Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Utvikling av hjertekirurgi og kompliserte medisinske prosedyrer i Bosnia and Hercegovina

Det er blitt hevdet at organtransplantasjon representerer “kanarifuglen i kullgruven” for helsevesenet. Kanarifugl ble tidligere brukt som indikator på at en kullgruve var trygg å gå ned i. Hvis fuglen ble senket ned i gruven i buret sitt og kunne dras opp igjen i live, var dette et godt tegn på at gruven var fri for livsfarlig gass. På samme måte kan det hevdes at et helsevesen som gjennomfører organtransplantasjoner med gode resultater sannsynligvis er av god kvalitet fordi det betyr at de fleste systemer funksjonerer tilfredstillende. For at et transplantasjonsprogram skal funksjonere tilfredstillende kreves det også visse moralsk etiske holdninger innen helsevesenet.

 

Dette betyr ikke at eksistensen av et
vellykket transplantasjonsprogram
garanterer at helsesystemet virker
optimalt, ei heller at det blir brukt i
henhold til moralske og menneskerettslige
prinsipper. Likevel kan suksess
av kompliserte medisinske prosedyrer
være en god indikator på et helsesystems
generelle sunnhet.

 

Hjertekirurgi kan brukes som en slik
indikator fordi denne typen kirurgi krever
samarbeid mellom en rekke spesialister
på forskjellige fagfelt og en brist i et
av leddene i samarbeidskjeden fører
til komplikasjoner og dårlige kliniske
resultater. Derfor er det også slik at et
dårlig organisert samfunn sjelden vil
være i stand til å innføre hjertekirurgiske
programmer på høyeste nivå.
I det følgende vil jeg formidle
noen erfaringer fra utviklingen av
hjertekirurgisk virksomhet i Bosnia
og Hercegovina (BIH) i ovennevnte
kontekst. Erfaringene kan muligens
være av betydning for utviklingen av
andre programmer i BIH eller i land med
tilsvarende organisatoriske problemer.

 

Historisk tilbakeblikk


Jugoslavia var en sosialistisk republikk
etter annen verdenskrig, og var på
mange måter det frieste av landene
bak jernteppet; egentlig var ikke landet
“bak dette teppet”; innbyggerne
kunne reise utenlands uten tillatelse
fra myndighetene og hadde mange
rettigheter ikke forunt innbyggerne i
andre kommunistiske land. Innad var
imidlertid landet sterkt sentralkontrollert
og friheten begrenset. Oppløsningen av
det tidligere Jugoslavia var nok delvis
et resultat av misnøye med den sterkt
sentraliserte styringsmodellen i landet.

 

BIH hadde medisinsk sett et relativt enkelt
helsesystem og avansert behandling
måtte utføres i andre deler av Jugoslavia.
Således brukte man i årevis nærmere
40% av helsebudsjettet på hjertekirurgi
utført utenfor republikkens grenser.
Behandlingen ble utført i Beograd,
Zagreb eller Ljubljana.
“Høyerestående personer” kunne også få
behandling i vestlige land. Siden kirurgisk
behandling av hjertesykdom er kostbar,
spesielt i land med høyt lønnsnivå,
førte dette systemet til betydelig
finansiell lekkasje.

 

Krigene og oppløsningen av Jugoslavia
på 90-tallet var på mange måter et
resultat av en lite transparent og
delvis korrupt sentralisme. Det faktum
at befolkningen etter Titos død, i
minskende grad stolte på at den sentrale
administrasjon hadde den enkelte
innbyggers ve og vel som prioritet,
førte til en økende avhengighet, reelt
og persepsjonelt på familien, etnisk
tilhørighet og lokale maktpersoner, noe
som ytterligere forsterket den raknende
tiltro til det større samfunn.
Spørsmålet vi stilte oss i det ødelagte BIH
som gjenoppstod etter Daytonavtalen
i 1996, var om det var mulig å skape et
funksjonerende hjertekirurgisk program
og om et slikt program på sikt kunne
være av betydning for gjenoppbygging
av et såkalt “civil society” i tillegg til å
dekke behovet for hjertekirurgi i landet.

 

Muligheter og vanskeligheter


BIH har en populasjon på 3 til 4 millioner
og en incidens av hjertekarsykdommer
som selv om den er dårlig kartlagt,
ligger på et relativt høyt europeisk nivå
(1). Det generelle utdanningsnivå i
BIH er relativt godt og størstedelen av
befolkningen innser at hjertesykdom er
et alvorlig problem og som med relativt
høy sannsynlighet kan ramme noen i nær
familie eller omgangskrets. I prinsipp
burde dette føre til et sterkt ønske om
utvikling av gode behandlingsmuligheter
for slik sykdom, men det faktum at all
avansert behandling foregikk utenfor BIH,
førte til at tiltroen til eget helsesystem var
lav og at ressurspersoner gjerne foretrakk
behandling utenfor BIH.
“Decisionmakers” innen helseadministrasjonen
foretrakk også ofte å
sende pasientene utenlands siden dette
kunne styrke egen personlig økonomi og
posisjon ved å bygge opp kontakter i det
politiske miljø.

 

Kvalifisert arbeidskraft


Helsesystemet i BIH ble kopiert etter den
tidligere jugoslaviske modellen.
I prinsipp var hele befolkningen dekket
av et universelt forsikringssystem,
men i realiteten var kun folk i arbeid og
deres familier samt pensjonister dekket
av systemet. Produktiviteten i offentlig
sektor var i tillegg lav og mange typer
tjenester rasjonerte. For høyt kvalifisert
personell gjaldt et likelønnssystem for
de forskjellige typer helsearbeidere.
Ansiennitet og vaktbelastning var
eksklusive kriterier for avlønning mens
lengden av utdannelse, produktivitet,
ansvar og stress i arbeidet hadde mindre
betydning. BIHs brutto nasjonal produkt
hadde pga krigen falt med minst 80%
og lønningene innen offentlig sektor var
svært lave. Muligheten for inntjening på
formell eller uformell praksis utenfor det
offentlige systemet var adskillig bedre
og i tillegg skattefrie. Uformell praksis
kunne – og ble i betydelig grad kombinert
med arbeid ved offentlig institusjon,
slik at den enkeltes (spesielt legers)
“decisionmaking power” kunne benyttes
til generering av inntekt ved å motta
honorarer i privat praksis, formell eller
uformell, for service som så ble utført
“gratis” på den offentlige institusjon.
Dette systemet ble meget utbredt og førte
til at helsearbeidere i ledende posisjoner
hadde gode økonomiske betingelser selv
etter internasjonale standarder.
BIH hadde blitt ett fattig land etter krigene
på 90-tallet, og muligheten for å oppnå
disse gode betingelsene var begrenset
til personer i kontrollerende posisjoner.
Det ble derfor vanskelig å rekruttere folk
til kompliserte spesialiteter siden bare et
ubetydelig antall leger kunne regne med
å få innta de attraktive stillingene.
Ledere som satt i nøkkelposisjoner,
ønsket naturlig nok i liten grad å forandre
systemet. Pga manglende transparens
og vertikal ledelsesstruktur var lederen
isolert fra sine underordnede som
hadde liten innflytelse på organiseringen
av arbeidet.
I en slik atmosfære er det vanskelig
å opprette kompliserte medisinske
systemer som baserer seg på en høy
grad av samarbeid og tillit mellom
medarbeidere.

 

Fasiliteter, medisinsk utstyr
og medikamenter


Kompliserte medisinske prosedyrer
krever en rimelig kvalitet på
bygningsmasse og medisinsk utstyr.
I fattige land er det vanskelig å skaffe
penger til dette, og hvis finansiering
kan skaffes enten ved myndighetenes
bevilgninger eller ved internasjonale
donasjoner, er det ofte en kjede av
personer fra høyt politisk hold til
sykehusets administratorer som
krever “payoff” eller stimulering for at
innkjøpene skal gå i orden.
Kjeden inkluderer gjerne internasjonale
leverandører som ved bruk av lokale
distribitører isoleres fra å være direkte
delaktige i ulovlige transaksjoner.
Resultatet blir at bygninger, utstyr og
medisiner blir uforholdsmessig dyre og
at budsjettene spises opp av det som i et
transparent system vil være unødvendige
betalinger.

 

Internasjonale overføringer i form av
penger eller donasjon av utstyr og
medikamenter utnyttes ofte av den
lokale administrasjonen ved at midlene
brukes til unødvendige eller prisinflaterte
prosjekter eller ved at private firmaer
videreselger produktene på det åpne
marked.

 

Offentlig inspeksjon og
rettsmyndighetenes rolle


I BIH og andre tilsvarende land er
inspeksjon, politi og til og med
domstolene involvert i nontransparente
prosesser. Transparency International
har fastslått at i Kroatia er domstolene
og helsevesenet de mest korrupte
offentlige institusjonene. Inspeksjon og
kontroll av prosessene i helsevesenet
er viktig for å sikre kvaliteten, rettferdig
fordeling og korrekt bruk av budsjettene.
Når inspektørene har et svært nært
forhold til dem som skal inspiseres,
kan inspeksjonene lett bli karikerte.
Ofte inspriseres de som ikke gjør noe
ulovlig svært nøye, mens inspeksjonene
av “samarbeidspartnere” er meget
overfladiske. Derfor er det ikke uvanlig at
de “hvite” blir svarte mens de skyldige
fremstår i bedre lys.

 

Fig 1. Bankende hjerte koronar bypass operasjon kan være en kosteffektiv metode i utviklingsland

 

Fig 1. Bankende hjerte koronar bypass operasjon kan være en kosteffektiv metode i utviklingsland


Media


Media er av avgjørende betydning
for klarlegging av maktmisbruk og
korrupsjon. Imidlertid er også disse
under kontroll av politisk ledelse i BIH
og mange andre land. Slik kontroll
utøves direkte eller indirekte via styring
av finansielle ressurser til media i
form av offentlige annonser e.l. Media
utøver derfor ofte en utpreget grad
av selvsensur, dvs det skrives ikke
om tvilsomme forhold av frykt for
konsekvensene. Unntak finnes, men
alternative media er ofte dårlig finansiert
og derfor ikke i stand til å tiltrekke seg
lesere eller kvalitetsmedarbeidere.

 

Pasientenes rolle


Den enkelte pasient er som regel
maktesløs, med mindre han kjenner eller
har kontakter inn i systemet.
Pasienter med god økonomi eller gode
forbindelser kjøper seg gjennom køer for
å sikre seg spesialbehandling. Den fattige
som ikke har forbindelser må vente på tur
eller akseptere sin skjebne.
Det er likevel et faktum at den enkelte
sjelden klager på de diskriminerende
instanser. For eksempel foreligger
det nesten ikke klager til offentlige
eller internasjonale institusjoner om
korrupsjon eller krav om ulovlige
betalinger innenfor helsevesenet.
Grunnen til dette er sannsynligvis at
klagerne er redde for represalier eller
for at helsevesenet ikke vil ta seg av
vedkommende i fremtiden.

 

Fig 2. Intensivavdelingen i hjertesenteret i Tuzla, Bosnia og Hercegovina

 

Fig 2. Intensivavdelingen i hjertesenteret i Tuzla, Bosnia og Hercegovina


Internasjonal bistand


Sett fra internasjonale donorers ståsted
er utvikling av avansert medisinsk
behandling en lite prioritert virksomhet.
Dette er på mange måter forståelig.
Sett i perspektiv av effekten på en
befolknings totale helsetilstand har
tiltak som vaksinasjon, tilførsel av rent
vann, helseprogrammer for gravide
kvinner etc langt større effekt på kort sikt
og ikke minst er det mulig å få lettere
målbare resultater. Slike programmer
er også rimeligere pr individ og kan
lettere implementeres hos store deler
av befolkningene. Avansert behandling
av hjertelidelser og kreft er kostbare og
involverer samfunnet på en komplisert
måte.

 

Det er imidlertid ikke uvanlig at avansert
medisinsk behandling ytes på individuell
basis ved at “pasienter” eksporteres for
behandling utenlands. Dette er populært
i vestlige land fordi slike aktiviteter kaster
glans over giveren og er fokusert på et
eller flere individer som naturligvis er
takknemlige. En annen metode er såkalt
“medisinsk turisme” hvor hele team av
spesialister bringes inn til det aktuelle
sykehus, utfører kompliserte prosedyrer
og drar hjem igjen. Teamene kan da
konsentrere seg om å være helsepersonell
og behøver ikke involvere seg
i de lokale forhold. Slik virksomhet kan
være betydningsfull fordi individuelle
pasienter hjelpes og aktiviteten settes
inn i en større utdanningssammenheng.
Selvsagt kan man bekymre seg om
hvorfor bestemte pasienter ble valgt
ut, om disse måtte betale for å unngå
ventelister, om noen tjente store penger
på innkjøp av utstyr etc, men
behandlingen blir utført og man har i alle
fall hjulpet noen.
Slik virksomhet kan imidlertid virke mot
sin hensikt ved at lokale initiativ undertrykkes
av “de verdenskjente
utlendingene” etc. På denne måten blir
de “medisinske turistene” lett en del av
uheldige prosesser uten engang selv å
være klar over dette. Det må presiseres at
medisinsk utveksling mellom forskjellige
institusjoner og land generelt sett er
positivt, men i utviklingsland er det
vesentlig at utvekslingen settes inn i rett
sammenheng (2).

 

Veien frem


Hjertekirurgi er en relativt kostbar
behandling, men ved fornuftige
investeringer, bruk av generiske eller
lavkost metoder og utstyr kan slik
behandling utføres til en kostnad
som samfunn med relativt lavt
inntektsgrunnlag har råd til. For eksempel
kan man i India få utført en standard
koronarbypass operasjon for $ 2500
inkludert sykehusopphold. Slike priser er
oppnådd ved utstrakt bruk av “off pump
bypass operasjoner”, lokalt produserte
disposibles og medikamenter samt
eliminasjon av alle former for korrupsjon.
I BIH er det anslått at 20% av sykehus-
budsjettene brukes til lønninger mens
tilsvarende i Norge er opptil 70-80%.
Dette skyldes ikke utelukkende de lave
lønningene på Balkan, men høye priser
på medisinsk utstyr og forbruksvarer på
Balkan. Som nevnt tidligere går mye av
pengene som blir budsjettert for til helse
i “gale lommer”. Eliminering av slike
pengestrømmer kan frigjøre midler til
adekvat avlønning av personnell.
I det følgende skal oppsummeres
essensielle elementer for oppbygging av
hjertekirurgi og annen avansert
medisinsk virksomhet i BIH og
sannsynligvis i mange andre land.

 

1) Allokering av bevilgninger for
avansert behandling.


Slike bevilgninger bør baseres på et DRGeller
prosedyrekode system slik at
sykehusene ser økonomisk fordel av å
utføre prosedyrene på en kostnadseffektiv
måte. Private aktører bør ha
samme muligheter som offentlige.

 

2) Obligatorisk kvalitetssikringssystem.


Indikasjoner, risikofaktorer, mortalitet
og komplikasjonsparametre må
monitoreres for å sikre kvaliteten og
pasientsikkerheten ved de forskjellige
virksomheter. Dette er spesielt viktig i
en atmosfære hvor kostnadskutting og
privatisering er nødvendig.

 

3) Transparent ventelistesystem.


Et annet viktig element er etablering av
et system for rettferdig og transparent
behandling av ventelister for de
forskjellige prosedyrer. Prosedyrer som
er rasjonert er mer utsatt for å bli brukt av
korrupte aktører hvor pasientene tvinges
til å betale for å bli skjøvet forover i køen.

 

4) Utdannelse av personell.


Det kreves forutsigbarhet for at
rekrutteringen til komplekse medisinske
spesialiteter skal være vellykket.
Hjertekirurger og andre spesialiteter
som trenger lang utdannelse må
kunne forvente brukbare arbeidsog
lønnsforhold. Høyspesialiserte
fagfolk, spesielt kirurger må kunne ha
tilfredstillende arbeidsforhold innen
sykehussystemet slik at de kan dedikere
seg fullt ut til primærvirksomheten.

 

5) Etablering av nasjonale råd for
spesialbehandling som hjertekirurgi.


Et slikt organ bør opprettes og ha
til oppgave å vurdere resultatene
fra individuelle sentre og kirurger,
kontrollere ventelister og foreta
inspeksjonsrunder på de forskjellige
institusjoner. Ved slike inspeksjoner
vurderes fasiliteter, prosesser i
behandlingsopplegg, gjennomgang
av pasientjournaler for å vurdere
om dokumentasjonen er korrekt
og at plassering på ventelister er
foretatt etter anerkjente kriterier og at
indikasjonskriteriene er akseptable.
Rådgivningsorganet bør fungere etter
“peer review” prinsipper og spesialister
fra alle institusjoner som driver med
den aktuelle virksomheten bør være
representert. Det kan være fordelaktig
å inkludere internasjonalt anerkjente
spesialister som konsulenter. Rådet
bør også involveres i prioriteringer
om nødvendigheten av og kriterier for
etablering av nye institusjoner.
En “fri” etableringsrett vil kunne føre
til overetablering av små sentre som
ikke er istand til å oppfylle nødvendige
volumkriterier (3).

 

6) Pasientrettigheter.


Det bør etableres et uavhengig klageorgan
hvor pasienter som mener seg
dårlig eller urettferdig behandlet kan
benytte seg av en uavhengig eller
upartisk organisasjon. Befolkningens rett
til å velge behandlingsinstitusjon
bør sikres.

 

Fig 3. Koronar angiografi laboratorium basert på brukt, rehabilitert utstyr kan redusere investeringene betydelig

 

Fig 3. Koronar angiografi laboratorium basert på brukt, rehabilitert utstyr kan redusere investeringene betydelig


Kommentar


Det største volum av hjertekirurgiskeog
intervensjonelle prosedyrer foregår
idag i den vestlige verden og Japan.
Majoriteten av pasientene befinner seg
imidlertid i den øvrige delen av verden.
Mens det er likevekt mellom behov og
tilbud i de fleste vestlige land er det et
skrikende behov for hjertekirurgi og
annen avansert behandling i resten av
verden. Endel utviklingsland har utviklet
relativt gode tilbud for hjertebehandling
inkludert enkelte land i Sør-Amerika, India
og enkelte andre land, selvom fattigere
deler av befolkningen ofte har liten
adgang til slik service.

 

Det burde derfor være et mål å assistere
slike land i oppbyggingen av spesialiserte
medisinske virksomheter, da dette vil
hindre lekkasje av medisinsk talent og
finansielle ressurser. Det kan nevnes
at visse utviklingsland nå har oppnådd
netto “import” av pasienter, for eksempel
har hjertepasienter fra USA uten
tilfredstillende helseforsikring benyttet
seg av hjertekirurgisk service i India.

 

Medisinsk praksis har i prinsipp alltid
vært en global virksomhet. Den økende
globalisering på det økonomiske
området vil forhåpentlig også forbedre
medisinsk service og gi en større
del av verdens befolkning tilgang til
avansert hjertebehandling. De utviklede
land har, som på så mange andre
områder, et betydelig ansvar i denne
forbindelse. Som så ofte ellers vil slik
virksomhet måtte sees i sammenheng
med etablering av mer transparente
og ikke-korrupte samfunnsstrukturer.
Internasjonale donorer bør kreve at
assistanse til å bygge opp avansert
medisinsk behandlingstilbud sees i
kontekst av utvikling mot et såkalt
“civil society”.

 

Referanser


1 Bergsland J, Kabil E, Mujanovic E, Terzic I, Roislien J,
Svennevig JL, et al. Training of cardiac surgeons for
Bosnia and Herzegovina: outcomes in coronary bypass
grafting surgery. The Annals of thoracic surgery. 2007
Feb;83(2):462-7.

2 Bergsland J, Fosse JBEKEMHMSJLSE, ‹:.
Etablering av moderne hjertekirurgi i Bosnia. Tidsskr Nor
Lægeforen. 2006;126:1782-5.

3 Hannan EL, Siu AL, Kumar D, Kilburn H, Jr., Chassin
MR. The decline in coronary artery bypass graft surgery
mortality in New York State. The role of surgeon volume.
Jama. 1995 Jan 18;273(3):209-13.