Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Minimalt invasiv behandling av strukturell kardiovaskulær sykdom

 

Grosse Kirurgen grosse Schnitte


I 1999 uttalte den amerikanske hjertekirurgen
Tabaie (1) fra Florida følgende:”
Cardiac Surgery is the last surgical
specialty to continue to use a highly
invasive approach.” Det er skjedd en
viss utvikling de siste ti årene, men
denne uttalelsen må fremdeles kunne
sies å være gyldig. Selv om enkelte
hjertekirurgiske inngrep utføres med
små snitt (2), gjøres det meste av kirurgi
på hjertet i henhold til det gamle tyske
prinsipp: “Grosse Kirurgen grosse
Schnitte”.

 

Figur 1. Eksempel på distal anastomose device

 

Figur 1. Eksempel på distal anastomose device


Årsakene til dette er mange. For det
første utfører hjertekirurgene et relativt
begrenset antall typer prosedyrer,
spesielt innenfor voksen-kirurgien.
Metodene for denne kirurgien er
vel etablerte og stort sett baserte på
direkte syn, assistert av klassisk optisk
forstørrelse ved hjelp av luper. Kirurgene
er også vant til å basere mye av sin
vurdering av hjertefunksjonen under
operasjon på direkte inspeksjon av
hjertet. Hvis alvorlige komplikasjoner
oppstår under et kirurgisk inngrep, gir
en sternotomi meget god tilgang til
hele hjertet, til å utføre hjertemassaje,
evakuere blødning etc.
For det andre er mange hjertekirurgiske
prosedyrer relativt kompliserte. Dersom
de skal utføres med minimalt invasiv
teknikk, må som regel ikke bare en, men
flere indirekte visualiserings-teknikker
brukes til å utføre forskjellige aspekter
av prosedyrene, slik som kannulering for
hjerte-lungemaskin, okklusjon av aorta
og selve den kirurgiske reparasjon på
hjertestrukturene. De fleste kirurgiske
metoder bruker hjerte-lungemaskin for
å kontrollere hemodynamikken under
inngrepet, og svært mange prosedyrer
baserer seg på tradisjonell “cut and sew”
teknikk, noe som er relativt vanskelig å
utføre gjennom minimalt invasive eller
endoskopiske metoder. En annen faktor
som har senket utviklingstempoet, er
utvilsomt at hjertekirurgi er utsatt for
meget intens kvalitetskontroll og mange
kirurger er redde for å forandre teknikk
pga frykt for økning i mortalitet eller
andre komplikasjoner (3). Det er blitt
hevdet at denne innstillingen har ført til
en overdrevet konservativisme innen
spesialiteten.

 

Det var derfor interessant at presidenten
for American Association of Thoracic
Surgery (AATS ) ved kongressen i San
Diego i mai 2008, slo til orde for en
omfattende reorganisering av hjerte/
thorax kirurgi spesialiteten, basert på
utvidet utdannelse innen
imaging og kateterbaserte
metoder. Dette er sannsynligvis
nødvendig, hvis
spesialiteten ikke skal
fortsette å bli smalere og av
mindre betydning. I mange
vestlige land observerer
man nå gradvis minskende
volum i hjertekirurgi.
Mange hjertekirurger
nærmer seg pensjonsalder
og rekrutteringen er dårlig,
blant annet i USA . Det er
imidlertid et stort behov for
hjertekirurgi i andre deler av verden, men
relokalisasjon av vestlige kirurger til slike
“markeder” er lite sannsynlig.
I det følgende vil det både gis en kort
historisk oversikt og deretter en gjennomgang
av nye teknologiske hjelpemidler
i behandlingen av hjertekirurgiske
tilstander. Til slutt følger en oppsummering
av det forfatteren anser som en
mulig fremtid for hjertekirurgisk bruk av
minimalt invasive metoder.

 

Figur 2. Sapien Edwards transkateter aortaklaff

 

Figur 2. Sapien Edwards transkateter aortaklaff


Koronarbehandling


Koronar bypass operasjon har vært
den viktigste behandlingsmetode for
symptomgivende koronarsykdom i mer
enn 30 år. Behandlingen har i hovedsak
blitt utført ved tilgang via sternotomi og
bruk av hjerte- lunge maskin, selv om
Carrell for ca 100 år siden utførte konorar
bypass på en hund ved thorakotomi,
og Kolesov (4) i 1963 utførte minimalt
invasiv bypass kirurgi med en liten
thorakotomi uten hjerte-lungemaskin.
Kolesov brukte stifteapparat for å utføre
anastomosen, og la grunnlaget for den
såkalte MIDCAB operasjonen som ble
popularisert 30 år senere av Benetti (5)
og Calafiore (6). Denne operasjonen
var primært brukt for å gjøre bypass
til LAD med arteria mammaria interna.
Operasjonen gir meget gode resultater
både på kort og lang sikt og har vist seg
å kunne konkurrere med stent ved LADsykdom.
MIDCAB ble initialt utført ved
bruk av tradisjonelle metoder og direkte
syn, noe som førte til smerteproblemer
postoperativt pga oppsperring av
costae. Imidlertid kan operasjonen også
utføres thorakoskopisk, med nedtak av
ateria mammaria ved hjelp av skop.
Anastomosen kan så utføres med direkte
syn gjennom en meget liten thorakotomi,
eller totalt endoskopisk ved bruk av
robot.

 

Interessen for denne operasjonen
har vært begrenset pga at de fleste
pasienter med isolert LAD sykdom
behandles med stent. Riktignok kan flere
kar opereres med minimalt invasive
metoder, men dette krever ytterligere
modifikasjon av kirurgien, med bruk
av posisjoneringsutstyr for hjertet eller
utstrakt bruk av endoskopiske metoder.
Metoder både med bruk av hjertelungemaskin
(CPB) og uten (OPCAB) er
blitt benyttet. Et nærmest ubegrenset
antall bypass kan utføres ved disse
metodene ved å ta i bruk den såkalte
Heartport metoden eller ved å bruke
avansert posisjoneringsutstyr og teknikk
på bankende hjerte (7).

 

Figur 3. Transkateter klaff i krympet tilstand ferdig til implantasjon

 

Figur 3. Transkateter klaff i krympet tilstand ferdig til implantasjon


Et vesentlig problem ved minimalt
invasiv koronarkirurgi er utførelsen av
anastomosen. Her brukes for det meste
tradisjonell sutur, noe som er vanskelig
å utføre med lange instrumenter i
små rom. En forutsetning for at mer
koronarkirurgi skal utføres endoskopisk,
er derfor utviklingen av automatisk
anastomose-devicer. Som nevnt brukte
allerede Kolesov en slik metode.
Utvikling av devicer for anastomosering
av små kar har imidlertid vært vanskelig.
Erfaringer ved Rikshospitalet og andre
institusjoner har vist at graft utført
med visse typer devicer har resultert
i dårligere resultater enn suturerte
anastomoser (8). Imidlertid kommer nye
anastomose-devicer snart på markedet,
og i hvert fall et device har vist meget
lovende angiografiske resultater både
ved proximal og distal konstruksjon av
anastomoser (9, 10). En modifisert sutur,
“ U-clip” laget av nitinol, har vist seg
å gi gode resultater ved konstruksjon
av distale anastomoser (11). Denne
teknologien, som består av nitinol
selvlåsende suturer, krever ingen knuter
og er derfor velegnet for endoskopisk og
robotisk suturering. Andre anastomosedevicer
har også vist seg å være
konkur-ranse dyktige mot sutur (9), selv
om langtidsresultater ikke foreligger.
langtidsresultater ikke foreligger. Et
eksempel på distal anastomose er vist i
figur 1.

 

Slike devicer kan potensielt revolusjonere
koronarirurgien (10). Kombinert med
endoskopiske stabilisatorer, vil det kunne
bli enklere å utføre multiple bypass
gjennom små incisioner på bankende
hjerte.
Manglende erfaring med minimalt
invasiv og endoskopisk teknikk har
forhindret popularisering av slike
teknikker for de fleste hjertekirurger.
Selv om thoraxkirurgene var relativt
tidlig ute med å bruke endoskopi;
inkludert bronkoskopi, oesophagoskopi
og thorakoskopi, har disse metodene
blitt brukt hovedsakelig diagnostisk
eller til å fjerne fremmedlegemer, og
ikke til mer kompliserte inngrep. Ett
unntak er imidlertid lungereseksjoner og
endobronkiale prosedyrer.

 

I stor grad vil utviklingen fremover
være avhengig av gode tekniske
løsninger og en generell forbedring
av hjertekirurgenes ferdigheter med
endoskopiske teknikker. Fremdeles
utføres ca 80% av all bypasskirurgi
med tradisjonell metode. Tradisjonell
koronarkirurgi har svært gode
resultater. Samtidig er det påvist at
pasienter med tre kar sykdom har bedre
langtids resultater både når det gjelder
overlevelse og fravær av reintervensjon
enn stentede pasienter (12). Likevel vil
de fleste pasienter foretrekke stent pga
invasiviteten av et kirurgisk inngrep.
Bruk av endovaskulære metoder
som stent og ballongdilatasjon
har overtatt langt over 50% av den
invasive koronarbehandlingen. Denne
behandlingen utføres som kjent av
spesialister i kardiologi eller radiologi.
Thorax- og kar-kirurger som tidligere
utførte sine egne diagnostiske
prosedyrer, er stort sett blitt delegert til
et høyere nivå i “næringskjeden” og er
derfor avhengige av henvisende leger
som i mange markeder konkurrerer
direkte med kirurgene om pasientene.

 

Figur 4. Implantasjon av klaff ved fluoroskopi

 

Figur 4. Implantasjon av klaff ved fluoroskopi


Klaffekirurgi


Reparasjon og utskifting av hjerteklaffer
utgjør en viktig del av hjertekirurgers
virksomhet over hele verden.
Operasjonene utføres stort sett på
stanset hjerte og med bruk av hjertelungemaskin.
Som regel benyttes
sternotomi som tilgang. Innen denne
type kirurgi er ikke bruk av minimalt
invasiv teknikk noe nytt. De første
klaffeoperasjoner bestod av dilatasjon
av stenoserte klaffer og ble utført med
thorakotomi og mekanisk dilatasjon av
klaffen på bankende hjerte. Imidlertid
ble de fleste klaffelidelser behandlet
med åpne teknikker etter at hjertelungemaskinen
ble tatt i bruk. Stenoser
på mitralklaffen blir fortsatt behandlet
med dilatasjon, enten ved kirurgisk
kommisurotomi eller ved kateterbasert
ballongdilatasjon. Slike metoder har
blitt mest brukt i utviklingsland ved
mitralstenose forårsaket av rheumatisk
feber. Ved aortastenose gir dilatasjon
vesentlig dårligere resultater.

 

I den vestlige verden har minimalt
invasive klaffeoperasjoner blitt mer
vanlig, men ansees fremdeles som
vanskelige og utføres i et begrenset
antall. Mitralklaff kirurgi kan utføres
med en liten høyresidig thorakotomi
(13), noe som har vært populært av
kosmetiske grunner. Ved å bruke
kanylering av femoralkarene kan
mitralklaff-tilgang sikres ved en liten
thorakotomi og incision i venstre
atrium. Den såkalte Heartport teknikken
benytter seg av femoral karene både
for arteriell og venøs tilgang. En såkalt
“Endoclamp” kan brukes til å okkludere
aorta og administrere kardioplegi. Selve
operasjonen utføres med direkte syn eller
med endoskopisk teknikk med eller uten
bruk av robot. Aorta-klaffoperasjoner
har også blitt utført med liten sternotomi
eller port access (14).
Når det gjelder reparasjon og erstatning
av klaffer er det sannsynlig at
endovaskulær tilgang etterhvert vil
bli mer utbredt enn minimalt invasive
kirurgiske metoder (15). Både for mitral,
pulmonal og aorta klaffene finnes det nå
metoder for å reparere eller erstatte disse
ved hjelp av kateterbaserte metoder.
Tilgang kan oppnås via femoralkar eller
ved minithorakotomi. Som nevnt har
mitralstenose lenge blitt behandlet med
ballong kateter. Imidlertid har det nå
blitt mulig å behandle både aortalidelser
(16) og insufficiens av mitralklaffen via
kateter (17), plassert via venøs eller
arteriell kartilgang eller transapikalt. Det
er kanskje overraskende at selv sterkt
kalsifiserte aortastenoser kan behandles
med innsetting av ballong-dilatasjon og
implantasjon av ekspanderbar klaff uten
fjerning av den gamle klaffen.

 

Utviklingen av nye materialer, spesielt
såkalte “smart-metals”, som forandrer
egenskaper og form ved endret
temperatur, kan her være til stor hjelp.
Klaffer hvor stenten er laget av nitinol
og klaffen av biologisk materiale, kan
krympes til en diameter som gjør det
mulig å passere kateter og klaff via
femoralkarene. På det nåværende
tidspunkt er en selvekspanderende klaff
(Core-valveR) og en ballongekspanderbar
klaff (Sapien- Edwards valveR) (16) (Figur
2, 3 og 4) på markedet og mer enn 1000
pasienter har fått innsatt slike klaffer.
Prosedyrene er fremdeles kun beregnet
for høy-risiko pasienter, men nye
generasjoner av klaffer og mer erfaring
hos operatørene vil sannsynligvis kunne
føre til videre indikasjoner.
For pasienter med mitralinsufficiens
kan klaffen repareres ved hjelp av
en transkateter modifikasjon av den
såkalte Alfieri reparasjon der fremre og
bakre mitralseil fikseres til hverandre. I
tillegg kan annulus reduseres i størrelse
(annuloplasty) ved hjelp av en device
som fikseres i koronarsinus (17, 18).

 

Arrytmikirurgi


Den franske kirurgen Girard Guirardon,
som utviklet den såkalte “encircling
endocardiotomy” var en pioneer
innen arrytmi kirurgi. Ved denne
type kirurgi isoleres det vevet som
er opphav til ventrikulære arrytmier.
Disse operasjonene hadde høy komplikasjonsrate,
og livstruende ventrikulære
rytmeforstyrrelser behandles nå
fortrinns-vis med medikamenter,
kateterbasert ablasjon og automatisk
defibrillator.
Atrieflimmer affiserer en voksende
pasientgruppe. I tillegg til tradisjonell
medisinsk behandling er både kirurgisk
og kateterbasert behandling alternativer,
som i en relativt høy andel av tilfellene
kan etablere normal sinus rytme og gjøre
antikoagulasjon og medisinsk behandling
unødvendig.
Hos pasienter med atrieflimmer og
annen strukturell hjertesykdom, spesielt
mitral-vitier, er en såkalt “Maze”
operasjon et godt alternativ, selv om
operasjonen er komplisert og forlenger
bypass og crossclamp tid betydelig.

 

Ved diagnosen “lone atrial fibrillation”,
hvor pasienten har atrieflimmer uten
annen diagnostisert hjertelidelse, er
det vanskeligere å forsvare en stor
hjerteoperasjon. Kateter ablasjon er
et alternativ. Slik behandling utføres i
elektrofysiologi laboratorier, men kan
ta lang tid o
medføre mye røntgen
stråling. Suksess raten er heller ikke
imponerende. Minimalt invasiv kirurgi er
et alternativ for slike pasienter. Kirurgisk
ablasjon kan gjøres med små innsnitt og
uten bruk av hjerte-lungemaskin, selv om
suksessraten går ned når man ikke fortar
intraatriell ablasjon (19).
Selv om kirurgiske metoder vil spille
en rolle i behandlingen av atrieflimmer,
er det sannsynlig på sikt at forbedret
kateterbasert ablasjon og bruk av ikkeioniserende
metoder for imaging og
styring av kateterne, vil bli en viktig
prosedyre.

 

Aortakirurgi

 

Kirurgi på aorta ascendens, aortabuen
og descendens representerer store
kirurgiske utfordringer (20). Aneurysmer
og disseksjoner kan kreve store
mutilerende incisioner, langvarig
bruk av hjerte-lungemaskin og
sirkulatorisk arrest. Slike operasjoner
har derfor relativt høy mortalitet og
komplikasjonsrate. Endovaskulære
prosedyrer har vært sett på som mulige
alternativer til åpen kirurgi (21). Spesielt
for aneurysmer i aorta descendens og
abdominal aorta har denne behandlingen
vunnet frem.

 

Kongenitale hjertelidelser


En rekke av de vanlige kongenitale vitier
kan nå behandles med minimalt invasive
teknikker (22). Dette dreier seg blant
annet om atrie septale defekter, ductus
arteriosus og ventrikkel septum defekter
(23).
En ny metode som er tatt i bruk de
senere årene for en gruppe av pasienter
med kongenitale vitier, er implantering
av kateterbasert pulmonalklaff. Hos
pasienter med tidligere hjerteoperasjon
og insuffisiens av denne klaffen (fig 5),
begynner Bonhoeffers metode (24) å få
økende betydning, spesielt ved
reoperasjoner.

 

Operasjoner for det sviktende hjerte


Transplantasjon er fortsatt en viktig
behandling for pasienter med
terminal hjertesvikt, men mangel på
organer er en alvorlig begrensning.
Hjertetransplantajon kan sannsynligvis
aldri bli noen vanlig prosedyre, med
mindre problematikken omkring
xenotransplantasjoner blir løst.
Mekanisk venstre ventrikkel assist eller
kunstig hjerte ser ut til å kunne bli en
praktisk løsning for hjertesvikt pasienter.
Her vil mindre invasive kirurgiske
teknikker kunne spille en rolle (25) etter
hvert som teknologien forbedres.
Sannsynligvis vil stamcelle-terapi også
bli en viktig metode i behandlingen av
hjertesvikt (26). Man må kunne anta at
implantasjon av stamceller vil bli utført
med kateterbaserte teknikker.

 

Figur 5. MelodyR ( Medtronic, Minneapolis, USA). Ballongekspenderende klaff for pulmonalklaff implantasjon, sett i ekspandert status.

 

Figur 5. MelodyR ( Medtronic, Minneapolis, USA). Ballongekspenderende klaff for pulmonalklaff implantasjon, sett i ekspandert status.


Hjertekirurgiens fremtid


Både i USA og Europa er hjertekirurgi
blitt mindre attraktivt som karrierevalg
for yngre leger. En hovedgrunn til
dette er persepsjonen av at behovet
for hjertekirurgi er på vei ned og at
arbeidforholdene innenfor hjertekirurgien
er vanskelige, spesialiseringstiden
lang og kompensasjonen i forhold
til arbeidsbelastning og ansvar lite
konkurransedyktig.
Manglende nyutvikling innen spesialiteten,
spesielt når det gjelder minimalt
invasive teknikker, kan her spille en rolle.
Mens de kardiologiske miljøer kanskje
noe ukritisk har omfavnet ny utvikling
innen kateterbasert behandling, har
kirurgene ofte vært meget konservative.
Svært mye av utviklingen innen
hjertekirurgisk virksomhet har dreiet seg
om gradvis forbedring av eksisterende
metoder, noe som selvfølgelig på mange
måter kan være fordelaktig
Den medisinsk/teknologiske industrien
investerer betydelige summer i
kateterbasert terapi, mens investering
i utvikling av kirurgisk teknologi har
vært mer beskjeden. Hvis resultatene
av kateterbasert behandling er like
gode som kirurgisk behandling, bør
disse selvsagt foretrekkes. Imidlertid gir
kirurgiske inngrep på en rekke områder
fremdeles bedre resultater enn de
kateterbaserte. Graden av invasivitet er
likevel ofte en svært viktig faktor når det
gjelder pasienters og henvisende legers
valg av prosedyrer. Dette gjelder i høy
grad koronarbehandling selv om det for
store pasientgrupper kan være bedre resultater
med koronar bypass enn PCI (12).

 

Kardiologer og intervensjonsradiologer
har tilegnet seg mange av de teknikker
som tidligere var forbeholdt kirurger.
Som eksempel kan nevnes bruken av
CPB og andre assist-teknikker. På mange
måter har disse spesialistgruppene
utviklet seg i kirurgisk retning og invasive
kardiologer og radiologer kan nå med
rette kalles en form for kirurger.
I tillegg til utviklingen av tradisjonelle
kirugiske ferdigheter vil den fremtidige
hjerte- og kar kirurg måtte tilegne
seg kunnskap og ferdigheter innen
såvel klinisk kardiologi, kateterbasert
intervensjon og moderne kardiovaskulær
bildefremstilling. De fleste hjertekirurger
har allerede erfaring med forskjellige
teknikker og vil utvilsomt kunne tilegne
seg og utføre mer avanserte prosedyrer
med godt resultat.
Det vil være av stor betydning for pasienter,
helseinstitusjoner og for samfunnet
generelt at samarbeidet mellom spesialistene
innen invasiv behandling av
strukturell hjertesykdom forbedres, og at
utdanning og bruk av slike spesialister
blir optimalt koordinert.

 

Referanser


1. Tabaie HA, Reinbolt JA, Graper WP, Kelly TF, Connor
MA. Endoscopic coronary artery bypass graft (ECABG)
procedure with robotic assistance. The heart surgery
forum. 1999;2(4):310-5; discussion 5-7.

2. Loulmet DF, Patel NC, Jennings JM, Subramanian VA .
Less invasive intracardiac surgery performed without
aortic clamping. The Annals of thoracic surgery. 2008
May;85(5):1551-5.

3. Bridgewater B, Grayson AD, Jackson M, Brooks N,
Grotte GJ, Keenan DJ, et al. Surgeon specific mortality
in adult cardiac surgery: comparison between crude
and risk stratified data. BMJ (Clinical research ed. 2003
Jul 5;327(7405):13-7.

4. Konstantinov IE. Vasilii I Kolesov: a surgeon to
remember. Tex Heart Inst J. 2004;31(4):349-58.

5. Benetti F. Historical evolution of minimally invasive
coronary surgery. Heart Lung Circ. 2001;10(2):A24-5.

6. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Bosco
G, D’Annunzio E, Barsotti A, et al. Left anterior
descending coronary artery grafting via left anterior
small thoracotomy without cardiopulmonary bypass.
The Annals of thoracic surgery. 1996 Jun;61(6):1658-
63; discussion 64-5.

7. Farhat F, Vergnat M, Blanc P, Chiari P, Jegaden O.
Which place for Port Access surgery in coronary
artery bypass grafting? A mid-term follow up study.
Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2006
Feb;5(1):71-4.

8. Bergsland J, Hol PK, Lingas PS, Lundblad R, Rein KA,
Andersen R, et al. Intraoperative and intermediateterm
angiographic results of coronary artery bypass
surgery with Symmetry proximal anastomotic device.
The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.
2004 Nov;128(5):718-23.

9. Gummert JF, Demertzis S, Matschke K, Kappert U,
Anssar M, Siclari F, et al. Six-month angiographic
follow-up of the PAS -Port II clinical trial. The Annals of
thoracic surgery. 2006 Jan;81(1):90-6.

10. Matschke KE, Gummert JF, Demertzis S, Kappert U,
Anssar MB, Siclari F, et al. The Cardica C-Port System:
clinical and angiographic evaluation of a new device
for automated, compliant distal anastomoses in
coronary artery bypass grafting surgery–a multicenter
prospective clinical trial. The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery. 2005 Dec;130(6):1645-52.

11. Lin PH, Bush RL, Nelson JC, Lam R, Paladugu R, Chen
C, et al. A prospective evaluation of interrupted nitinol
surgical clips in arteriovenous fistula for hemodialysis.
Am J Surg. 2003 Dec;186(6):625-30.

12. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ,
Bennett E, et al. Long-term outcomes of coronaryartery
bypass grafting versus stent implantation. N
Engl J Med. 2005 May 26;352(21):2174-83.

13. Vanermen H, Farhat F, Wellens F, De Geest R, Degrieck
I, Van Praet F, et al. Minimally invasive video-assisted
mitral valve surgery: from Port-Access towards a
totally endoscopic procedure. Journal of cardiac
surgery. 2000 Jan-Feb;15(1):51-60.

14. Wheatley GH, 3rd, Prince SL, Herbert MA, Ryan
WH. Port-access aortic valve surgery: a technique in
evolution. The heart surgery forum. 2004;7(6):E628-31.

15. Alfieri O, De Bonis M, Maisano F, La Canna G. Future
directions in degenerative mitral valve repair.
Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. 2007
Summer;19(2):127-32.

16. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C,
Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial
aortic valve replacement in selected high-risk
patients with aortic stenosis. Circulation. 2007 Aug
14;116(7):755-63.

17. Piazza N, Bonan R. Transcatheter mitral valve repair
for functional mitral regurgitation: coronary sinus
approach. Journal of interventional cardiology. 2007
Dec;20(6):495-508.

18. Block PC. Percutaneous mitral valve repair for mitral
regurgitation. Journal of interventional cardiology.
2003 Feb;16(1):93-6.

19. Matsutani N, Takase B, Ozeki Y, Maehara T, Lee R.
Minimally invasive cardiothoracic surgery for atrial
fibrillation: a combined Japan-US experience. Circ J.
2008 Mar;72(3):434-6.

20. Etz CD, Plestis KA, Kari FA , Luehr M, Bodian CA,
Spielvogel D, et al. Staged repair of thoracic and
thoracoabdominal aortic aneurysms using the
elephant trunk technique: a consecutive series of
215 first stage and 120 complete repairs. Eur J
Cardiothorac Surg. 2008 Sep;34(3):605-15.

21. Morales JP, Greenberg RK, Morales CA, Cury M,
Hernandez AV , Lyden SP, et al. Thoracic aortic lesions
treated with the Zenith TX1 and TX2 thoracic devices:
intermediate- and long-term outcomes. J Vasc Surg.
2008 Jul;48(1):54-63.

22. Block PC, Bonhoeffer P. Percutaneous approaches
to valvular heart disease. Curr Cardiol Rep. 2005
Mar;7(2):108-13.

23. Song ZY, Shu MQ, Hu HY, Tong SF, Ran BL, Liu JP, et al.
Clinical efficiency and safety analysis of transcatheter
interventional therapy for compound congenital
cardiovascular abnormalities. Clinical cardiology. 2007
Oct;30(10):518-21.

24. Lurz P, Coats L, Khambadkone S, Nordmeyer J,
Boudjemline Y, Schievano S, et al. Percutaneous
pulmonary valve implantation: impact of evolving
technology and learning curve on clinical outcome.
Circulation. 2008 Apr 15;117(15):1964-72.

25. Gregoric ID, Bruckner BA, Jacob L, Kar B, Cohn
WE, La Francesca S, et al. Clinical experience with
sternotomy versus subcostal approach for exchange
of the HeartMate XVE to the HeartMate II ventricular
assist device. The Annals of thoracic surgery. 2008
May;85(5):1646-9.

26. Yamahara K, Nagaya N. Stem cell implantation for
myocardial disorders. Current drug delivery. 2008
Jul;5(3):224-9.