, og ingen med over 24 timers symptomvarighet hadde viabel testis ved operasjonstidspunktet. Ved eksplorasjon ble antall grader torkvering beskrevet hos 30 av 33 pasienter. Det forelå 720° torkvering hos syv pasienter, 540° hos seks pasienter, 360° hos 13 pasienter, 180° hos tre pasienter og hos en pasient var det ingen torkvering peroperativt.  

Hos pasienter med viabel testis (20 pasienter) ble det utført detorkvering og bilateral orkiopeksi hos 17, detorkvering og unilateral orkiopeksi hos en og bilateral orkiopeksi uten detorkvering hos to. Ved funn av nekrotisk testis (13 pasienter), ble det gjort orkiektomi og kontralateral orkiopeksi hos 11 og orkiektomi uten kontralateral orkiopeksi hos to. Peroperativt bedømt testisnekrose ble bekreftet histologisk hos alle. 

Gruppe 3: Gutter operert for mistenkt ­intermitterende testistorsjon

Det var 23 gutter som basert på anamnese, kliniske funn og diskusjon i plenum fikk diagnosen intermitterende testistorsjon og ble operert, hvorav åtte pasienter ble operert akutt. Median alder ved operasjon var 14,1 år (spredning: 2,7-17,7 år). Flere akutte forbigående smerteanfall i skrotum ble registrert hos alle. Det var én av pasientene som i tillegg hadde forbigående akutte magesmerter. Det var 61 % som hadde smerter på venstre side, 30 % smerter på høyre side, og 9 % hadde smerter bilateralt. Det ble utført bilateral orkiopeksi hos 65 % (15/23) og unilateral orkiopeksi av den aktuelle siden hos 35 % (8/23). Testis var viabel hos alle. Appendiks testis/appendiks epididymis ble fjernet hos tolv pasienter og epididymis-cyste ble fjernet hos to pasienter. Det ble ikke registrert alvorlige postoperative komplikasjoner, men to gutter ble undersøkt på nytt for akutt skrotum i akuttmottak. Ingen av disse ble reoperert.

Diskusjon

Diagnosen testistorsjon hos barn fra 0-18 år kan være vanskelig å stille (1,2,12). Tabell 4 gir en oversikt over aktuelle differensialdiagnoser og typisk klinikk basert på litteraturen og klinisk erfaring. Akutt smertedebut, hevelse og uttalt/sterk smerte på en side i skrotum er typisk ved akutt testistorsjon. Hos noen med testistorsjon kan det i tillegg forekomme magesmerter, kvalme og oppkast, og vi anbefaler alltid å undersøke ytre genitalia hos alle gutter som kommer inn med akutt abdomen. 

Nyfødte med testistorsjon diagnostiseres nesten alltid for sent til at testis kan reddes, og det skyldes ekstravaginal torsjon som vanligvis skjer før fødselen. Våre funn med testisnekrose hos alle de nyfødte er i samsvar med internasjonal litteratur (5,13). De fleste anbefaler orkiektomi på affisert side og kontralateral fiksasjon, men det foreligger ikke konsensus på kirurgisk behandling for de nyfødte med testistorsjon (12).

Hos 69 % av pasientene som ble operert akutt for mistenkt akutt testistorsjon (gruppe 2) ble diagnosen testistorsjon bekreftet peroperativt. I en studie fra Japan ble det rapportert testistorsjon hos kun 33 % (38 av 115 pasienter) som ble operert for mistenkt testistorsjon (4). I studien fra Bergen, som omfattet både barn og voksne, ble det påvist akutt testistorsjon hos 62 % (76 av 122 pasienter) av pasienter operert for akutt skrotum (9). Tallene varierer en del i litteraturen, men det er enighet om at ved klinisk mistanke om testistorsjon skal akutt operasjon foretas umiddelbart, og man skal unngå tidstap som forsinkende bildediagnostikk (1,2,14).

I gruppe 2 fant vi nekrotisk testis hos 13 av 33 pasienter (39 %), noe som gir en orkiektomirate på 39 %. Dette er i samsvar med litteratur på barn operert for testistorsjon rapportert fra Japan, USA og Østerrike (3-5). Vi fant at symptomvarigheten var signifikant lengre hos pasienter med nekrotisk testis enn hos de med viabel testis på operasjonstidspunktet. Tilsvarende sammenheng er vist i en rekke studier tidligere (2,6,9). I denne studien ser vi at forsinkelsen fra symptomdebut til operasjonsstart hovedsakelig skjer før pasientene kommer til sykehuset. Likevel er det også en signifikant sammenheng med økende forekomst av testisnekrose ved bruk av ultralyd preoperativt, og vi fant en forsinkelse på gjennomsnittlig 2,9 timer hvis det ble tatt ultralyd preoperativt. 

Det er viktig å minimalisere preoperativ tidsbruk i sykehuset. Det innebærer at man ut fra klinisk mistanke skal ha lav terskel for direkte operasjon, og at ytterligere tidstap skal minimeres ved at kirurg følger pasienten til operasjonsstue. Dette er beskrevet i medisinsk fagprosedyre ved Ullevål (14). Andre tiltak som kan redusere varighet fra symptomdebut til operasjonsstart er: økt folkeopplysning slik at pasientene kommer raskere til legevurdering, rask og korrekt vurdering av kompetent helsepersonell i primærhelsetjenesten og på sykehus, og kirurgisk intervensjon uten unødvendig tidstap. 

Anbefalt operasjonsteknikk for akutt testistorsjon ved Oslo universitetssykehus ved funn av viabel testis etter detorkvering, er bilateral orkiopeksi med fiksering av testis med tre suturer (14). Hvis testis er nekrotisk, anbefales orkiektomi og kontralateral orkiopeksi for å forhindre ny testistorsjon på motsatt side på et senere tidspunkt, hvilket er i samsvar med europeiske retningslinjer (12). 

Å stille diagnosen intermitterende testistorsjon er vanskelig, og vi har etter flere slike smerteanfall diskutert aktuelle pasienter i plenum før vi har funnet operasjonsindikasjon. Til slutt skal det nevnes at vi har ikke hatt residiv av testistorsjon hos noen pasienter etter orkiopeksi i denne gruppen, og heller ikke i de andre gruppene omtalt tidligere i diskusjonen.

---

Referanser:

1. Bowlin PR, Gatti JM, Murphy JP. Pediatric testicular torsion. Surg Clin N Am 2017; 97:161-172
2. Sharp JS, Kieran K. Testicular torsion: diagnosis, evaluation and management. Am Fam Physic 2013; 88: 835-40.
3. Zhao LC, Lautz TB, Meeks JJ et al. Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database: incidence, risk of orchiectomy and possible measures towards improving quality of care. J Urol 2011; 186: 2009-13.
4. Tanaka K, Ogasawara Y, Nikai K et al. Acute scrotum and testicular torsion in children: a retrospective study in a single institution. J Pediatr Urol 2020; 16: 55-60.
5. Saxena AK, Castellani, Ruttenstock EM et al. Testicular torsion: a 15-year single centre clinical and histological analysis. Acta Pediatr 2012; 101: 282-86.
6. Chen P, Huang W, He Y et al. A nomogram for predicting risk factors of testicular salvage after testicular torsion in children. Int J Urol 2024; 31: 568–74.
7. Urdal A, Langeggen H. Akutt skrotum hos barn. Kirurgen 2013; 2: 109-11.
8. Dæhlin L, Servoll E. Funikkeltorsjon. Tidsskr Nor Legeforen 1997; 12: 1769-71.
9. Børsheim AW, Beisland C. Testikkeltorsjoner behandlet ved Haukeland universitetssjukehus i årene 2000-2008. Kirurgen 2012; 4: 212-15.
10. Friedman A, Ahmed H, Gitlin JS et al. Standardized education and parental awareness are lacking for testicular torsion. J Pediatr Urol 2016; 12: 72-75.
11. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
12. EAU guidelines 2023 https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2023.pdf
13. Kozlova D, Tobar AF, Naamneh R et al. Perinatal testicular torsion – seeking the timeline and finding unexpected pathological evidence. Fetal Pediatr Pathol 2026; 45: 78-89.
14. Medisinsk fagprosedyre Ullevål 2023: Akutt scrotum hos barn og ungdom (0-18 år). Dokument-ID: 117578.