Kirurgi er en av hjørnesteinene i behandlingen av ondartede nyresvulster hos barn, og ved Oslo Universitetssykehus (OUS) er 77 barn operert for ondartet nyresvulst de siste 10 årene. Artikkelen oppsummerer først diagnostikk, behandling og oppfølging av barn med Wilms tumor. Videre presenteres resultater av kirurgisk behandling av nyrekreft hos barn ved OUS i tiårsperioden 2015-2024.
Bakgrunn
I Norge får gjennomsnittlig ni barn i året en ondartet nyresvulst. Nyresvulster utgjør cirka. 5 % av alle krefttilfeller hos barn i Norge, og er en av de vanligste solide svulsttypene utenfor sentralnervesystemet. Hos mange debuterer sykdommen med palpabel svulst i buken, og de aller fleste diagnostiseres før 5-års alder. Nefroblastom, eller Wilms tumor, er den klart vanligste typen malign nyresvulst hos barn og utgjør 80–90 % av tilfellene. Andre histologiske typer er malign rhabdoid tumor, klarcellet nyresarkom, nyrecellekarsinom og kongenitalt mesoblastisk nefrom. Omtrent 10 % av pasientene med Wilms tumor har metastaser ved diagnosetidspunktet, og 7 % har bilateral sykdom. Med moderne multimodal kreftbehandling er totaloverlevelsen ved Wilms tumor nær 90 % i europeiske studier (1). Pasienter med ikke-Wilms nyresvulster har generelt dårligere prognose, særlig ved metastatisk sykdom.
Utredning
Utredning av nyretumorer hos barn foregår ved barneonkologiske avdelinger ved universitetssykehusene i Oslo, Trondheim, Tromsø og Bergen. Alle pasienter diskuteres i multidisiplinære team (MDT), lokalt i helseregionen og/eller nasjonalt. I Norge, som i store deler av Europa, følger diagnostikk og behandling SIOP-RTSG 2016 UMBRELLA-protokollen, utviklet av International Society of Paediatric Oncology (SIOP) gjennom omfattende internasjonalt samarbeid. Hovedformålet med protokollen er å standardisere utredning, stadieinndeling og behandling, og dermed også legge til rette for sammenligning av forskningsdata på tvers av land og institusjoner.
Bildediagnostikk danner grunnlag for stadieinndeling, risikostratifisering og behandlingsvalg. Ultralyd vil ofte være primærundersøkelse for å bekrefte tumor og renalt utgangspunkt. Man kan da skille cystiske og solide lesjoner, vurdere bilateral affeksjon og relasjon til kar. Ultralyd, eventuelt med kontrast, kan også være nyttig peroperativt ved nefronsparende kirurgi der lokalisasjon og/eller begrensning av tumor kan være vanskelig å differensiere ut. Detaljert vurdering og stadieinndeling omfatter informasjon om tumorstørrelse, karstrukturer og relasjon til nærliggende organer/vev. Til dette benyttes høyoppløselig, multiplanar og multifasisk bildediagnostikk med MR eller CT, samt CT thorax for å vurdere lungemetastaser. Kontralaterale nyre vurderes med tanke på synkrone tumorer og predisponerende tilstander. Etter neoadjuvant behandling anbefales gjentatt MR (eller CT) for responsevaluering og vurdering av resektabilitet. Bildediagnostikk i standardiserte kontrollopplegg er også sentralt i oppfølgingen for påvisning av residiv.
Hvis utredning og klinikk er typisk for Wilms er biopsi ikke nødvendig før start av neoadjuvant kjemoterapi. Biopsi vil være aktuelt i tilfeller med diagnostisk usikkerhet eller atypisk presentasjon, som for eksempel alder ≥ 10 år eller ved atypiske metastaser.
Flere genetiske syndromer er assosiert med økt risiko for Wilms tumor. Pasienter som har tilstander med moderat eller høy risiko (> 5 %) anbefales behandlet etter retningslinjer for bilateral sykdom fordi de oftere får bilaterale og multifokale svulster, eller nye primærsvulster senere i livet. De mest relevante syndromer inkluderer WT1-mutasjoner eller -delesjoner, Denys–Drash syndrom, Perlmans syndrom, Fanconis anemi og Beckwith–Wiedemann syndrom.
Onkologisk behandling
De fleste pasienter mottar fire til seks uker med neoadjuvant kjemoterapi, med midtveisevaluering av behandlingseffekt. Etter kirurgi gis adjuvant kjemoterapi avhengig av histologisk vurdering av operasjonspreparat i henhold til UMBRELLA-protokollen. Preparatet sendes ufiksert til patolog direkte postoperativt for histologisk undersøkelse (Figur 1). Det benyttes kombinasjoner av actinomycin D, vinkristin, doxorubicin, cyclofosfamid, etoposide og carboplatin i 4 til 34 uker. Hos cirka 15 % av pasientene med nyresvulst er også adjuvant strålebehandling aktuelt. Indikasjoner for strålebehandling inkluderer positive lymfeknuter, makroskopisk eller mikroskopisk ufri reseksjonsrand, tumorruptur, samt høyrisikohistologi.
Figur 1: Mesoblastisk nefrom med nekrotisk tumor (A), normal nyre (B) og viabel tumor hvor det er tatt stansebiopsi av ufiksert vev til biobank (B).
Kirurgisk behandling
Standard kirurgisk tilnærming er åpen nefroureterektomi via bredt tverrsnitt. Man fripreparerer nyren utenfor Gerotas fascie og perirenalt fettvev tas med en bloc sammen med nyren. Det er viktig med frie reseksjonsmarginer og å unngå tumorruptur, både for prognose og for å redusere behovet for mer intensiv radio- og kjemoterapi. Spesielt store og/eller cystiske svulster er utsatt for ruptur. For å redusere risiko for ruptur er det viktig med stort nok snitt og forsiktig håndtering. Neoadjuvant kjemoterapi reduserer også sjansen for ruptur fordi svulsten som regel blir mindre og får en kraftigere kapsel.
Eventuelle tumortromber i nyrevenen eller vena cava må fjernes. Ved tromber som strekker seg til atriet kan bruk av hjertelungemaskin være aktuelt. Mutilerende kirurgi, som pankreatektomi eller omfattende karrekonstruksjoner, bør i utgangspunktet unngås ettersom sykdommen er følsom for radio- og kjemoterapi.
Lymfeknutesampling er viktig for stadieinndelingen, og det anbefales å høste minst syv. Lymfeknuter fra nyrehilus bør inkluderes i hovedpreparatet, og det bør i tillegg tas lymfeknuter mellom vena cava og aorta nedenfor nyrearterien.
Nefronsparende kirurgi anbefales ved bilateral sykdom eller ved unilateral sykdom hos pasienter med syndrom som disponerer for Wilms tumor. Rundt 15 % av pasientene er aktuelle for nefronsparende kirurgi. Neoadjuvant kjemoterapi øker andelen pasienter som kan tilbys nefronsparende kirurgi på grunn av tumorreduksjon.
UMBRELLA-protokollen åpner også for nefronsparende kirurgi hos utvalgte pasienter med unilateral Wilms tumor uten predisponerende syndrom. Tumorvolumet skal være < 300 ml, det skal ikke foreligge invasjon av samlesystem eller omkringliggende organer, eller tumortrombe. Svulsten bør være teknisk lett tilgjengelig for reseksjon, eksempelvis lokalisert i en av nyrepolene eller perifert i midtre del av nyren. Det bør forventes at minst to tredjedeler av nyreparenkymet kan bevares. Evidensgrunnlaget for disse kriteriene er imidlertid begrenset, særlig for kravet om bevart parenkymvolum.
Miniinvasiv kirurgi har fått økende anvendelse de senere årene, og både laparoskopisk og robotassistert tilgang benyttes internasjonalt. Retningslinjene fraråder miniinvasiv kirurgi ved ekstrarenal infiltrasjon eller manglende respons på kjemoterapi, på grunn av økt risiko for tumorruptur.
Oppfølging
Etter avsluttet behandling med kjemoterapi, kirurgi og eventuell strålebehandling følges pasientene av barneonkolog i minimum fem år. Oppfølgingsprogrammet følger anbefalingene i UMBRELLA-protokollen og inkluderer klinisk undersøkelse med blodtrykksmåling, ultralyd abdomen, røntgen thorax, samt urin- og blodprøver.
Risikoen for residiv avhenger av sykdomsstadium og histologi. Omtrent 15 % av pasienter med Wilms tumor i intermediær risikogruppe får residiv, mens residivraten kan være opptil 30 % ved ugunstig histologi. De fleste residiv oppstår innen de første to årene etter behandling, og residiv i lunge eller pleura er vanligst. Ved lokalt residiv eller metastaser til lunge, pleura eller lever kan kirurgisk behandling være aktuelt. Indikasjon og behandlingsstrategi vurderes i MDT.
Seneffekter
De mest sentrale seneffektene etter behandling for nyrekreft er hypertensjon og nyresvikt, og med disse følger risiko for komplikasjoner som for eksempel metabolsk syndrom og hjerte-/karsykdom. Det krever flere tiår med oppfølging for å kartlegge dette godt, og behandlingsregimet i dag er ikke det samme som det var for 20 år siden. Dette gjør forskning på seneffekter hos barn behandlet for nyretumor utfordrende. En annen utfordring er at definisjon på nyresykdom og hypertensjon varierer mellom studier. Men det er anerkjent at både kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling bidrar til risiko for seneffekter, og at omfanget er betydelig.
I en studie med 27 års oppfølging etter behandling for unilateral Wilms tumor fant man hypertensjon hos 25 % av pasienter behandlet med kirurgi og ikke-nefrotoksisk kjemoterapi, og hos 35 % av dem som i tillegg fikk strålebehandling, mot ingen tilfeller i kontrollgruppen (2). Gitt median diagnosealder på 3,5 år, tilsvarer dette at minst en fjerdedel utvikler hypertensjon innen 30-årsalder. Etter opptil 37 års oppfølging har rundt 19 % kronisk nyresykdom, sammenlignet med 3 % i en kontrollgruppe av friske søsken (3). I en systematisk oversikt fra 2018 utviklet 8 % av barn med bilateral sykdom nyresvikt etter nær 10 års oppfølging (4).
Nyrekreftkirurgi hos barn ved OUS
Resultater
Ved OUS ble det i tiårsperioden 2015–2024 operert 77 barn for malign nyretumor (Tabell 1). Alle ble operert med åpen tilgang. Ti pasienter (13 %) fikk komplikasjoner innen 30 dager av Clavien–Madadi grad II, det vil si komplikasjon med behov for medikamentell behandling. Av disse ble ni behandlet med antibiotika på grunn av feber og CRP-stigning postoperativt, og én fikk parenteral ernæring på grunn av chyluslekkasje. Fire pasienter (5 %) fikk en komplikasjon av Clavien-Madadi grad 3 eller mer, det vil si behov for intervensjon. Av disse var det en reintubasjon på fjerde postoperative dag på grunn av atelektaser. Det var tre reoperasjoner hvorav en nefrektomi grunnet vedvarende urinlekkasje etter nefronsparende kirurgi, én JJ-stent på grunn av hydronefrose, og én nefrektomi av autotransplantat som nevnt nedenfor.
Tabell 1: Demografi og perioperative data for 77 pasienter operert for ondartet nyresvulst ved Oslo universitetssykehus.
Fem pasienter (6 %) hadde mikroskopisk ufri reseksjonsrand. Hos to pasienter var det ikke mistanke om nyresvulst preoperativt og de ble operert på annen indikasjon. I tre tilfeller ble det vurdert som makroskopisk fritt fjernet svulst, men histologi viste ufri rand. I tillegg har det vært to pasienter hvor peroperativ tumorruptur av cystisk tumor har medført høyere stadieinndeling, tross mikroskopisk fri rand.
Ingen pasienter har utviklet lokalt residiv, men oppfølgingsdata mangler for 13 pasienter på grunn av oppfølging i andre helseregioner. Det var ingen mortalitet relatert til kirurgi. Fem pasienter (6 %) døde på grunn av disseminert kreftsykdom, mer enn et år etter primæroperasjon. Av disse hadde tre pasienter rhabdoid nyresvulst, og to Wilms.
Nefronsparende kirurgi og autotransplantasjon
Ved bilateral Wilms tumor vil bilateral nefrektomi medføre umiddelbart behov for dialyse i påvente av nyretransplantasjon, som tidligst kan utføres ett år etter at barnet er ferdigbehandlet onkologisk. Hos disse pasientene må derfor nefronsparende kirurgi etterstrebes. Svulstenes størrelse og lokalisasjon kan imidlertid gjøre dette teknisk vanskelig eller umulig.
Ved OUS har man hos tre pasienter med bilateral sykdom forsøkt å unngå bilateral nefrektomi med nefronsparende kirurgi og autotransplantasjon av nyre. Nyren eksplanteres og tumor fjernes på bakbord på operasjonsstue i hypotermi og eventuelt ultralydveiledet. Samlesystem og kar rekonstrueres før nyren reimplanteres.
Hos den første pasienten ble autotransplantasjon likevel ikke gjennomført da man ved vurdering av nyren på bakbord ikke fant tilstrekkelig bevaringsverdig nyrevev. Hos den andre pasienten ble operasjonen teknisk vellykket gjennomført, men det oppstod trombose i nyrevenen første postoperative døgn, med påfølgende iskemi og tap av nyren. Den tredje pasienten gjennomgikk inngrepet uten per- eller postoperative komplikasjoner. Figur 2 viser preoperative MR-bilder av pasientens bilaterale svulster, og figur 3 viser peroperative bilder av den autotransplanterte nyren. Erfaringen vår og litteratur viser at autotransplantasjon er en gjennomførbar strategi hos nøye selekterte pasienter, forutsatt grundig preoperativ planlegging og tilgang til høyspesialisert tverrfaglig kompetanse (5).
Figur 2: MR-bilder av bilaterale Wilms tumores. Pasientens foresatte har samtykke til publisering av bildene.
Aksial (a) og koronal (b) T1 etter kontrast viser bilateral nyretumor. Tumoren i venstre yre (hvit pil) er omgitt av normalt nyrevev, mens tumor på høyre side (hvit asterix) utfyller størsteparten av nyren. Tumoren i venstre nyre affiserer ikke overflaten, og kan potensielt være vanskelig å lokalisere og avgrense intraoperativt.
Konklusjon
Utredning, behandling og oppfølging av barn ned maligne nyresvulster følger den standardisert europeiske UMBRELLA-protokollen. Kirurgi er en hjørnestein i behandling av disse barna. Hos noen pasienter, særlig hos de med bilateral sykdom eller langstrakte tromber, kan teknisk krevende inngrep være nødvendige. Dette krever et team av flere spesialiteter. Resultatene ved OUS viser at komplikasjoner ikke er sjeldne, men det har ikke vært noen operasjonsrelatert mortalitet de siste 10 årene.
Figur 3: Bildene viser gjenværende nyre etter at tumor er fjernet på bakbord (A), og nyren satt tilbake før (B) og etter reperfusjon (C). Pasientens foresatte har samtykket til publisering av bildene.
Takk til barneradiologisk avdeling ved St. Olavs hospital for bildebidrag!
Referanser
- UMBRELLA-protokollen. ERN guidelines JB GRV. 1 Aug 2023.
- Green DM, Wang M, Krasin MJ, et al. Long-term renal function after treatment for unilateral, nonsyndromic Wilms tumor: A report from the St. Jude Lifetime Cohort Study. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(10):e28271. doi:10.1002/pbc.28271
- Høgsholt S, Asdahl PH, Rechnitzer C, et al. Kidney disease in very long-term survivors of Wilms tumor: A nationwide cohort study with sibling controls. Cancer Med. 2023;12(2):1330-1338. doi:10.1002/cam4.5010
- Han Q, Li K, Dong K, et al. Clinical features, treatment, and outcomes of bilateral Wilms’ tumor: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2018;53(12):2465-2469. doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.08.022
- Gao P, Li J, Chen H, et al. Bench surgery with autotransplantation for bilateral Wilms tumor—A feasible technique for renal sinus invasion. Front Surg. 2022;9:1047975. doi:10.3389/fsurg.2022.1047975
