Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kontinent urostomi hos barn

Behandlingen av urininkontinens hos barn har endret seg de siste 20−30 årene med introduksjon av ren intermitterende kateterisering (RIK) av Lapides i 1972.

Innledning

Behandlingen av urininkontinens hos barn har endret seg de siste 20−30 årene med introduksjon av ren intermitterende kateterisering (RIK) av Lapides i 1972.

Mitrofanoff introduserte i 1980 en transappendiculær metode for katetertømming av blæren (1). Dette førte senere til andre metoder for anleggelse av kateteriseringskanal. Mest brukt er anvendelse av ett eller to ileumsegmenter som beskrevet av Monti i 1997 (2). Brickerblære med åpen urostomi brukes sjelden hos barn i dag.  

Figur 1. Myelomeningocele.

Mål

Når permanent urinavledning er nødvendig, velges det i de fleste tilfeller en kontinent løsning med lagring og tømming av urin fra et internt reservoar med RIK. Med en slik løsning vil man oppnå kontinens og samtidig beskytte de øvre urinveier.  Grunnleggende prinsipper er å oppnå følgende:

  1. Kontinens med en god kateteriseringskanal som gjør det lett å utføre RIK.
  2. God blærekapasitet med et lavt blæretrykk.
  3. Antirefluxmekanisme for å forhindre lekkasje gjennom kateteriseringsstomien.
    Figur 2. Gutt med blæreextrofi og epispadi.  

Indikasjoner

Indikasjonene inkluderer barn med urininkontinens som ikke responderer på konservativ behandling (RIK gjennom urethra og anticholinergica). Det kan dreie seg om nevrogene blæretilstander og alvorlige medfødte tilstander som for eksempel: 

  • Myelomeningocele / lipomeningocele (Figur 1)
  • Blæreexstrofi / epispadi  (Figur 2)
  • Anorektale malformasjoner
  • Sacral agenesi
  • Bekkenkirurgi ved store medfødte svulster, f.eks. sacrococcygealt teratom (Figur 3)
    Figur 3. Nyfødt barn med stort sacrococcygealt teratom.  

Seleksjon og utredning

Før anleggelse av kontinent urostomi er det flere faktorer som må vurderes. Pasienten må ha god funksjon i overekstremitetene slik at RIK kan gjøres selvstendig. Både pasienten og den nærmeste familie må være motivert for en slik operasjon. Det må gies god informasjon om inngrepet, postoperativ behandling og mulige komplikasjoner. 

Preoperativt utredning består i radiologisk evaluering av urinveiene, nyrefunksjonsundersøkelser og urodynamikk. 

Figur 4. Kontinent urostomi a.m. Mitrofanoff.

Operasjonsmetoder

Mitrofanoff og Monti, med eller uten enterocystoplastikk, er de 2 metodene som brukes ved vår avdeling. Vi gjorde den første kontinente urostomi på en gutt med blæreexstrofi i 1991 (Mitrofanoff). Etter hvert har vi fått god erfaring med disse operasjonsmetodene. Felles for begge metodene er at vi alltid lukker blærehalsen for å oppnå sikker kontinens og en pasient som er tørr.

Ved Mitrofanoff lages det en lett kateteriserbar kanal ved å bringe tuppen av den isolerte appendix gjennom en submukøs kanal i blæren og med basis til hudnivå som en liten stomi, vanligvis i høyre fossa iliaca. Den submukøse kanalen i blæren må være lang nok til å gi en antireflux-mekanisme etter samme prinsipp som ved Cohens metode for vesicoureteral reimplantasjon.

Figur 5. Kontinent urostomi a.m. Monti.

Som kateteriseringskanal foretrekker vi å bruke appendix (Figur 4). Når appendix er brukt til appendicostomi for tarmskyll, evt. ikke tilstede eller for kort, velger vi en Monti-løsning. Én evt. to segmenter på ca. 2 cm av ileum tubuleres som en kanal som implanteres i blæren (Figur 5, 6).

Viktige momenter under operasjonen

  1. Fiksasjon av blæren mot bakre del av fremre bukvegg for å få en rett kanal til blæren.
  2. Interposisjon av vev (oment, fett eller peritoneum) mellom den lukkede blærehalsen og proximale urethra for å forhindre rekanalisering og lekkasje.
  3. Lang nok submukøs kanal i blæren for å oppnå antireflux-mekanisme. 

Postoperativ behandling

  • Blæren avlastes i 3 uker med et 20−24 Fr. suprapubisk ballongkateter og et 8−12 Fr. kateter gjennom urostomien. 
  • Blæren skylles 3 ganger daglig.
  • Antibiotika i.v. for 5−7 dager. 
  • Kateteret gjennom urostomien fjernes 3 uker etter operasjonen, og intermitterende kateterisering startes deretter.
  • Cystotomi-kateteret beholdes til kateteriseringen går ukomplisert. 

Postoperativt behandles de fleste med anticholinergica (oxybutininchloride) for en periode for å redusere blærespasmer og bedre blærekapasiteten etter langvarig avlastning.

Egne pasienter

Fra 1991 til nå har vi ved vår avdeling utført anleggelse av kontinent urostomi hos 36 barn.

Figur 6. Monti-kanal.

Blæreexstrofi / epispadi: 13 pasienter
Myelomeningocele: 20 pasienter
Persisterende cloaca: 2 pasienter
Sacral agenesi: 1pasient

Alderen ved operasjon varierte fra 2−17 år. I utgangspunktet ønsker vi at pasienten skal være tørr ved skolestart, men dette må vurderes individuelt. Gruppen med myelomeningocele opereres av forskjellige grunner ofte senere enn gruppen med blæreexstrofi. 

Fordeler og ulemper

Fordelen er at pasienten blir helt kontinent, og at det er lett å kateterisere blæren.

En ulempe er å få en stomiåpning på abdomen (Figur 7). Videre dannes det slim, spesielt ved enterocystoplastikk, slik at blæren må skylles regelmessig. Dannelse av blærestein er rapportert hos ca. 25 % av pasientene.

Figur 7. Barn med kontinent urostomi a.m. Monti (øvre pil) og appendicostomi (nedre pil) 

En annen metode for å oppnå kontinens er blærehalsplastikk med eller uten Mitrofanoff.  Dette er mye brukt internasjonalt ved blæreexstrofi / epispadi, men denne metoden anvendes ikke ved vår avdeling. En slik løsning vil også ha fordeler og ulemper. Fordelen er at vannlating kan være mulig i noen tilfeller, og man kan slippe stomi. Ulempene er først og fremst til dels alvorlige komplikasjoner.

Mouriquand et al. beskrev i 2003 80 pasienter med blæreextrofi / epispadi som fikk blærehalsplastikk (6), og 45 % var tørre > 3 timer og hadde vannlatning gjennom urethra. 65 % hadde residiverende UVI, 26 % utviklet hydronefrose og 48 % gjennomgikk multiple operasjoner. 16 % fikk blæreperforasjon. Over tid vil detrusor-funksjonen skades.

Konklusjon

Kirurgisk behandling av barn med urininkontinens, som følge av omfattende urologiske tilstander som blæreexstrofi og myelomeningocele, er krevende og utfordrende.

En vellykket Mitrofanoff, evt. Monti prosedyre, med lukning av blærehalsen skal føre til kontinens og en kanal med stoma som det er lett å entre med kateter. Samtidig skal de øvre urinveier ivaretaes på en god måte. Metoder som gir delvis lekkasje løser ikke pasientens problemer.

Figur 8. Kateterisering (RIK).

Komplikasjonene er mange og kan være omfattende. Spesielt i begynnelsen hadde vi noen komplikasjoner, men med økende erfaring er komplikasjonene i dag få. Siden vi gjorde den første kontinente urostomien i 1991, har vi fått god erfaring, og antallet pasienter som ønsker en slik løsning er økende. Vårt inntrykk er at disse pasientene og deres familier er godt fornøyd med en slik løsning. Kontinent urostomi hos barn krever livslang oppfølging både av pasienter og deres familier (Figur 8).

Referanser

  1. Mitrofanoff P.  Transappendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder.  Chir Pediatr 1980; 21: 297-305.
  2. Monti PR, Lara RC, Dutra A et al. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle. Urology 1997; 49: 112-115.
  3. Farrugia M-K, Malone PS. Educational article: The Mitrofanoff procedure. J Pediatr Urol 2010; 6: 330-337.
  4. Rapoport D, Secord S, MacNeily AE. The challenge of pediatric continent urinary diversion. J Pediatr Surg 2006; 41: 1113-1117.
  5. Chalmers D, Ferrer F.  Continent urinary diversion in the epispadias-exstrophy complex.  Sem Pediatr Surg 2011; 20: 102-108.
  6. Mouriquand PD, Bubanj T, Feyaerts A et al. Long-term results of bladder neck reconstruction for incontinence in children with classical bladder exstrophy or incontinent epispadias. BJU Int 2003; 92: 997-1001.
  7. Belman AB, King LR, Kramer SA. Clinical pediatric urology. London: Martin Dunitz Ltd, 2002.