Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nye implanterbare pumper ved alvorlig hjertesvikt

Moderne hjertesviktmedisinering, resynkroniseringsterapi og intrakardial defibrillator har medført økt overlevelse og bedret prognose.

Hjertesvikt er et stadig økende helseproblem med en insidens på 0,5 % og en prevalens på 1-2 % i den vestlige verden. Moderne hjertesviktmedisinering, resynkroniseringsterapi og intrakardial defibrillator har medført økt overlevelse og bedret prognose. Død på bakgrunn av koronarsykdom er halvert de siste år, mens død på grunn av alvorlig hjertesvikt er mer enn tredoblet (figur 1). 10 % av hjertesviktpasientene er i NYHA-klasse IV med svært redusert livskvalitet, gjentatte sykehusinnleggelser, og med langt dårligere prognose enn mange kreftformer.

Hjertetransplantasjon er gullstandard

Hjertetransplantasjon, som er endestadiet i en lang rekke av behandlingsmuligheter for hjertesvikt har lenge vært et etablert behandlingstilbud for pasienter med svært alvorlig hjertesvikt, og som for øvrig tilfredsstiller kravene for transplantasjon. Hjertetransplantasjon regnes fremdeles som gullstandard for behandling av denne type pasienter, men mangel på organer gjør at kun 30-40 pasienter per år kan tilbys transplantasjon i Norge. I mange land oppleves en mangel på donorer og en nedgang i hjertetransplantasjoner. Økende prevalens av hjertesvikt og donormangel innebærer derfor at hjertetransplantasjon har minimal epidemiologisk betydning. Hos enkelte pasienter er hjertesvikten så langtkommet at optimal, standard medisinsk behandling, inklusiv aortaballongpumpe (IABP), ikke har kunnet opprettholde tilfredsstillende hemo-dynamikk før nytt organ er tilgjengelig. Dette har ført til en utvikling av behandlingstilbud for “varig” eller kronisk sirkulasjonsstøtte med ”Left Ventricular Assist Devices” (LVAD) (figur 2).

Formålet med implanterbar LVAD er avlastning av venstre ventrikkel, økt minuttvolum og redusert lungestuvning for å forbedre organperfusjonen og oksygentilbud i den systemiske sirkulasjon. Dette gir økt overlevelse og bedret livskvalitet der de fleste pasientene kan utskrives til hjemmet og gjenoppta de fleste vanlige daglige sysler. LVAD brukes ved sviktende venstre ventrikkel, men er avhengig av en fungerende høyre ventrikkel. Ved utalt høyre ventrikkelsvikt kan man bruke ”right ventricular assist device” (RVAD) ved å sette inn en tilsvarende pumpe også på høyresiden av hjertet. Ved bi-ventrikulær hjertesvikt kan pumpene brukes som BIVAD. I denne artikkelen omtales de nye implanterbare LVAD som for tiden er aktuelle for norske pasienter.

Det ultimate målet for utvikling av LVAD har vært å skape systemer som kan gi sirkulasjonsstøtte i ubegrenset tid, og uavhengig av transplantasjon senere. Det siste er et alternativ hvis ventetiden på et organ blir lang, pasienten utvikler antistoffer eller andre risikofaktorer under LVAD behandling. Slike risikofaktorer kan være malignitet mindre enn fem år før transplantasjonsvurdering (immunsuppresjon ved hjertetransplantasjon øker risiko for malignitet), eller hvis alder eller annen komorbiditet gjør transplantasjon uaktuelt. Utviklingen innen mekanisk sirkulasjonsstøtte har vist svært lovende resultater siden begynnelsen av årtusenskiftet, og særlig de siste år der resultatene nå er nesten like bra som ved hjertetransplantasjon (1,2).

Figur 1: Død på bakgrunn av koronarsykdom er halvert, mens død på grunn av alvorlig hjertesvikt er tredoblet de siste årene.

Indikasjoner for LVAD-innleggelse

Å vurdere en pasient for innleggelse av LVAD innebærer en tilsvarende utredning som ved transplantasjonsvurdering. Indikasjon for transplantasjon er relativt enkel og mer innarbeidet, mens det for LVAD er noe mer komplisert. Internasjonalt opererer man med flere strategier, men i Norge har vi foreløpig kun indikasjon ”bro til transplantasjon”. En av våre pasienter har kunnet fjerne LVAD da venstre ventrikkels funksjon normaliserte seg etter en gjennomgått akutt myokarditt (”recovery”). Dette er imidlertid vanskelig å forutse og avhenger av klinisk status før LVAD implantasjon.

Tradisjonelt har man hatt kliniske og hemodynamiske kriterier for innleggelse av LVAD (3):

– EF <25 %

– NYHA-klasse IV de siste 60 av 90 dager

– Inotropi-avhengig til tross for flere nedtrappingsforsøk eller annen type sirkulasjonsstøtte

– Minuttvolum <2 l/min/m2, middel-lungearterietrykk >25mmHg, sentralt venetrykk <15mmHg

– Maksimalt O2-opptak <10 ml/kg/min

– Leverprøver <3 x øvre normalområde

– Kreatinin <2,5 x øvre normalområde

Ettersom resultatene har blitt betydelig bedre, har det naturlig blitt en diskusjon rundt tidspunktet for LVAD-implantasjon. De beste risikomarkørene ved innleggelse er klinisk status og biokjemiske markører. For mange pasienter oppleves det derimot som et paradoks at man må bli så dårlig at man øker risikoen ved inngrepet og dermed senker suksessraten for å bli vurdert for LVAD. I de fleste land prøver en derfor å implantere mens pasienten er i INTERMACS gruppe 2-4 (1). Det er imidlertid store praksisforskjeller mellom forskjellige sentra. På grunn av donormangel er det i de store sentra i USA og Tyskland få som transplanteres uten først å ha blitt behandlet med LVAD.

Figur 2: Left Ventricular Assist Device (LVAD) benyttet ved Rikshospitalet (2012). Pumpen sys direkte på apeks med en kanyle inn i venstre ventrikkel. Pumpen fører blodet opp gjennom et graft til aorta ascendens. Fra LVAD går det en tynn strømledning ned til en datakonsoll som bæres rundt livet. Pumpen kan også brukes på høyre side av hjertet, eller på begge sider.

Høyresvikt

Høyre ventrikkel er sentral i diskusjonen rundt indikasjon for LVAD. Ved en sviktende høyre ventrikkel postoperativt øker mortalitet og morbiditet. Normalt eller lett forøket sentralt venetrykk og lett forhøyet pulmonaltrykk sekundært til venstre ventrikkelsvikt er tegn på en fungerende høyre ventrikkel, men uten sikker korrelasjon mellom preoperative parametre og hvordan høyre ventrikkel fungerer postoperativt. En velfungerende pumpe har maksimal blodstrøm på 10 l/min. Ved lav motstand i lungekretsløpet vil LVAD kunne redusere trykket i venstre ventrikkel tilfredsstillende slik at en ”Fontan”-lignende hemodynamikk gjennom det lille kretsløp vil kunne reversere organskade og reetablere normalt pulmonaltrykk, selv ved ekkokardiografisk svært svekket høyre ventrikkelfunksjon. Det er også vist at pasienter som ikke er tilgjengelige for transplantasjon pga. fiksert for høyt pulmonaltrykk og økt pulmonal motstand ved konvensjonell behandling, kan få disse parametre redusert til akseptable verdier og dermed bli revurdert for transplantasjon. Et redusert bidrag fra høyre ventrikkel vil imidlertid medføre redusert ”preload” i venstre ventrikkel og dermed begrenset økning av blodstrømmen gjennom pumpen. Dette blir mest uttalt ved aktivitet. Ved våre tester postoperativt har vi oppnådd minuttvolum på 9 l/min og VO2=40 ml/kg/min ved velfungerende høyre ventrikkel. Flere sentra opplyser om implantasjon av over 10% bi-ventrikulære pumper pga. preoperativ høyresvikt.  Dette er imidlertid beheftet med betydelig økt mortalitet, uvisst forårsaket av størrelsen på det kirurgiske inngrepet eller pasientens kliniske tilstand før implantasjon.

Pasientene behandles med 160 mg acetyl-salisylsyre og warfarin med terapeutisk område INR 2,0-3,0 som tromboemboliprofylakse.

Komplikasjoner

Komplikasjoner etter innsetting av LVAD er avhengig av pasientseleksjon og tid siden implantasjon. De vanligste komplikasjoner etter LVAD-innleggelse er per- og postoperativ blødning, ventrikulære arytmier, infeksjoner og nevrologiske komplikasjoner. De fleste sykehus rapporterer om ca. 30 % større eller mindre bivirkninger. Mekanisk pumpesvikt forekommer meget sjelden med de nye LVAD.

Infeksjoner har ofte utgangspunkt fra strømledningen som går gjennom huden. Lokale infeksjoner behandlet med antibiotika fører ofte kun til midlertidig symptombedring og utvikling av resistens. De nye pumpene kan plasseres i perikardhulen slik at den kirurgiske sårflaten blir mindre. Systemiske infeksjoner/sepsis forekommer da i mindre grad, men dannelsen av bakteriell mikrofilm på pumpen gjør at infeksjonen kan være vanskelig å sanere.

Figur 3: Nye og mindre Left Ventricular Assist Device (LVAD-pumper) gir mulighet for minimal invasiv kirurgi med utvidet bruk, også hos barn.

LVAD eller transplantasjon?

Det er ingen randomisert studie som har vurdert effekten av hjertetransplantasjon, til tross for at det har anbefaling IB. LVAD-implantasjon har anbefaling IIA som”bro til transplantasjon” og IIC som kronisk behandling. Gullstandard er fremdeles hjertetransplantasjon da resultatene er noe bedre og komplikasjonene færre. Det er også lettere å føre en normal livsstil uten pumpe (ledning og konsoll) til tross for bivirkninger ved immundempende medisiner.

Siden 2004 har Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, hatt mulighet til å implantere 6-10 internt plasserte LVAD årlig. LVAD-pumpehuset på de nye pumpene ligger i perikard med en kanyle plassert gjennom apeks inn i venstre ventrikkel. Blod fra venstre ventrikkel suges inn i pumpehuset hvor en sentrifugalpumpe med elektromagnetisk drevet hydrodynamisk roterende impeller lager en trykkgradient og driver blodstrømmen fra venstre ventrikkel til et graft anlagt på aorta ascendens 5 cm over aortaklaffen (www.heartware.com). Rotoren er legert med biokompatibelt materiale som gir minimal plateadhesjon og fibrindannelse og det er minimal hemolyse.  Den roterer flytende i blodet av elektromagnetisk og hydrodynamiske krefter med minimal friksjon. Pumpen er koblet til en perkutan ledning utgående til en ekstern kontrollenhet og batterier. LVAD kan optimalt gi 10 l/min i blodstrøm.

Kontrollenheten bæres som ryggsekk, bag eller rumpetaske og veier 2,2 kg. Den inneholder to batterier som avhengig av hastigheten på rotor varer i 3-6 timer hver. Batteriene kan byttes og lades, eller alternativ strømtilkobling kan benyttes. En liten skjerm viser rotorhastighet, blodstrøm gjennom pumpen (l/min) og strømforbruk (watt). Enda mindre enheter vil senere i år bli introdusert. Disse vil kun kreve minimal invasiv kirurgi, og vil også gi større spillerom med henblikk på bruk, også hos barn (figur 3). Systemer med oppladbare batterier som plasseres under huden, og som ikke trenger perkutan strømledning er også under utvikling.

Hemodynamikk

Hensikten med LVAD er en kontinuerlig og langvarig avlastning av venstre ventrikkel for å gjenopprette tilfredsstillende hemodynamikk. Den hydrodynamiske effekten av roterende pumper er inverst relatert til trykkgradienten mellom pumpens inngang (”preload”) og utgang (”afterload”/systemisk blodtrykk) og direkte avhengig av pumpehastighet. Pumpehastigheten er det dominerende verktøy som varierer blodstrømmen og avlastning av venstre ventrikkel. For best balanse mellom avlastning og volumstatus vil ekkokardiografisk og klinisk vurdering, LVAD-verdier, AKG og blodprøver utgjøre en sum av opplysninger som avgjør pumpehastigheten. Venstre ventrikkels diameter reduseres oftest av LVAD og avhengig av myokardfunksjon vil trykket inn i pumpen variere gjennom hjertesyklus. Pasienter med noe restfunksjon i venstre ventrikkel kan ha egen puls, mens andre må måle middelblodtrykk med Doppler, da de ikke har pulstrykk, men kontinuerlig blodstrøm. Fysiologisk er dette meget interessant i forhold til tidligere kunnskap. Det er altså ikke slik at man er absolutt avhengig av pulstrykk for å ha ”normal” organfunksjon over tid.  Det er ikke uvanlig med LVAD som sørger for 100% av minuttvolumet. Det er imidlertid en fordel med delvis åpning av aortaklaffen da det gir mindre risiko for embolier, samt at man har en volumbuffer i venstre ventrikkel som gjør fullstendig tømning av venstre ventrikkel mindre sannsynlig (såkalt ”suction”). Mitral- og trikuspidalinsuffisiens vurderes fortløpende som tegn på økende behov for avlastning ved økende lekkasjer. Aortainsuffisiens lager ”et tredje kretsløp” eller ”shunt” som hindrer avlastning av venstre ventrikkel. Ved ventrikkelflimmer eller negativt venstre ventrikkel trykk, registreres konstant blodstrøm, som da også er svært redusert, og gjenspeiler ubalanse mellom pumpehastighet/avlastning av venstre ventrikkel og fylning. Tromber rundt innløpskanylen i apeks sees hos enkelte pasienter. Disse sitter vanligvis fast, men kan i noen få tilfeller obstruere blodstrømmen, hvilket kan være indikasjon for trombolyse.

Varig behandling, også i Norge?

Utviklingen innen medisinsk teknologi går stadig fremover og LVAD har etter hvert blitt et tilbud til selekterte pasienter med terminal hjertesvikt i NYHA-klasse IIIB eller IV. I Norge er LVAD foreløpig kun akseptert med indikasjonen ”bro til transplantasjon”, og Helse – og omsorgsdepartementet har nylig (26/3-2012) konkludert med at pasientbehandling med implanterbare, portable hjertepumper skal ivaretas som en naturlig del av nasjonal behandlingstjeneste for organtransplantasjon, og dermed knyttes til Rikshospitalet. Stortinget har også nylig (16/3-2012) bedt Regjeringen om å sørge for at norske pasienter kan motta tilbud om behandling av hjertepumpe som varig behandling, slik tilfellet er i andre land i Skandinavia og de fleste sammenlignbare land i Europa og i USA, og ikke bare som ”bro til transplantasjon”. Statsråden har på denne bakgrunn bedt Helsedirektoratet vurdere ny saksgjennomgang med tanke på kronisk behandling i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, basert på oppdatert kunnskap. I Norge har vi hatt gode resultater på grunn av godt samarbeid innad
på sykehuset, men også ikke minst ved god hjelp av lokalsykehus og kardiologer som har vist interesse og opparbeidet nødvendig kunnskap for at pasientene med terminal hjertesvikt skal kunne leve et godt liv utenfor sykehus.

Referanser

  1. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, et al. The fourth INTERMACS annual report: 4000 implants and counting. J Heart Lung Transplant 2012;31:117-26.
  2. Strueber M, O`Driscoll G, Jansz P, et al. Multicenter evaluation of an intrapericardial left ventricular assist system. J Am Coll Cardiol 2011; 57(12): 1375-82. 
  3. Lund LH, Matthews J, Aaronsen K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Failure 2010; 12: 434-43.