Innledning
Nyfødte med komplisert anorectal malformasjon (ARM) trenger avlastende colostomi i løpet av et par dager etter fødsel. Type colostomi som anlegges varierer og komplikasjonsfrekvenens hos denne pasientgruppen er høy (28-74%). Vi ønsket å registrere type colostomi lagt hos denne pasientgruppen og hvilke komplikasjoner disse stomiene ga.
Anorectal malformasjon
Anorectal malformasjon er manglende analsted på normal plass. Det fødes ca. 13 barn med denne misdannelsen i Norge per år, og den forekommer hyppigere hos gutter enn jenter. Misdannelsen oppstår tidlig i fosterlivet og har ukjent årsak. Man finner assosierte misdannelser hos ca. 1/3, der misdannelser i skjelett, urinveier, hjerte og øsofagus er vanligst. Det finnes ulike former for anorectale malformasjoner der alle pasientene har noen grad av bevart lukkemuskulatur. Hos gutter finner man fistel til urethra, fistel til perineum eller ingen fistel. Hos jenter finner man fistel til vestibulum, fistel til perineum eller persisterende kloakk (èn felles åpning der urin og avføring kvitteres). (Bilde 1)
Bilde 1. Gutt med anorectal malformasjon med fistel til scrotum der mekonium kvitteres.
Misdannelsen oppdages ved fødsel og den akutte behandlingen består i å sikre adekvat tarmtømming. Dette gjøres ved å utvide fistelen, dersom det foreligger fistel til vestibulum eller perineum. Fistelen utvides deretter jevnlig med en metallstav (Hegar stift) for å sikre kvttering av avføring (bilde 2). Dersom slik fistel ikke foreligger, legges avlastende colostomi. Det diskuteres om jenter med vestibulær fistel skal ha colostomi, og dette anbefales dersom man ikke har mye erfaring med rekonstruksjon av denne type misdannelse.
Den elektive behandlingen består i å rekonstruere analåpningen, hvilket normalt gjøres etter ca. 3-6 måneder. Dersom det er lagt stomi legges denne siden tilbake.
Bilde 2. Metallstav (Hegar stift) til utvidelse av fistel, som her hos pike med rectoperineal fistel.
Bakgrunn
Der man velger å legge stomi anlegges denne på distale descendens/ proximale sigmoideum for å forhindre stomiprolaps. Det legges loopstomi, toløpet delt stomi med løpene plassert ved siden av hverandre, eller med løpene plassert langt fra hverandre. Grunnen til å plassere løpene langt fra hverandre er at man ønsker å forhindre ”overflow” av avføring til distale tarm slik at denne utvides, og at man ønsker å forhindre evt urinveisinfeksjon som følge av passasje av avføring via en evt. fistel til urinveiene.
Materiale og metode
27 nyfødte med anorectal malformasjon fikk anlagt colostomi ved Barnekirurgisk seksjon Rikshospitalet i perioden 01.01.2000-01.07.2008. Pasientene ble identifisert ved hjelp av Rikshospitalets operasjonsprotokoll. Et barn ble ekskludert pga tidlig død grunnet andre alvorlige misdannelser. Data ble innhentet ved retrospektiv journalgjennomgang.
Resultater
26 barn (23 gutter, 4 jenter) ble operert i perioden med median fødselsvekt 2940 gram (1240-4205) og median gestasjonsalder 38+6 (30+0-41+1). Misdannelsene bestod av rektourethral fistel hos 11 gutter, rektoprostatisk fistel hos 5 gutter og ingen fistel hos 6 gutter. Alle de 4 jentene hadde persisterende kloakk. Colostomi ble anlagt ved median 2 døgns alder (1-34). 24 pasienter fikk anlagt sigmoideostomi og 2 pasienter fikk transversostomi. Hos den ene pasienten med transversostomi var plasseringen årsaket av kort distal tarm, og man ønsket ikke å komplisere en senere rekonstrusjon ved plassering lenger distalt. Hos den andre pasienten var man peroperativt usikker på om det var transversum eller sigmoideum som ble lagt frem. De 26 pasientene fikk alle to-løpet colostomi, der colon ble delt hos 24 pasienter og lagt som loop hos 2 pasienter. Colon ble trukket frem i abdominalinsisjonen, løpene plassert ved siden av hverandre der tilførende løp ble sydd med nippel og fraførende løp lagt medialt for denne og sydd som en fistel flush med huden (bilde 3). Rekonstruksjon av analstedet med PSARP (Posterior-Saggital-Ano-Recto- Plasty a.m. Peña) ble gjort hos 22 pasienter etter median 132 dager (52- 419), og stomien ble lukket hos 21 pasienter etter median 204 dager (150- 563).
Bilde 3. To-løpet delt sigmoideostomi med tilførende løp lateralt og fraførende løp medialt (sydd som fistel flush med huden).
11 pasienter opplevde stomirelaterte komplikasjoner. 2 pasienter fikk sårruptur. Den ene ble reoperert pga. prolaps av transversum ved siden av stomien, mens hos den andre pasienten utviklet det seg en diastase mellom stomikant og hud etter 3 måneder, hvilket ga store lekkasjeproblemer. 1 pasient fikk stomiprolaps, hvilket ga beydelig lekkasjeproblemer og førte til reoperasjon. 3 pasienter ble behandlet for sepsis (2 med ukjent fokus). 3 pasienter fikk sårinfeksjon, alle behandlet med antibiotika. 5 pasienter fikk store problemer med stomilekkasje (2 av disse fikk lagt tilbake stomien tidligere enn planlagt grunnet lekkasjen). 2 pasienter hadde ”overflow” av avføring til fraførende løp, og den ene av de to fikk urinveisinfeksjoner. Den andre hadde ingen plager av sin ”overflow”.
Konklusjon
Nesten halvparten (11/26) av pasientene hadde stomirelaterte komplikasjoner, men bare én hadde stomiprolaps. Reoperasjon var nødvendig hos 2 av 26. Materialet inneholder for få pasienter til å kunne trekke konklusjoner vedrørende stomivalg, men vi ser så langt ingen grunn til å gå over til å legge stomiløpene langt fra hverandre. Disse stomiene har dårligere kosmetisk resultat og det kan oppstå problemer med tilhelingen mellom de to stomiløpene. Pga. relativ høy komplikasjonsfrekvens er vårt råd at indikasjonen bør være god for anleggelse av colostomi hos nyfødte.
