Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Konvensjonell hjerteklaff-kirurgi

De siste 40 år har det vært en rivende utvikling i hjerteklaff-kirurgi. I økende grad benyttes biologiske klaffer istedenfor mekaniske klaffer, og hos selekterte pasienter kan klaffen repareres.

 

Fig. 1. Forkalket aortaklaff

 

Allerede før introduksjon av hjerte-lunge-maskin på 50-tallet, gjorde man enklere kirurgi på mitralklaffen i form av kommisurotomi hvor man spaltet opp sammengrodde klaffeseil, ofte forårsaket av rheumatisk feber. Dette ble gjort med en skarp negl eller kniv via en tobakkspungsutur i atriet. Det var først etter innføring av hjerte-lunge-maskin at det ble mulig å gjøre mer omfattende prosedyrer på hjerteklaffene.

 

Aortaklaffen
Aortaklaffen er den hjerteklaffen som er klart hyppigst affisert av sykdom i den vestlige verden i dag, og aortastenose utgjør de langt fleste tilfellene. Stenosen er oftest betinget av kalsifisering av klaffeseilene som gjør disse mindre beveglige med en økende trykk-gradient over klaffen som resultat (Fig. 1). Dette igjen fører til myokardiell remodellering av venstre ventrikkel (hypertrofi av kardiomyocytter samt fibroseutvikling) og ubehandlet vil hjertet etter hvert begynne å svikte. Tidligere opererte man først pasientene når de fikk symptomer, men i dag er det bred enighet om å operere dersom midlere trykkgradient over klaffen er større enn 40-50 mmHg, eller at åpningsarealet indikerer en alvorlig aortastenose (dvs mindre enn 0.7-1.0 cm2).
En pasient som opereres for aortastenose vil som oftest ende opp med en klaffe-protese. Det finnes prinsipielt to forskjellige typer klaffe-proteser: mekaniske og biologiske. Mekaniske proteser er laget av karbon (Fig. 2) og er nærmest uslitelige, men trenger livslang Marevan behandling hvilket innebærer økt blødningstendens. Disse velges oftest til pasienter under 65 år. Biologiske proteser er laget av gris eller kalv (Fig. 3) og trenger ikke Marevan behandling. Ulempen med disse er den noe begrensede varigheten, anslagsvis 10-20 år. Jo eldre pasientene er når de får en biologisk protese, desto lenger ser protesene ut til å vare. Det implanteres totalt flere biologiske enn mekaniske proteser i Norge i dag.

 

Aortainsuffisiens er langt sjeldnere enn aortastenose og er betinget enten av feil med klaffeseilene som sådan (f.eks prolaps av selve seilet), eller av en dilatasjon av aortaroten hvilket gjør at klaffeseilene ikke lenger møtes i midten, med en sentral lekkasje som resultat. Disse har tradisjonelt vært behandlet med klaffe-protese med eller uten erstatning av aortarot og deler av ascendens med rørprotese, avhengig av om det har foreligget ascendens aneurysme i tillegg. I de senere år har det blitt mer og mer vanlig å gjøre klaffebevarende kirurgi på disse dersom det er intakte klaffe-seil og det dreier seg om unge pasienter hvor man ønsker å unngå Marevan behandling.

 

Fig. 2. Mekanisk protese med to lokk

 

Mitralklaffen
Mitralklaffen kan også erstattes med mekanisk eller biologisk protese ved behov. Imidlertid er mitralinsuffisiens på bakgrunn av degenerativ sykdom den vanligste mitral-lidelsen i Norge og det har vist seg at disse er godt egnet for klaffebevarende plastikk. Ofte dreier det seg om ruptur av en eller flere chordae og disse kan enten erstattes med gore-tex eller man kan ekskludere det affiserte området og stabilisere plastikken med en ringprotese (Fig. 4). Omtrent 70% av mitralkirurgien er i dag klaffebevarende, mens dette hørte med til unntakene i Norge for bare 15 år siden. Klaffeplastikker har vist seg å ha god holdbarhet med over 90% 15-20 års suksess-rate hvis det er gjort riktig.

 

Mitralstenoser og rheumatiske mitralklaffe-vitier er betydelig vanskeligere å reparere, så her ender man oftest opp med en protese.

 

En spesiell type mitralklaff-lekkasjer er de som er betinget av restriksjon av chordae pga. en dilatasjon av venstre ventrikkel sekundært til iskemi. Disse vil også oftest ha en dilatasjon av mitralringen. Her kan man reparere lekkasjen ved å sy inn en under-sizet ring som trekker mitralringen sammen. Resultatene og nytten av denne operasjonen er fremdeles gjenstand for diskusjon da man her behandler en sykdom som egentlig sitter i ventrikkelen med en operasjon på mitralklaffen.

 

Fig. 3. Biologisk klaffeprotese fra gris

 

Trikuspidalklaffen
Trikuspidalklaffen, “den glemte klaff”, har fått mye oppmerksomhet de senere år. Mens man tidligere aksepterte til dels store lekkasjer uten å intervenere, har pendelen svingt andre veien. Det er i dag vanlig å gjøre ringplastikk på trikuspidalklaffen dersom man gjør annen hjertekirurgi og ringen er utvidet til størrelse over 4 cm med samtidig bevarte klaffeseil. Stor lekkasje styrker indikasjonen, spesielt hvis det foreligger pulmonal hypertensjon eller deklive ødemer. Protese i trikuspidal posisjon har stor trombosefare og man strekker seg derfor langt for å unngå dette.

 

Pulmonal-klaffen
Pulmonal-klaffen er sjelden behandlingstrengende i voksen alder. Det er først og fremst barnehjerte-kirurgene som jobber med problemstillinger her.

 

Fig. 4. Mitralklaffeplastikk med kvadrantreseksjon av midtre del av bakre klaffeseil pga chordaeruptur

 

Oppsummering
Det er gjennomgående gode resultater ved klaffekirurgi, og ved klaffe-plastikker og aorta-ventil implantasjon nærmer overlevelsen seg den i bakgrunnsbefolkningen. Det er mer og mer vanlig med biologiske proteser da man i de fleste tilfeller kan klare seg uten Marevan. Det skal nevnes at det for tiden er økende fokus på perkutane aortaklaffe-implantasjoner. Om dette vil bli en standard prosedyre for alle i fremtiden eller bare vil bli et tilbud til spesielle pasientgrupper, gjenstår å se