Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

BEHANDLING AV LUNGEABSCESSER OG EMPYEM

Ved adekvat antibiotikabehandling av lungeinfeksjoner hos ellers friske og uopererte pasienter er lungeabscess og empyem sjelden. Etter lungekirurgi og hos pasienter med underliggende sykdom er det hyppigere, og om man kommer sent til med behandling er både morbiditet og mortalitet høy.

Det er lungemedisinsk avdeling som tar hånd om disse pasientene, og som hovedregel behandles lungeabscess med antibiotika mens ved empyem skal det suppleres med drenering og kirurgi. Kommer man tidlig til kan dren innlagt ved hjelp av ultralyd eller CT være tilstrekkelig. Installasjon av fibrinolytisk medikament gjennom drenet benyttes ofte selv om det ikke godt dokumentert. Lykkes ikke behandlingen skal operasjon vurderes.

Nylig kom det ut retningslinjer for ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) etter lungekirurgi (1). Det er grunn til å tro at vi har et stykke igjen i optimal forberedelse av pasientene og gjennomføring av behandlingen også for å redusere risikoen for infeksjon. Enkle, men samtidig vanskelige gjennomførbare tiltak er fra denne gruppa eksempelvis røykeslutt, preoperativ trening og ernæring, samt optimal smertebehandling og tidlig mobilisering. 

Pasienter med lungekreft skal diskuteres i Multidisiplinært Team (MDT) og tilbys den behandling som er rett for den enkelte  pasient. Nasjonalt er det ønskelig med høyere andel som får kurativ behandling. I praksis bør alle behandlere kunne tilby flere behandlingsvalg, det være seg forskjellige former for kirurgi, også begrensede reseksjoner. I tillegg må vi kjenne til og kunne tilby alternativer til kirurgisk behandling slik som stråling, også stereotaktisk, medikamenter, studier, kjemo- og immunterapi. Rett behandlingsvalg vil forhåpentligvis gi færrest mulige komplikasjoner. Tross best mulig seleksjon, pasientforberedelse og behandling vil det være infeksjoner både etter operasjoner og av andre årsaker. For kirurgen vil de dype infeksjoner vesentlig kunne kategoriseres i empyem, abscess eller bronkopleural fistel. 

FIGUR 1: Pleurasvor, fangst etter torakoskopisk dekortikering. Bruker oftest flergangssug, og torakoskopisk smal ringtang.

EMPYEM

Empyem er ansamling av puss i pleurahulen. Allerede Hippokrates beskrev empyem og behandling med kirurgisk drenasje og skylling (2). Vanligvis er empyem assosiert med lungebetennelse, men kan også oppstå etter andre infeksjoner, kirurgi eller traume. Etter en pneumoni kan så mange som to av ti utvikle en parapneumonisk effusjon som igjen kan føre til empyem. 

Det beskrives tre stadier i empyemets utvikling: 

Stadium 1. Eksudativt, eller definert som ukomplisert parapneumonisk effusjon. Da er væsken tappbar og uten positiv dyrkning, analyse av væsken viser normal pH. 

Stadium 2. Etter dager til uker er effusjonen blitt et komplisert parapneumonisk eksudat, et empyem. Da er det blitt et fibrinopurulent stadium der patogenene er i pleurahulen, de kan ha kommet med blodet, fra spiserørsskade, andre traumer, mediastinitt, karsinom gjennom pleura, infiserte cyster eller utenifra mediastinum som for eksempel fra leverabscess eller fra infeksjoner i rygg. Postoperativ dyp infeksjon kan også være en årsak. Analyse av effusjonen vil ofte vise lav pH (< 7.2), glukose (<2,2 mmol/L) og LDH (>1000 IU/L) eller oppvekst. Hvis det er puss er det empyem. 

Stadium 3. Et kronisk stadium. I løpet av uker til måneder oppstår en organisering av eksudatet, et såkalt lokulært empyem. Lungen kan i løpet av tre til fire uker bli innkapslet i et fibrinøst lag, «pleurasvor» som kan bli så tykt at det hindrer lunge-ekspansjon og dermed blir det tilleggsinfeksjoner. Ofte kan det være vanskelig å få tatt noe flytende til analyse.

En intervensjon i et tidlig stadium kan stoppe utviklingen og forenkle behandlingen. Dersom man er tidlig ute kan eneste behandling være antibiotika og drenasje. Behandling med tidlig operasjon kontra konservativ behandling er enda omstridt, men studier med tidlig VATS (Video assistert torakoskopisk kirurgi), dren eller åpen kirurgi konkluderer med at tidlig VATS gir færre reintervensjoner og lavere dødelighet (3). Samtidig er ikke VATS en definitiv løsning hos alle, klinisk oppfølging er nødvendig og reoperasjon kan bli nødvendig. Dekortikering både med VATS og åpen kirurgi kan være krevende, idet det er blitt lite bevegelse i lungen, og etter hvert vanskelig å skille lungevev fra innkapsling.

FIGUR 2: Torakoskopisk dekortikering, lungevev nederst til høyre i bildet, og kroniske betennelsesforandringer skrelles av.

Førstelinje behandling er ifølge britiske og amerikanske retningslinjer drenasje med 14 Ch eller mindre dren, antibiotika og deretter vurdere kirurgi. Helst VATS dersom en-lungeventilasjon tolereres. Fibrinolyse anbefales ikke som rutinemessig behandling. Imidlertid åpner en større studie, MIST2, for bruk av forsterket fibrinolysebehandling som et godt alternativ ut fra pasientseleksjon og operabilitet (4).

Det er tilfeller der vi utfører fibrinolytisk behandling i dren, for eksempel etter delvis dekortikering. Vi forsøker å praktisere installasjon av både human plasminogen aktivator (tPA) og deoxyribonuklease (DNase) i dren ved empyem for bedre effekt (5). Vår prosedyre er å løse 10 mg Actilyse (alteplase/tPA) i medfølgende 10 ml løsning, fortynne med 0,9 % NaCl til 30 ml. Pulmozyme (DNase) 5 mg (1 mg/ml) fortynnes i en 50 ml sprøyte til 30 ml. Stoffene settes etter hverandre, etterskylles med 60 ml 0,9 % NaCl og drenet stenges i én time. Deretter aspireres drenet manuelt og holdes åpent mellom behandlingene som foretas to ganger daglig i tre døgn totalt og som må evalueres underveis. Kontraindikasjoner er tilsvarende som for annen actilysebehandling, men vi kompletterer av og til dekortikering med fibrinolyse etter kirurgien.

Etter hvert som VATS blir mer tilgjengelig og bedre utført bør det nok vurderes på et tidligere tidspunkt for denne tilstanden. Åpen operasjon har tradisjonelt blitt vurdert sent i forløpet, etter feilet behandling eller utvikling av pleurasvor. Kostnadene ved tidlig intervensjon oppveies av fordelene (6), i et amerikansk materiale var ikke drensbehandling alene tilstrekkelig i omtrent halvparten av pasientene med empyem og flere prosedyrer var ofte nødvendig. Tidlig VATS ga lavest dødelighet, færrest reinnleggelser og liggedøgn enn både primær drensbehandling og åpen kirurgi (3,6). 

Dette gir god grunn til tidlig kontakt med thoraxkirurg enten på et MDT møte, eller konferanse innad eller på tvers av sykehus og særlig hvis pasientene ikke responderer på antibiotika og drenasje. 

ABSCESS

Lungeabscess er en type flytende nekrose i lungevevet som danner kaviteter som er mer enn 2 cm store og forårsaket av infeksjon. Dersom det er blitt en fistulering til bronkier, er det også et luft-væske speil i kaviteten. Abscesser kan deles etter varighet, akutt eller kronisk der skillet på varighet er seks uker. De kan også deles etter etiologi: primær eller sekundær abscess og etter spredningsvei: bronkogen eller hematogen spredning. Primær kan være etter aspirasjon, og sekundær kan være translokasjon for eksempel fra en subfrenisk infeksjon. 

Bidragende for utvikling av abscess er alder, munnhule-infeksjon, alkoholisme, sukkersyke, stoffmisbruk, bruk av pustemaskin, kramper, dårlig ernæringsstatus, medikamenter som corticosteroider, cytostatika eller immunosuppresiva, refluks, hostevansker og sepsis.

Symptomer og tegn kan være feber, frysninger, hoste, nattesvette, vekttap og tretthet, brystsmerter og anemi. Differensialdiagnoser til lungeabscess kan være tuberkulose, soppinfeksjoner, karsinom, empyem, hiatus hernie, hematom, infarkt, Wegeners granulomatose, infisert emfysematøs bulla og cyster. 

FIGUR 3: Dette er en hos oss en sjeldent forekommende hydatid cyste, eller ekionokokk cyste. Den ble operert her med torakoskopisk fjerning. Cysten inneholdt Echinococcus granulosis, eller dvergbendelorm fra hund og pasienten var mest sannsynlig smittet i hjemlandet før immigrasjon til Norge.

Behandling er antibiotika og drenasje, fortrinnsvis ultralydveiledet. Seldinger teknikk er anbefalt på grunn av mindre fare for komplikasjoner slik som forurensing, pyopneumothorax, empyem, bronkopleural fistel eller blødning. I følge et større amerikansk materiale er drenasje og antibiotika definitiv terapi hos 84 %, hvorav 16 % får komplikasjoner og omkring 4 % dødelighet (7). Det er sjeldent behov for kirurgisk reseksjon, og fibrinolyse i en abscess er ikke anbefalt grunnet risikoen for dermed å lage en bronkopleural fistel.

I noen tilfeller er kirurgi indisert ved abscess. Det kan være et akutt behov, for eksempel ved hemoptyse, alvorlig sepsis, bronkopleural fistel eller ruptur av abscess i pleurahulen med utvikling av empyem. Også ved kroniske abscesser kan det være indikasjon for kirurgi, ved terapisvikt, kreftmistanke eller stor kavitet på over 6 cm. Lobektomi eller segmentektomi kan bli løsningen dersom ikke bare abscessen, med adekvat omkringliggende lungevev, kan fjernes. Sjelden blir det nå for tiden anlagt en pneumostomi eller kavernostomi for åpen drenasje til hud, men dette ble utført tidligere for kronisk empyem særlig ved tuberkuløse granulomer. Mer moderne metoder som transbronkial drenasje med laser er ikke prøvd her. 

FIGUR 4: Pasient som fikk bronkopleural fistel tolv dager etter en høyresidig overlappsfjerning, overflyttet til UNN Tromsø hvor han gjennomgikk flere operasjoner for å få definitiv dekking av sin bronkopleurale fistel: resutur, patch, muskel- og omentplastikk.

BRONKOPLEURAL FISTEL

Bronkopleural fistel kan bli resultatet av et empyem i forverring og er en terapeutisk utfordring. Det er en fryktet komplikasjon etter lungekirurgi, og rammer omtrent 2-5 %. Størst risiko er det etter høyresidig pneumonektomi, som er fjerning av hele lungen. Det kan også forekomme etter mindre lungereseksjoner og etter mansjettreseksjoner, «bronkial sleeve». Det er noen anatomiske forhold som i teorien gir disfavør av høyresidig pneumonektomi. Det er flere hovedbronkier på venstre enn på høyre side som har to egne arterieforsyninger. Venstre hovedbronkus dekkes noe av aortabue og mediastinalt vev etter avsetning. I tillegg er høyre hovedbronkus litt større og mer vertikalstilt enn venstre som kan fremme sekret-stagnasjon på høyre side. 

FIGUR 5: Kvinne med fistel etter flere reseksjoner grunnet metastaser. Viser høsting av oment (A), og dekking av bronkus-stump i thorax (B). Bryst transponert oppå omentet etter dette.

Andre risikofaktorer er kjemoterapi, radioterapi, sukkersyke, KOLS, røyk, bulløs lungesykdom, dårlig ernæringsstatus, lang bronkial stump (>25 mm), omfattende lymfeknutedisseksjon, alder, resttumor, kompletterende pneumonektomi, forlenget mekanisk ventilasjon og immunosuppresjon. 

Symptomer kan være sykdomsfølelse, hosting med blodtilblandet puss. Røntgenbilde kan vise luft- / væskespeil, bronkskopi kan stille diagnosen eller det kan være en persisterende luftlekkasje. Fistel kan forveksles med residiv av kreft.

FIGUR 5: Kvinne med fistel etter flere reseksjoner grunnet metastaser. Viser høsting av oment (A), og dekking av bronkus-stump i thorax (B). Bryst transponert oppå omentet etter dette.

Behandlingen av disse pasientene kompliseres nettopp av risikofaktorene for å få bronkopleural fistel, nemlig dårlig allmenntilstand, nedsatt immunsystem, dårlig ernæringstilstand og nedsatt lungefunksjon. Behandling etter kirurgi er avhengig av årsaken. Ved tidlig luftlekkasje bør en reoperasjon vurderes, en resutur med samtidig dekking av bronkialstumpen kan forsøkes. Installering av sølvnitrat (lapis) eller fibrin lim (Tisseel) ved hjelp av bronkoskop har vært forsøkt, men gjøres ikke lengre her. Pleuradrenasje, antibiotika og endobronkial innsetting av ventiler kan være alternativer til kirurgi noen steder og for noen pasienter.

Operasjonsmetodene for bronkopleurale fistler har vært flere, men rikelig med dekking av vev uten tensjon har vist best resultater. Dersom det er mulig bør lungehulen dreneres først. Det har vært brukt flere typer vev avhengig av pasientforhold, men muskel fra latissimus dorsi og serratus eller transponert oment fra buk er vanligst. Andre muligheter er muskeldekning fra diafragma, muskulær pedikkel mellom ribbein eller stilk fra arteria mammaria. Samtidig kan det gjøres begrenset torakoplastikk med fjerning av noen (færre enn fem) ribbein for å få dekking i brysthulen. Omentplastikk og samtidig transposisjon av bryst er også gjort her men vil nok ikke bli standard behandling (8).

En aldrende populasjon med uttalt komorbiditet vil få komplikasjoner, også i form av infeksjonene nevnt ovenfor. Vi må ta i bruk det vi vet både før, under og etter behandling for å forsøke å redusere både forekomsten og konsekvensene av infeksjoner. 

FIGUR 6A: Samme dame som figur 5, CT viser brystet i torakshulen (A) og etter ett års kontroll (B).

 

FIGUR 6B: Samme dame som figur 5, CT viser brystet i torakshulen (A) og etter ett års kontroll (B).

REFERANSER

1. Batchelor T, Rasburn NJ, Abelnour-Berchthold E, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019; 55(1):91-115.

2. Tsoucalas G, Sgantzos M. Hippocrates (ca 460-375 bc), introducing thoracotomy combined with a tracheal intubation for the parapneumonic pleural effusions and empyema thoracis. Surg Innov. 2016; 23(6):642-643

3. Semenkovich TR, Olsen MA, Puri V, et al. Current State of Empyema Management. Ann Thorac Surg. 2018; 105(6):1589-1596.

4. Rahman NM, Phil D, Maskell NA, et al. Intrapleural Use of Tissue Plasminogen Activator and DNAse in Pleural Infection. N Engl J Med 2011; 365:518-26

5. Piccolo F, Popowicz N, Wong D, et al. Intrapleural tissue plasminogen activator and deoxyribonuclease therapy for pleural infection. J Torac Disease 2015; 7(6) 999-1008

6. Chambers A, Routhledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11:171-7.

7. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogoanni K, et al. Lung abscess- etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med 2015; 3(13):183

8. de Weerd L, Endresen PC, Numan AT, et al. Intrathoracic Breast Transposition: A New Method in the Treatment of Bronchopleural Fistula and Empyema. Plastic and Reconstructive Surgery Glob Open 2019; 7e 2531