Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Endobronkial laserterapi ved non-resektabel lungecancer

Avansert, non-resektabel lungecancer er årsak til betydelig nedsatt livskvalitet hos mange pasienter når lokal vekst av tumor gir luftveisobstruksjon. Obstruksjonen kan være betinget i intraluminal tumorvekst, ekstern tumorkompresjon eller en kombinasjon av disse. Når obstruksjonen er akutt med stridor og alvorlig dyspnoe må behandling iverksettes umiddelbart. Denne oversikt refererer i hovedsak momenter i en oversiktsartikkel av Bolliger og medarbeidere som kan anbefales for en god oppdatering innen emnet (1)

 

Intraluminal bronkoskopisk terapi


For pasienter med obstruerende luftveisneoplasmer er intraluminal bronkoskopisk terapi (IBT) en viktig behandlingsmodalitet. IBT omfatter blant annet laser-reseksjoner, lokal elektrokoagulasjon (inkl argon plasma koagulasjon) , stentbehandling og brachyterapi. I dette innlegget gis hovedsaklig en kort oversikt over behandlingsprinsippene for laserterapi.

 

Indikasjoner


En stor andel av de pasienter som henvises til luftveinsintervensjon har langtkommet cancersykdom og har hatt behandlingssvikt for tidligere behandlingsregimer. Denne behandling er således rent palliativ. IBT har imidlertid en nærmest umiddelbar effekt, og bør derfor vurderes som førstelinje-terapi når man har stilt diagnosen ”ikke operabel lunge-cancer”. Disse pasientene har forholdsvis kort forventet levetid, og sentral luftveisobstruksjon fører til tungpust, sekretstagnasjon og gjentatte luftveisinfeksjoner som gir dårlig livskvalitet. Det er en forutsetning at det er gode mottagerforhold, dvs at det finnes et intakt bronkialtre distalt for den obstruerende tumor man har tenkt å behandle, og at lungearterien til det aktuelle lungeavsnittet er intakt. Det bør derfor både foreligge en forholdsvis fersk CT thorax med kontrast. IBT bør kombineres med stråleterapi og / eller kjemoterapi for å forlenge effekten av behandlingen. IBT kan i noen tilfelles også tilbys individer med potensielt resektabel sykdom der den karidopulmonale status er for marginal for kirurgisk behandling. I disse tilfeller er et tett tverrfaglig samarbeid mellom lungelege, thoraxkirurg og radiolog av stor betydning.

 

Den umiddelbare fare ved tumorobstruksjon av luftveien er kvelning og tidsaspektet av korrekt behandling er derfor viktig. Det har vært rådende oppfatning at individer med akutte kvelningssymptomer har minst 50% luftveisobstruksjon (2). Ved manglende kompetanse for akutt innlegging av luftveisstent kan intubasjon og fleksibel bronkoskopi forbi den obstruerende lesjonen med endoluminal sanering med lavage/skylling av luftveier være livreddende før transport til kompetansesenter for annen endoluminal terapi. Nyere diagnostiske metoder som tynnsnitts-CT, FDG-PET-scanning i kombinasjon med CT samt prøvetaking med endobronkial ultralyd (EBUS) og endoskopisk ultralyd via GI-tractus (EUS) har forbedret diagnostikk og staging av sentrale luftveis-svulster og gjør det i noen grad mulig å intervenere på et tidligere tidspunkt. Ultralyd-vediledet biopsi har også i stor grad erstattet den tradisjonelle mediastinoskopien og vil i årene som kommer bli den viktigste stagingmetode for mediastinum ved lunge-cancer.

 

Intervensjonsbehandling i luftveier er et langt mer skånsomt alternativ enn konvensjonell kirurgi og kan således også være førstevalg ved en rekke nonmaligne lidelser. Benigne tilstander som hamartomer, kondromer og papillomatose kan ved symptomer behandles med endoluminal reseksjon. Det samme gjelder for korte, benigne stenoser i trakea, for eksempel som følge av langvarig intubasjon eller inflammatoriske luftveislidelser som Wegeners granulomatose, sarkoidose og sekvele etter bronkial-tuberkulose. I tillegg kan endoluminale reseksjonsteknikker benyttes til tumordebulking ved luftveiscarcinoid og i diagnostisk øyemed for nøyaktig tumorstaging i forkant av definitiv terapi. Når endoluminal tumorvekst gjør det vanskelig å påvise tumors utgangspunkt, kan preoperativ endoksopisk laserbehandling føre til at det kirurgiske inngrepet blir begrenset. Enkelte utvalgte pasienter med carcinoider med kun endoluminal tumorvekst kan radikalbehandles med laser (3).

 

Laser-terapi


Laserterapi er applikasjon av laser energi levert via bronkoskop (stivt eller fleksibelt) mot endobronkiale lesjoner i terapeutisk eller palliativt øyemed. Det finnes flere laser-typer i dag men den mest utbredte er neodynium:yttrium aluminium garnet (Nd-YA G) laseren. Denne laseren har gode egenskaper både med hensyn til evaporisering av vev og i forhold til hemostatisk evne. Karbondioksid (CO2) laseren er en laser som har presise vevs-dissekerende egenskaper men har samtidig langt dårligere koagulasjons-egenskaper enn Nd-YA G laseren. Nd-YA G-laseren har også den fordelen at den kan gis via fiberoptiske sonder. Det finnes i tillegg en rekke andre lasertyper (e.g. Argon, Diode, Excimer og YAP -Nd) med forskjellige fordampnings- og koagulasjonsegenskaper.

 

Laser-reseksjoner benyttes som hovedregel for lesjoner i trachea, begge hovedbronki intermediaær bronki og ved inngangen til lobene. Laserbehandling av segmentbronki har sjelden effekt og utføre i praksis ikke. Laserterapi benyttes ofte i kombinasjon med andre behandlingsmodaliteter som for eksempel stenting og ekstern- og/ eller endogen bronkoskopisk stråleterapi (brachyterapi). Brachyterapi kan tilbys selv om pasienten tidligere har mottatt ekstern stråling i området. Dersom hovedårsaken til lufveisobstruksjonen er kompresjon fra tumor utenfor bronkiallumen er bronkoskopisk nedlegging av stent primærbehandlingen og endobronkial laserterapi kontraindisert. Det finnes i tillegg flere relative kontraindikasjoner som hypoxemi, blødning (selv om blødning i seg selv kan være indikasjon for annen endoluminal koagulasjonsterapi), perforasjon og fisteldannelse.

 

Bildet viser arbeidssituasjon med broskoskop gjennom endotracheal-tube (t.v.) samt laser-sonde ført gjennom arbeidskanal på bronkoskop (øverst t.h.) og laser probe under endoluminal reseksjon av okkluderende tumor (nederst t.h.)

 

Bildet viser arbeidssituasjon med broskoskop gjennom endotracheal-tube (t.v.) samt laser-sonde ført gjennom arbeidskanal på bronkoskop (øverst t.h.) og laser probe under endoluminal reseksjon av okkluderende tumor (nederst t.h.)


Praktisk gjennomføring


Behandlingen med Nd-YA G laser foregår i generell narkose med endoskopør, operasjonssykepleier eller annen trent assistent i tillegg til anestesipersonell (Bilde 1). Tumors omfang og lokalisasjon må være kartlagt i detalj preoperativt. Lyset fra Nd-YA G laseren ligger i det usynlige spekter og man må derfor ha et guide-lys system (vanligvis rødt) for praktisk anvendelse. Nøyaktig monitorering av ventilasjon er selvsagt obligat, og det er nødvendig å begrense O2-fraksjonen i inspirert luft til mindre enn 40% for å forhindre endobronkial brann.. Vellykket endoluminal behandling har i de fleste tilfeller umiddelbar effekt med rekanalisering av lumen men det må utvises spesiell forsiktighet ved reseksjon av lesjoner i nærheten av store kar og ved reseksjoner i vev hvor anatomien er forstyrret av tidligere kirurgi. Laserreseksjoner kan gi senkomplikasjoner med re-stenosering. Dette kan imidlertid behandles med ny laserbehandling, utblokking (ballong) og/ eller stenting. I Norge finnes mulighet for endoskopisk intervensjon på Rikshospitalet og Haukeland Universitetssykehus. Om lag 10 % av pasienter med lungekreft samt pasienter med annen cancer som metastaserer til sentrale luftveier vil kunne ha nytte av IBT. Det foretas om lag 150 behandlinger i Norge på årsbasis og behovet for denne type behandling er økende.

 

Disse behandlingsmodalitetene har hittil åpenbart vært underbenyttet. Det er viktig for kirurger som behandler maligne tumores i luftveiene å kjenne til indikasjonene for endoskopisk intervensjon og henvise tidlig til vurdering. Ved total eller subtotal okklusjon av sentrale luftveger vil ofte IBT være teknisk komplisert eller kontraindisert Det må igjen understrekes betydningen av et tett og godt tverrfaglig samarbeid med lungelege og radiolog i velfungerende og dedikerte fagmiljøer.

 

Referanser


1. Bolliger CT, Sudetja TG, Strausz et al. Therapeutic Bronchoscopy with Immediate Effect: Laser, Electrocautery, Argon Plasma Coagulation and Stents. Eur Respir J 2006; 27: 1258-71.

2. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF et al. ERS/ATS Statement on Interventional Pulmonology. Eur Respir J 2002; 19: 356-73

3. Brokx HA, Risse EK, Paul MA, et al. Initial bronchoscopic treatment for patients with intraluminal bronchial carcinoids. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133(4): 973-8.