Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Minimalt invasive kirurgiske metoder utfordrer den tradisjonelle thoraxkirurgi: – Evner thoraxkirurgene å henge med i utviklingen?

Moderne thorakoskopi utviklet seg fra ca. 1990 og først etter at teknologien for ”kikkehullskirurgi” var utviklet for bruk innen gynekologi, ortopedi og dels gastrokirurgi. Senere avansement har skjedd innen alle disse områdene og har vært basert på utvikling av bedre bildekvalitet og endoskopiske instrumenter. En av hjørnestenene her har vært de halvautomatiske staplere med 2-3 klipsrekker på hver side av en kniv. Etter hvert har den thorakoskopiske kirurgi endret mye av lungekirurgien og etter hvert også behandling av medfødte thoraxdeformiteter som pectus excavatum.

 

Fig. 1. Bildet viser koronarkirurgi på bankende hjerte uten bruk av hjerte lungemaskin og med bruk av stabilisatorer. Sentralt i bildet sees et arteria mammaria interna graft som er anastomosert til LAD.

 

Fig. 1. Bildet viser koronarkirurgi på bankende hjerte uten bruk av hjerte lungemaskin og med bruk av stabilisatorer. Sentralt i bildet sees et arteria mammaria interna graft som er anastomosert til LAD.


Minimal invasiv koronarkirurgi


Fra ca. 1995 oppsto en minimalt invasiv metode også innen hjertekirurgi med koronare operasjoner på bankende hjerte, såkalt off-pump koronarkirurgi. Mange mente den gang at off-pump hjertekirurgi ville bli fremtidens behandlingsmetode ved angina pectoris. Denne oppfatningen er ikke lengre særlig utbredt. Grunnen er at ballongdilatasjon og implantasjon av stent (percutaneous coronary intervention, PCI) i samme tidsperiode utviklet seg raskere enn man kunne forutse. PCI har vært spesielt vellykket ved lokalisert koronarsykdom og for åpning av enkeltvise stenoser (”culprit lesion”) ved ustabil angina. Prosedyren er generelt lite traumatisk og kan gjentas en rekke ganger hos samme individ. Dette har ført til at pasientene som henvises for åpen koronarkirurgi i dag er eldre og har oftere enn før kompleks koronar patologi. De fleste av disse pasientene blir derfor fortsatt operert med bruk av hjerte-lungemaskin og med meget gode resultater. I den senere tid har dessuten PCI som metode hatt en del motgang på grunn av tidlige tromboser i medikament-stentene.

 

Fig. 2. Implantasjon av stentgraft i torakale aorta kan implanteres med minimalt invasiv teknikk via et snitt i lysken. Her var indikasjonen aortaadisseksjon type B med truende ruptur.

 

Fig. 2. Implantasjon av stentgraft i torakale aorta kan implanteres med minimalt invasiv teknikk via et snitt i lysken. Her var indikasjonen aortaadisseksjon type B med truende ruptur.


Stentgraft av thoracale aneurismer


Det synes som om nye minimalt invasive metoder innen thoraxkirurgi oppstår med sykler på ca. fem år. Etter at stentgraft implantasjoner i abdominale aorta hadde en viss suksess på 90-tallet, har thorakal aortakirurgi etter år 2000 utviklet seg sterkt i retning av mindre invasive prosedyrer. Hovedårsaken til dette er en betydelig redusert morbiditet og morbiditet med bruk av stentgraft ved aneurisme i aorta descendens og traumatisk aortaruptur, i forhold til åpen kirurgisk teknikk (Fig 1). Implantasjon av thorakale stentgraft er i dag et behandlingstilbud ved de fleste sykehus med thoraxfaglig kompetanse.

 

Minimal invasiv klaffekirurgi


Moderne hjertekirurgi startet med klaffekirurgi, noe som igjen forutsatte bruk av ekstrakorporeal sirkulasjon og bruk av hjerte-lungemaskin. Snart femti år etter implantasjon av de første kunstige hjerteklaffer er det ikke lenger noen selvfølge at åpen kirurgi blir den dominerende metode i årene fremover. Selv om ballongdilatasjon av hjerteklaffer har blitt utført hos barn og unge i mange år, er det i den eldre befolkningen, hvor hjerteklaffesykdom forekommer hos ca. 10 %, at den store utfordringen ligger. Etter rapporter om vellykkede implantasjoner av klaffeprotese i pulmonalostiet (Bonhoeffer et al 2000) og i aortaostiet (Cribier et al 2002), har interessen for minimal invasiv klaffekirurgi skutt fart. På den nylig avholdte kongressen i European Association for Cardiothoracic Surgery i Geneve, september 2007, var dette et av de heteste temaer. Likeledes fenger dette temaet stor interesse på kardiologiske møter for tiden. I internasjonal litteratur og særlig blant kardiologer er omkvedet nå at ”transcatheter valve therapy is here to stay”. Dette er imidlertid fortsatt et instinktivt utsagn, da minimalt invasiv klaffekirurgi fortsatt bare er i startgropen og det er mange skjær i sjøen. Mange mener for eksempel at utblokking av forkalkede aortaklaffer vil medføre en altfor stor risiko for tromboemboliske komplikasjoner og hjerneslag (Fig 2).

 

De nye minimalt invasive klaffeproteser til erstatning av syke aortaklaffer er foreløpig basert på to prinsipper mht. tilgang på et bankende hjerte:

– Perkutant via lyske (arteria femoralis)

– Transapikalt (via en liten fremre thoracotomi)

 

For å kunne passere gjennom små tilgangsporter eller gjennom blodårer må klaffeprotesene avleveres fra en krympet tilstand i katetre, per i dag i størrelsesorden 18 F og oppover (Fig 3).

 

Fig. 3. Bilde fra en tradisjonell aortaklaffeoperasjon med bruk av hjerte-lungemaskin. Det foreligger en uttalt aortastenose med rikelig kalknedslag i en biscupid aortaklaff. Det er vanskelig å tenke seg hvordan dette kan behandles godt med minimalt invasiv metode på bankende hjerte. Kateterstyrte teknikker er imidlertid på vei inn i den klinisk hverdag også ved behandling av aortaklaffesykdom.

 

Fig. 3. Bilde fra en tradisjonell aortaklaffeoperasjon med bruk av hjerte-lungemaskin. Det foreligger en uttalt aortastenose med rikelig kalknedslag i en biscupid aortaklaff. Det er vanskelig å tenke seg hvordan dette kan behandles godt med minimalt invasiv metode på bankende hjerte. Kateterstyrte teknikker er imidlertid på vei inn i den klinisk hverdag også ved behandling av aortaklaffesykdom.


De nye klaffeprotesene som er på vei ut i markedet i dag er laget av perikard (oftest fra kalv) og er støttet opp av et metallgitter (stent) som kan spiles ut for å få støtte mot aortaannulus eller mot veggen i aortaroten. Tradisjonell hjerteklaffekirurgi er i dag en meget god, trygg og effektiv behandling. Nye metoder for implantasjon av hjerteklaffer krever derfor en usedvanlig stor bevisbyrde. Foreløpig er det få produkter på markedet og de nye klaffeprotesene anvendes fortsatt nesten utelukkende i kliniske studier på høyrisiko pasienter med forventet kort levetid. Hittil har det vært en relativt stor fare for cerebrale komplikasjoner (ca. 10 %) og lekkasje ved siden av klaffeprotesen. Flere store produsenter av hjerteklaffer har foreløpig en avventende holdning og vet ennå ikke hvordan de skal posisjonere seg i dette nye og spennende markedet. Det kommer til å skje mye innen denne del av hjertekirurgien i de neste fem år. Dette stiller også krav til endringer i thoraxkirurgisk utdannelse og spesialiststruktur. Det store spørsmålet blir da: Evner thoraxkirurgene å følge med i utviklingen?