Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Thoraxkirurgisk symposium

Minimally invasive cardiac surgery.

Under høstmøteuken ble det også i år arrangert et symposium i regi av Norsk thoraxkirurgisk forening (NTKF). Tema var «Minimally Invasive Cardiac Surgery». Hvilke kirurgiske inngrep som kommer inn under denne kategorien er diskutabelt, men den vanlige definisjonen er hjertekirurgi uten bruk av hjerte/lungemaskin eller tilgang uten sternotomi eller thorakotomi. Noen inngrep kan utføres på hjertet uten verken standard åpen kirurgisk tilgang eller bruk av hjerte/lungemaskin. I Norge er erfaringen med mini-invasiv hjertekirurgi begrenset med unntak av TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Det ble derfor invitert internasjonale forelesere med bred erfaring innen sine fagfelt, men det norske miljøet var også godt representert med gode innlegg fra Universitetet i Tromsø og Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Bilde 1: Noen av foredragsholderne, fra venstre: Nawwar Al Attar, Nicola Vitale, Massimo Lemma, Anders Jønsson og leder NKTF Rune Haaverstad.

Symposiet ble innledet av Nicola Vitale, Bari Universitet i Italia, med foredraget «Minimally invasive cardiac surgery in view of guidelines and current practice in Europe«.

Han presenterte en oversikt over utviklingen av forskjellige mini-invasive prosedyrer. Det var interessant i et historisk perspektiv og hovedbudskapet var som innen kirurgien for øvrig, det meste er mulig bare man får nok trening. Sentra med stor pasienttilgang har muligheten til å etablere dette tilbudet som et supplement til allerede etablerte hjertekirurgiske prosedyrer. 

Massimo Lemma, fra Luigi Sacco University General Hospital i  Milano, presenterte innlegget «Minimally invasive mitral valve surgery«. Det var en systematisk gjennomgang av taktikk og teknikk ved reparasjon av mitralklaffen og chordae-apparatet. Reparasjonene er teknisk de samme som ved konvensjonell åpen kirurgi, men tilgangen er via en høyresidig liten thorakotomi uten bruk av sperre. Man kan enten gjøre kirurgien via direkte innsyn eller kamera-assistert. Hjerte/lungemaskin kan kobles via lyske, kardioplegi kan gies enten  antegrad eller retrograd, avhengig av om hjertet stanses med vanlig aorta-avklemming eller endovaskulært med ballong. Publikasjoner fra større sentra, viser ekvivalente resultater med konvensjonell mitralkirurgi, men bedre pasient tilfredsstillhet med mindre smerte,
mindre arr og kortere tid i sykehus. 

Bilde 2: Total arteriell myokardiell revaskularisering. Bilateral a. mammaria interna med fem distale anastomoser. RIMA som fritt graft.

«Current practice and future direction of LVADs» var neste foredrag ved Arnt Fiane, UiO, Rikshospitalet. LVAD (Left ventricular assist device) benyttes hos kritisk syke pasienter som kardiell sirkulasjonsstøtte, enten i påvente av hjertetransplantasjon eller som «bridge to recovery». Implantasjon av LVAD krever som oftest bruk av hjerte/lungemaskin Tradisjonelt er innløpet til den mekaniske pumpen i apex av venstre ventrikkel, og utløpet aorta ascendens eller descendens. Fiane presenterte erfaringer med minimal invasiv implantasjon av LVAD uten bruk av sternotomi og bruk av hjerte/lungemaskin. 

Massimo Lemma fortsatte symposiet med «Minimally invasive aortic valve surgery«. Det ble diskutert aortaklaffe-kirurgi og fordeler og ulemper med mini-sternotomi (jugulum til 3. intercostalrom) vs høyresidig mini-thorakotomi. Det ble konkludert med at begrenset sternotomi er mest anvendelig, uansett om det skal implanteres klaffeprotese eller gjøre reparasjon på aortaklaffen. Ved videreutvikling av teknikken samt økt bruk av selvekspanderende klaffeproteser som ikke krever tradisjonell innsying, vil nok mini-thorakotomier bli mer utbredt ved utskiftning av aortaklaffen.

Nawwar Al Attar fra Biscaht Hospital i Paris holdt et interessant foredrag om «Total arterial myocardial revascularisation«. Koronar bypasskirurgi gir bedre overlevelse enn PCI ved trekarsykdom, venstre hovedstammestenose og tokarsykdom med proksimal LAD stenose. Spesielt gjelder dette pasienter med diabetes og redusert venstre ventrikkelfunksjon. Kan resultatene etter kirurgi bedres ytterligere ved å anvende bilateral arteria mammaria interna? Attar konkluderte med at total revaskularisering med bilateral mammaria er gjennomførbart, trygt, gir utmerket langtids patency og er mini-invasivt i den grad man unngår arr etter graft-høsting på over eller underekstremitet.

Bilde 3: Mini-invasiv CABG: Videoassistert høsting av a.mammaria interna, anastomoser anlegges via anterolateral mini-thorakotomi på bankende hjerte med stabilisator, uten bruk av hjerte/lungemaskin.

Massimo Lemma presenterte  foredraget: «Mini access and multivessel off-pump CABG«. Han tok her for seg muligheten for å utføre en konvensjonell bypass operasjon via liten venstresidig thorakotomi, supplert med kamera og instrumentporter. Teknikken kan brukes for konvensjonell arterie eller venegraft, men også ved  total arteriell myokardiell revaskularisering. 

«Too high risk for surgical replacement of the aortic valve: myth or pretext for TAVI?» ble omtalt av Nawwar Al Attar. De mest anvendte scoringssystemene EuroScore (åpen kirurgi) og STS PROM (TAVI) har vist seg generelt å angi for høy mortalitetsrisiko hos eldre som skal få implantert aortaklaffeprotese. Det er meget viktig å få et korrekt risikoestimat da de dårligste pasientene vinner mest på å bli behandlet. Utfordringen er å velge ut valide prediktorer for å kunne identifisere hvilke pasienter  som mest profiterer på åpen kirurgi og hvem som skal tilbys TAVI. Mest utfordrende er kanskje å avgjøre hvem som ikke skal tilbys behandling i det hele tatt.

TAVI har etter hvert blitt en etablert behandlingsmetode også i Norge. Dette utføres i dag i Tromsø, Oslo og Bergen. Metodikken er ny og  langtidsresultater er manglende. Godt dokumenterte retningslinjer for  hvilke pasienter som skal opereres konvensjonelt og hvem som skal til TAVI er manglende. Tre foredrags-holdere utdypet og klargjorde vår forståelse av feltet. Først ut var Anders Jønsson, invasiv kardiolog og thoraxkirurg, tidligere  Karolinska sjukhuset, Stockholm. Jønsson jobber nå for Medtronic. Innlegget var «TAVI with Medtronic CoreValve – pitfalls and results«. Klaffespesifikke problemer og cases ble gått igjennom og diskutert in plenum. Dette ble ytterligere komplettert da Rolf Busund, UNN, gikk gjennom de samme problemstillinger for den konkurrerende klaffeprotesen i «TAVI with Edwards Sapien – pitfalls and results«. UNN har erfaring med TAVI-implantasjon både via lyske og venstre ventrikkels apex. Gry Dahle, UiO, avrundet symposiet med «Complications and controversies in TAVI treatment» som oppsummerte deres erfaring med CoreValve. Også her ble problemkasus belyst og egne resultater lagt frem. 

Totalt sett ble det et godt og interessant symposium. I år var symposiet godkjent som 6 timer valgfritt kurs for utdanningskandidater i thoraxkirurgi. Dette var nytt av året og forhåpentligvis vil fremtidige vår- og høstmøter få samme status.