Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgisk behandling av atrieflimmer -en oversikt over metoder og egen erfaring

I Norge er det 50 000 - 70 000 personer som har atrieflimmer i en eller annen form, og dette tallet vil øke etter som befolkningen blir eldre (1). Atrieflimmer øker risiko for slag og gir hjertesvikt.

 

Fig. 1. ”Mini-maze”. Ved denne "kutt og sy" metoden kan atrieflimmer behandles.

 

Livskvaliteten til pasientene blir også ofte betydelig forverret ved atrieflimmer. Behandling har tradisjonelt vært medikamentell. Denne kan gi opphav til bivirkninger og komplikasjoner.

 

Kardiologene startet tidlig på 1990-tallet med kateterbasert ablasjon. Kirurgisk behandling av atrieflimmer har fra slutten av 1980-tallet vært under stadig utvikling etter at Cox-Maze «kutt og sy» metode ble lansert med svært gode resultater. I de senere år har man utviklet alternative metoder for å danne arrlinjer på hjertet med ulike typer energi. Dette er mindre tidkrevende og forbundet med færre komplikasjoner enn «kutt og sy» metoden. Resultatene er også lovende når atrieflimmer behandlingen skjer samtidig med annen hjertekirurgi.

 

Videre utvikling vil være å bruke mini-invasive metoder for kirurgisk ablasjon som «stand alone» prosedyrer. Det kan også bli aktuelt med en individuell elektrofysiologisk kartlegging og derved en ablasjonsbehandling som er tilpasset hver enkelt pasient.

 

Fig. 2. Ultrasound probe for epicardial ablation

 

Introduksjon
Atrieflimmer er den mest vanlige hjerterytmeforstyrrelse av klinisk betydning, og hyppighet øker med alder. Samtidig får vi en eldre befolkning, og i løpet av 20 år regner man med at prevalensen er doblet. I USA anslår man at 4% av den generelle befolkningen har atrieflimmer og i Norge er det 50 000 – 70 000 som har atrieflimmer i en eller annen form (1,2,3,4).

 

Atrieflimmer gir dårligere hemodynamikk både i hvile og ved aktivitet og medfører ulike grader av hjertesvikt. Uregelmessig hjerteaksjon gir engstelse og ubehag hos pasienten. Opptil 35% av pasientene med atrieflimmer vil gjennomgå hjerneslag i løpet ev sin levetid (5,6).

 

Atrieflimmer kan skyldes forbigående faktorer som alkoholpåvirkning, hypertyreose, forandringer i vagus- og sympatikus tonus eller lungeembolisme. Hos 65 – 80% av pasientene er atrieflimmer assosiert med organisk hjertesykdom. Andel av såkalt «lone fibrillation» avtar etter som man stadig finner mer avanserte måter for påvisning av hjertepatologi (7,8). Opp til 50% av pasienter som aksepteres for mitralkirurgi og 5 – 7% av pasientene som kommer til aorta- og koronarkirurgi har atrieflimmer (9). En aktiv behandling av atrieflimmer ved samtidig hjertekirurgi vil sannsynligvis gi en helsegevinst.

 

Strukturell basis for AF
AF er en heterogen sykdomstilstand. AF skyldes ofte ektopisk aktivitet ved innmunningen til lungevenene (10), andre ganger er dilatasjon og strekk i myokard av stor betydning. Typisk vagusutløst AF kommer om natten og etter større måltider, mens AF kan også være utløst av stress. Etiologien er derfor forskjellig ved strukturell hjertesykdom, «lone» AF og postoperativ AF. AF kan være paroxysmal eller permanent («long standing persistent»). EKG vil ikke kunne si noe om årsaken til AF.

 

Paroxysmal AF
Hver episode av AF synes å være indusert av en «trigger». Haissagguere et al. identifiserte pulmonalvenene som en viktig kilde til ektopiske slag og fant at disse foci responderte på behandling med radiofrekvensablasjon (10). I 1991 fant Cox, både i eksperimentelle og kliniske studier store re-entry sirkler i utviklingen og opprettholdelsen av AF. Disse kunne brytes ved kirurgisk ablasjon. Re-entry sirklene kan også opphøre spontant, avsluttes medikamentelt eller ved bruk av DC støt. Hos minst 10 % av pasientene med paroksysmal atrieflimmer involverer ikke «triggeren» pulmolnalvenene-innmunningene, f.eks ved Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW ), AV knute reentry eller omslag av atrieflutter til flimmer (11,12).

 

Klassifikasjon av AF
American College of Cardiology publis-erte i 2006 følgende klassifikasjon:

 

*Førstegangs oppdaget AF – kun en episode
*Paroksysmal AF – gjentatte selvterminerende episoder som varer < 7 dager
*Persisterende AF – gjentatte episoder som varer > 7 dager
*Permanent AF – vedvarende

 

En persisterende/permanent AF trenger ikke en triggermekanisme for å bli re-indusert. Via elektrisk- og anatomisk remodelering (hypertrofi og distensjon) vil «reentry» sirklene i atriemyokardet bli i stand til å opprettholde seg selv (13).
Høyre atrium har lengre refraktærtid enn venstre atrium. Man vil da kunne få «større reentry» sirkler og den kliniske arytmien vil ofte bli atrieflutter. Det kan oppstå atrieflimmer hvis høyre atrium er betydelig forstørret (13).

 

Mellom 30 og 40% av alle hjerteopererte pasienter får atrieflimmer i det postoperative forløpet. Dette har sannsynligvis en annen genese med nevrohumoral ubalanse og irritasjon av epi-/perikard. De fleste postoperative atrieflimmere vil spontant eller ved medikamentell hjelp konvertere til sinusrytme i løpet av de tre første månedene. I noen materialer vurderer man muligheten for en inflammatorisk respons som etiologi (14,15).

 

Fig. 3. Various energy sources can be used for ablation

 

Medikamentell behandling av AF
Tradisjonelt har behandlingsalternativene for AF stort sett vært antikoagulasjon, medikamentell frekvensregulering og/eller konvertering medikamentelt samt synkront DC støt.

 

Kirurgisk behandling av AF
Tidlig på 1990 tallet startet kardiologer i Bordeaux (og i 2003 på Rikshospitalet) med kateterbasert endokardiell ablasjon.

 

Prinsippene for kirurgisk behandling har vært fysisk å isolere eller abladere (adskille) atriene for flimmerutbredelsen.

 

På slutten av 1980-tallet ble «Cox-Maze» metoden introdusert. Den er senere blitt modifisert i flere omganger (16,17,18). Denne kirurgiske behandlingen hadde meget gode resultater med opptil 98% fravær av atrieflimmer. Metoden går i korte trekk ut på å kutte opp og sy sammen atriene i spesielle mønstre slik at flimmeret ikke bare blir innestengt, men at også at deler av atriene blir elektrisk isolert (abladert) fra hverandre. Derved hindres den ukontrollerte elektriske aktiviteten i å spre seg. Den mest brukte metoden nå er den såkalte «Mini Maze» (Fig. 1). Man har her begrenset antall ablasjonslinjene til sirkulær lungeveneisolasjon, venstre atrie istmuslesjon med medfølgende sinus coronariuslesjon og høyre atrie istmus lesjon. Dersom det ikke er tromber i aurikkelen, skjæres denne ikke bort. Man er blitt oppmerksom på at aurikkelen spiller en rolle i atriekontraksjonen, og har også en endokrin funksjon.

 

Fig. 4. Various energy sources can be used for ablation

 

Nye energikilder
I det siste tiåret har man funnet alternative metoder for arrdannelse av hjertemuskulaturen slik at man slipper å skjære og sy. Dette har ført til at man enklere kan bruke ablasjon som en tilleggsprosedyre ved annen reparative hjertekirurgi. Aktuelle energikilder er vist i Fig. 2-4.

 

Energikilder (19,20,21,22,23,24,25,26) som er brukt er:

 

1) Kulde = Kryoablasjon, SurgiFrost®, ATS Medical, Inclino. Opprinnelig ble nitrogenoksyd brukt, senere er argon og helium benyttet til kjølingen. Disse anvendes epi- og endocardielt. Væske presses ut gjennom en dyse med høyt trykk, og i det den ekspanderer kjøles vevet til -55 til – 60 ?C. Etter kjøling i to minutter dannes en linje av frosset vev. Irreversibel celleskade, inflammasjon og lokal blødning oppstår. Etter en tid dannes fibrøst arr vev .

2) Mikrobølger, Flex-10®, Guidant®. Høyfrekvent elektromagnetisk stråling (mikrobølger) forårsaker oscillering av vannmolekyler i vevet og omvandler elektromagnetisk energi til kinetisk energi (= varme og det blir celleskade og arrdannelse).

3) Radiofrekvens. Energien er vekselstrøm 350kHz til 1 MHz. Uni- og bipolare systemer, fleksible og rigide, er utviklet (AtriCure® og Cardioblate®, Medtronic). Vevet varmes til 70-80 ºC og det dannes 3 – 6 mm lesjoner i dybde og bredde. Impedansmåling sjekker dybden for de bipolare systemene. Systemene anvendes både epi- og endocardielt, stort sett på hjertelungemaskin.

4) Laser. Høyenergetiske bølger tilføres vevet via en optisk fiber. YAG laser er mest brukt. Vevs effekt er avhengig av bølgelengde på energien. Sjokkbølger forårsaker cellulær lyse og vevsoppvarming. Det dannes veldefinerte og smale ablasjonslinjer. Utstyret kan benyttes endo- og epikardielt.

5) Ultralyd, HIFU high intensity focused ultrasound (EpicorTM, ST Jude Medical). Epikardiell applikasjon på heparinisert pasient med bankende hjerte. Man mener at energien får cellene til å oscillere og gnis mot hverandre, varmefriksjonen destruerer til slutt cellene og etter hvert dannes arrvev. Blodceller er ikke i umiddelbar kontakt med hverandre og forblir intakt, likeledes blodårene da blodet virker avkjølende .

 

Effekter og sideeffekter
Det er av avgjørende betydning for at ablasjonen skal være effektiv at arret som dannes er transmuralt og kontinuerlig. En usammenhengende lesjonslinje som ikke er transmural, vil kunne føre til at atrieflimmer bryter igjennom, eller øke faren for dannelse av atrieflutter. Nærmest uavhengig av hvilken energikilde som anvendes, refereres det i litteraturen til en suksessrate (fravær av atrieflimmer) på 70 – 80%.

 

Suksessraten er avhengig av pasientrelaterte faktorer som alder, type og varighet av AF, atriestørrelse, amplituden av atrieflimmer bølgen og anamnese med tromboembolisme. Bedre resultater ses hos pasienter < 80 år som har en paroksysmal AF med varighet < 5-10 år, venstre atrium diameter < 6-6,5 cm og AF bølger < 1,0 mm.

 

Våre erfaringer
Ved Rikshospitalet har man utført kirurgisk ablasjonsbehandling på pasienter siden 2001. De aller fleste er utført i kombinasjon med annen hjertekirurgi. Årlig får mellom 25 og 30 pasienter denne formen for AF-behandling. Det legges stor vekt på den postoperative oppfølgingen. Etter inngrepet settes pasientene på amiodarone pr. os 200 mg x 3 i en uke og senere 200 mg x 1 som profylakse. Dersom atrieflimmer oppstår postoperativt gis amiodarone intravenøst. Pasientene fortsetter med antikoagulasjon, betablokker evt. ACE hemmer som preoperativt.

 

Standard protokoll for oppfølgingsfasen benyttes. Kardiolog kontrollerer etter 3 – 6 måneder og etter ett år. Dersom pasienten ved 6 måneders kontrollen har sinusrytme, regnes prosedyren som vellykket. Det blir utført EKG, klinisk undersøkelse, ekkokardiografi for å se på atriestørrelse og kontraksjonsevne samt ventrikkelfunksjonen. 24 timers EKG (Holter) for å fange opp asymptomatiske flimmerepisoder er viktig for å vurdere effekten av behandlingen. Ved 1-årskontrollen utføres det også arbeids EKG for å vurdere sinusknutefunksjonen og dens evne til frekvensrespons. Det blir ved hver kontroll tatt stilling til om pasienten fortsatt trenger antikoagulasjon og antiarytmika.

 

Konklusjon
Kirurgisk behandling av atrieflimmer er i første omgang best egnet som en tilleggsprosedyre ved annen hjertekirurgi. Behandlingen er kostbar, og sykehusene får ikke refusjon for merkostnadene knyttet til denne prosedyren. Ved registrering i et nasjonalt register håper vi å kunne vise at dette er en kostnadseffektiv og nyttig behandling for pasientene. Likeledes vil behandling av «stand alone»-AF kunne gjennomføres etter hvert som metodeutviklingen gjør at operasjonen kan foregå mindre invasivt via thoracoskopi.

 

Et godt samarbeid med kardiologer og allmennpraktikere er svært viktig i den pre- og postoperative fasen for å oppnå et godt resultat. I fremtiden kan det bli aktuelt å gjøre mer pasienttilpasset ablasjon utfra bedret kartlegging av den enkelte pasients pato-elektrofysiologi.

 

Litteraturliste
1. Furberg CD, Psaty BM, Manilo TA et al.. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects. Am J Cardiol 1994; 74: 236-41.
2. Og AS, Hylek EM, Philips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV et al. Prevalence of diagnosed atrial fribrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention. The AnTicoagulation and Risk factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.
3. Miyisaka Y, Barnes ME et al. Sekular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted county, Minnesota, 1980 to 2000, and implacation on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119-125.
4. Olsson SB. Förmaksflimmer – epidemiologiska och elektrophysiologiska aspekter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1601 – 4.
5. Gillinov AM, Blackstone EH et al. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. Ann Thoracic Surg 2002; 74: 2210-17.
6. Blacksher JL, Odell JA.. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-59.
7. Levy S, Breithardt G, Campbell RW, Camm AJ, Daubert JC, Allessie M et al.. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1998; 19: 1294 – 320.
8. Kannel WB, Abbott RD et al. Epidemilogical features of chronic atrial fibrullation: The Framingham Study. N Engl J Med Apr 29 1982; 306 (17): 1018-22.
9. Mesana TG, Kulik A, Ruel, et al. Combined atrial fibrillation with mitral valve surgery. J Heart Valve Dis 2006; 15(4):515-20.
10. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al.. Spontanous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339(10): 659-66.
11. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, Cain MF, Lindsay BD, Stone C, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative electrophysiological mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 406-26.
12. Canavan TE, Schuessler RB, Boineau JP, Corr PB, Cain ME, Cox JL. Computerized global eletrop
siological mapping of the atrium in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Ann Thorac Surg 1988; 46: 223-31.
13. Allessie MA. Atrial fibrillation-induced electrical remodelling in humans: what is the next step? Cardiovasc Res 1999; 44(1): 10-2.
14. Yared JP, Starr NJ, Torres FK, et al. Effects of a single dose, postinduction dexamethasone on recovery after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1420-24.
15. Kumagai K, Nakashima H, Saku K. The HMG-CoA reductase inhibitor atorvastatin prevents atrial fibrillation by inhibiting inflammation in a canine sterile pericarditis model. Cardiovasc Res 2004; 62: 105-11.
16. Cox JL,. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 584-92.
17. Cox JL, Sundt TM III. The surgical management of atrial fibrillation. Ann Rev Med 1997; 48: 511-23.
18. Cox JL, Schuessler RB, D’ Jr HJ, Stone C, Chang B-C, Cain ME et al. The surgical treatment of atrial fibrillation III. Development of a definitive surgical procedure. J thorac Cardiovasc Surg 1991, 101: 569-83.
19. Sie HT, Beukema WP, Elvan A, Ramdat Misier A. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients wit concomitant cardiac surgery: Six years experience. Ann Thorac surg 2004; 77:512-7.
20. Mokadam NA, Mc Carthy PM, Gillinov AM, Ryan WH, Moon MR, Mack MJ et al. A prospective multicenter trial of bipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation: Early results. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1665-70.
21. Schuetz A, Schulze CJ, Sarvanakis KK, MairH, PlazerH, Kilger E et al Surgical treatment of permanent atrial firbrillation using microwave energy ablation: a prospective randomized clinical trial. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24 (4): 475-80; discussion 480.
22. Gammie JS, Laschinger JC, Brown JM, Poston RS, Pierson III RN, Romar LG, Schwartz KL, Santos MJ, Griffith BP. A multi-institutional experience with the cryo-maze procedure. Ann Thorac Surg 2005; 80: 876-80.
23. Ninet J, Roques X, Seiteberger R, Deville C, Pomar JL, Robin J et al. Surgical ablation of atrial fibrillation with off -pump epicardial high intensity focused ultrasound: Results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 803-9.
24. Damiano Jr. RJ, Gaynor SL. Atrial fibrillation ablation during mitral valve surgery using the Atricure device. Op Tech Thorac and Cardiovasc Surg 2004; 9 (1): 24-33.
25. Berglin E. Epicardial Cryoablation of Atiral Fibrillation in Patients Undergoing Mitral Valve Surgery. Op Tech Thorc and Cardiovasc Surg 2004; 9 (1): 59-71.
26. Thormas SP, Duncan G, Rees A et al. Production of narrow but deep lesions suitable for ablation of atrial fibrillation using saline cooled narrow beam Nd: YAG laser catheter. Lasers Surg Med 2001; 28: 375-80