Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av gallegangsstein hos tidligere gastric bypass opererte pasienter (RYGBP) med hybrid ERCP teknikk

Overvektsopererte pasienter har en økt risiko for utvikling av steinsykdom i galleveiene. Det er derfor viktig å etablere gode metoder for steinbehandling. Her presenenteres to pasienter som tidligere er operert med Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP).

Overvektsopererte pasienter har en økt risiko for utvikling av steinsykdom i galleveiene. Det er derfor viktig å etablere gode metoder for steinbehandling. Her presenenteres to pasienter som tidligere er operert med Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP). Med hybrid-ERCP menes ERCP via laparoskopisk anlagt transgastrisk port. Prosedyrene er utført ved gastrokirurgisk avdeling i samarbeid med gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Figur 1. Endret anatomi ved gastric bypass operasjon.

Siden man startet opp igjen med overvektskirurgi i Norge i 2003, er over titusen pasienter operert (1). De fleste har blitt operert med Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP). Overvekts-opererte pasienter har en økt risiko for utvikling av gallesten, men det har ikke vist seg hensiktsmessig å utføre profylaktisk kolecystectomi hos denne pasientgruppen (2). En studie viser at 6,8 % av pasientene blir kolecystectomert. 5,3 % grunnet symptomatisk gallestein, 1 % grunnet kolecystitt 0,2 % får gallegangsstein og 0,1 % får gallesteinsutløst pankreatitt (3). De tradisjonelle risikofaktorene for utvikling av gallestein har vist seg ikke å gjelde for denne pasientgruppen. Den eneste faktoren som har en prediktiv verdi er et stort postoperativt vekttap, 50 % eller mer vektreduksjon i løpet av første 3 postoperative måneder (3). Den endrede anatomien hos pasienter operert med RYGBP (figur 1) gjør behandling av gallegangsstein til en utfordring, da gallegangene ikke er tilgjengelig for tradisjonell transoral endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP). Alternative metoder er laparoskopisk assistert ERCP (hybrid-ERCP), transenterisk ERCP (ballongskopi), perkutan transhepatisk instrumentering (PTC) og laparoskopisk eller åpen koledokolitotomi (4).  

Kasustikk 1 

50 år gammel kvinne, operert med laparoskopisk gastric bypass juli 2012. Preoperativ høyeste body mass index (BMI) 40, postoperativt vekttap 36 kg, aktuell BMI 26. Hun hadde ingen komorbiditet relatert til overvekt. Pasienten ble innlagt i slutten av april 2013 med kolecystitt. Hun hadde forhøyede infeksjonsprøver, men ikke biokjemisk kolestase. Hun ble operert akutt med laparoskopisk kolecystectomi, peroperativt ble det fjernet steiner fra duktus cystikus. Man lyktes ikke å gjøre peroperativ kolangiografi. Forøvrig ukomplisert prosedyre. Pasienten ble skrevet ut i velbefinnende dagen etter inngrepet. En uke senere kom hun tilbake med sterke smerter under høyre kostalbue og biokjemisk kolestase. Hun hadde ingen tegn til infeksjon. Magnet resonans kolangiopankreaticografi (MRCP) viste flere steiner i gallegangen.

Vi hadde tidligere forberedt oss på prosedyren for hybrid-ERCP i samarbeid med gastromedisiner (tabell 1).

Figur 2. Portplasseringen. Foto: Monrad-Hansen.

Laparoskopisk tilgang med åpen teknikk i navlen, man kom inn i fri bukhule. Det ble benyttet en 5 millimeter port til venstre for navlen og en 5 millimeter port til høyre og noe kranialt for navlen (figur 2). Man identifiserte den utkoblede delen av ventrikkelen. Det ble laget en tobakkspungsutur med 2 cm diameter på fremre vegg i antrum-området, og monopolar diatermi-krok ble brukt til å lage gastrotomi inne i denne. En 15 millimeter port ble satt i venstre øvre kvadrant og ført inn i gastrotomien. Tobakkspungsuturen ble strammet rund porten. Vi lyktes ikke med å få gastrotomien tett kun med tobakkspungsuturen, fattetenger ble brukt i tillegg (figur 3).

Figur 3. Gastrotomien med sutur. Foto: Monrad-Hansen.

Gasstrykket i abdomen ble bibeholdt under hele operasjonen for kontroll av gastrotomien. ERCP ble utført av gastromedisiner, duodenoskopet ble ført inn i ventrikkelen via 15 millimeter-porten og videre ned i duodenum der man identifiserte Papilla Vateri. Guidewire ble ført opp i gallegangen, og posisjonen bekreftet med gjennomlysning (figur 4). 

Figur 4. Guidewire, kontrast og gallestein i distale duktus koledokus. Foto: Monrad-Hansen.

Papillotomi ble utført, og med ballong-kateter ble tre steiner ekstrahert (figur 5). Gallegangen var etter det steinfri. Gastrotomien ble lukket med resorberbar sutur. Hele prosedyren tok 60 minutter. Pasienten reiste hjem i velbefinnende 2. postoperative dag. 

Figur 5. Gallestein ekstrahert med ballong etter papillotomi. Foto: Monrad-Hansen.

Kasuistikk 2

55 år gammel kvinne operert med RYGBP i 2005. Operasjonen var gjort med åpen tilgang, hun fikk senere et brokk i snittet, operert med åpen nettplastikk. Pasienten hadde bare forbigående effekt av overvektsoperasjonen, og nåværende BMI var 53. Ved annet sykehus hadde man startet behandling for kolecystitt i midten av april 2013. Forhøyede leverprøver førte til en MRCP som viste stein i gallegang med minste diameter 12 millimeter. Det ble gjort et mislykket forsøk på å nå Papilla Vateri med ballong-skop, og hun ble overflyttet for hybrid-ERCP i begynnelsen av mai måned. Laparoskopi viste massivt med adheranser i øvre abdomen etter de tidligere operasjonene, og flere porter i hver flanke ble benyttet for å løse dette problemet før tilgang til den utkoblede ventrikkeldelen ble etablert. En 15 millimeter port i en gastrotomi for tilgang med duodenoskopet ble anvendt. Gallegangssteinen var vanskelig å fange og ble til slutt ekstrahert bitvis med kurv og ballong. Radiologisk steinfri gang. Etter lukning av gastrostomien ble det utført kolecystektomi, også det en langvarig og krevende prosedyre grunnet betydelige adheranser mot galleblæren og uttalte betennelsesforandringer i galleblæren. Samlet operasjonstid var 300 minutter. Postoperativt forløp var ukomplisert, utskrevet til hjemmet 5. postoperative dag.

Diskusjon

Antall pasienter operert med gastric bypass utgjør et stort og økende antall. Dette aktualiserer en egnet metode for behandling av gallegangsstein der standard transoral ERCP teknikk ikke er mulig. Hybrid-ERCP synes å kunne være en godt egnet prosedyre hos disse pasientene. I tillegg kan man inspisere og eventuelt lukke slitser for å forebygge en utvikling av intern herniering. 

Kasuistikk 1 viser at inngrepet er raskt og enkelt hos pasienter operert med standard Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP). 

Hybrid-ERCP prosedyren er enklere og mindre tidkrevende enn ERCP via ballongskopi, standard ERCP skop og teknikk benyttes. Hybrid-ERCP bør derfor kunne utføres ved sykehus som har erfaring i laparoskopisk kirurgi og ERCP. 

Konklusjon

Ved OUS, Ullevål vil vi fremover primært velge hybrid-ERCP som prosedyre ved gallegangsstein hos gastric bypass opererte pasienter. Spesielt hos pasienter som har gjennomgått flere operasjoner og har adheranser, vil hybrid-ERCP være fordelaktig sammenliknet med ballongskopi. Det samme gjelder for pasienter med lange alimentære løp (>225cm). Her viser studier at ERCP med ballongskopi vanskelig lar seg gjennomføre (5).

Pasientene har samtykket til presentasjonen og bildene brukt i artikkelen.

Referanser 

  1. Skal vi fortsette med overvekstkirurgi. Seksjonsoverlege Jorunn Sandvik. Kirurgisk avdeling Ålesund sjukehus Kirurgen nr. 1, 2013 
  2. Prophylactic cholecystectomy, a mandatory step in morbidly obese patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass? D&#39Hondt M, Sergeant G, Deylgat B, Devriendt D, Van Rooy F, Vansteenkiste F. J Gastrointest Surg. 2011 Sep;15(9):1532-6. doi: 10.1007/s11605-011-1617-4. Epub 2011 Jul 13.
  3. Concomitant cholecystectomy during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in obese patients is not justified: a meta-analysis. Warschkow R, Tarantino I, Ukegjini K, Beutner U, Güller U, Schmied BM, Müller SA, Schultes B, Thurnheer M. Obes Surg. 2013 Mar;23(3):397-407. doi: 10.1007/s11695-012-0852-4.
  4. Accessing the common bile duct after Roux-en-Y gastric bypass. Ahmed AR, Husain S, Saad N, Patel NC, Waldman DL, O&#39Malley W. .Surg Obes Relat Dis. 2007 Nov-Dec; 3(6):640-3. Epub 2007 Aug 9 
  5. Laparoscopy- assisted versus balloon enterosccopy-assisted ERCP in bariatric post Roux-en-Y gastric bypass patients. Schreiner MA, Chang L, Gluck M, IraniS, Gan SI, Branadabur JJ, Thirlby R, Moonka R, Kozarek, Ross AS, . Gastrointestinal Endoscopy 2012:75(4):748-756
  6. Laparoscopic transgastric endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass: case series and review of the literature. Richardson JF, Lee JG, Smith BR, Nguyen B, Pham KP, Nguyen NT. Am Surg. 2012 Oct; 78(10):1182-6.
  7. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a case series and review of the literature. Patel JA, Patel NA, Shinde T, Uchal M, Dhawan MK, Kulkarni A, Colella JJ. Am Surg. 2008 Aug; 74(8):689-93; discussion 693-4.
  8. Laparoskopisk håndtering av gallegangskonkrementer – Noen praktiske tips. Moger T. Kirurgen 1/2013: 62-3.