Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Rekonstruksjon av perineum

Radikale eksisjoner i pelvis og perineum kan gi meget store defekter som kan være vanskelige å lukke primært. Ved å bruke lokoregionale lapper kan man oppnå tensjonsfri lukking, fylle dødrom og bedre sårtilheling ved å tilføre friskt og godt vaskularisert vev til områder som er tidligere bestrålt eller skadet på andre måter. Mindre defekter kan lukkes direkte med lagvis lukking eller suppleres med Artificial Dermal Matrix (ADM) for ekstra støtte. For større defekter er stilkede distanselapper å foretrekke da dette gir mindre komplikasjoner. Dette er vev med blodforsyning via en definert karstilk, som oftest går i en muskel. Løsning av muskelen/karstilken og rotasjonsbuen til denne bestemmer hvor langt en distanselapp kan nå. Preoperativ vurdering inkluderer generell habitus, ernæringsstatus, plassering av stomi samt forventet ytre og indre defekt. Hos kvinner kan både ytre genitalia samt vagina, cervix og uterus affiseres. Rekonstruksjonen må planlegges og gjennomføres i nært samarbeid med gastrokirurg og eller gynekolog.

Vanlige lapper ved perineal rekonstruksjon

Målet ved rekonstruksjonen er å tilføre godt vaskularisert vev, lukke defekten uten tensjon samt fylle dødrom for å redusere risiko for infeksjon, sårruptur og herniering av tarm ned i det lille bekken. De mest brukte lappene ved perineal rekonstruksjon er lapper basert på rectus abdominis, gluteallapper, gracilis eller andre lapper fra låret og noen ganger såkalte frie lapper, dvs lapper hvor karstilken kappes og re-anastomoseres med mikrokirurgisk teknikk til blodkar på ønsket sted. Man kan også bruke ulike lapper i kombinasjon ved særlig kompliserte defekter. 

Rectus Abdominis lapper 

Rectus abdominis lapper er de mest brukte ved større perineale rekonstruksjoner(1). De har rikelig volum, god blodforsyning og lav komplikasjonsrate. Lappene er basert på den dype arteria epigastrica inferior. Man designer en hudøy som enten ligger vertikalt eller på skrå over muskelperforatorene fra rectus abdominis rundt umbilicalområdet. Denne hudøyen kan forlenges helt til bakre axillærlinje. Hele rectus abdominis, eller kun mediale del (muskelsparende teknikk), løftes sammen med hudøyen. Man tar kun med en liten del av muskelfascien slik at defekten kan lukkes uten bruk av nett. Peritoneum åpnes ned mot fossa med varsom teknikk for å unngå skade på urinblære. Lappen trekkes deretter ned i defekten i perineum. Hudøyen kan brukes til å rekonstruere vagina og til å lukke den ytre defekten(Fig 1). Lappen kan høstes som en perforatorlapp, dvs at man unngår å løsne muskelen men fripreparerer det aktuelle blodkarets forløp gjennom muskel. Dette gir mindre donormorbiditet, men er en krevende kirurgisk teknikk hvor man må være meget forsiktig for å unngå skade på karstilken. En karstilk pakket inn i rectusmuskulaturen er mer robust. Et viktig moment er å høste muskellappen fra fra kontralateral side av planlagt/eksisterende stomi. 

Fig 1: Vertikal Rectus Abdominis Myocutan lapp (VRAM). Hudøyen kan også lages skråstilt fra umbilicalområdet mot nedre del av axillen. Hudøy løftes stilket på rectus abdominis, som løsnes kranialt men beholder sitt distale feste. Lappen tunneleres deretter gjennom abdomen og trekkes ut i defekten i perineum.


Gluteallapper 

Gluteus V-Y advancement lapp med eller uten muskel, ensidig eller oftere tosidig, kan også brukes til rekonstruksjon ved å skyves inn i defekter i perineum (Fig 2). Men rekkevidden for denne forskyvingen er relativt kort og kan gi utilstrekkelig volum i de dypere defektene i perineum. Samtidig kan det være vanskelig å rekonstruere bakre vaginalvegg med en slik lapp. 

Gluteal muskulokutan rotasjonslapp ble beskrevet av T. Holm et al og er mye brukt i Sverige(2). Ved denne teknikken roteres deler av gluteus maximus sammen med hudøy.  

Perforatorlapper gir mindre donormorbiditet og gir i tillegg muligheten til å rotere vevet. S-GAP (superior gluteal artery perforator) lapp er basert på arteria glutealis superior og designes i øvre del av nates. I-GAP (inferior gluteal artery perforator) lapp baseres på arteria glutealis inferior(3). Perforatorer identifiseres preoperativt med doppler eller CT angio. Disse lappene løftes som en fasciokutan lapp (Fig 3). Lappene kan være unilaterale eller bilaterale; S-GAP på den ene siden og I-GAP på den andre siden. 

Fig 2: Gluteal V-Y forskyvningslapp. Blodtilførselen kommer fra perforatorer fra glutealmuskulaturen, og hudøyen beholder en tilstrekkelig tilhefting mot muskel via subcutant fettvev til slik at perforatorer bevares. Mediale del av subcutane fettvev må løsnes for å skyves ned i dybden av defekten.

Fig 3: Hudøy med blodforsyning fra perforator fra inferiore glutealarterie. Hud med tilheftet fascie løsnes nært inntil perforatoren, som er identifisert med doppler. Dermed blir den vaskulære stilken til lappen så tynn at lappen kan roteres.

 

Lårlapper 

Mange lapper fra låret kan brukes til rekonstruksjon av perineum. Gracilis lapp har vært brukt til vaginalrekonstruksjon i mange år; ensidig for delvis rekonstruksjon og tosidig for total rekonstruksjon(4). Men selv bilaterale muskulokutane gracilislapper gir ikke tilstrekkelig volum til å rekonstruere store defekter i perineum. Posterior thigh lapp er en pålitelig kilde som har blitt mye brukt ved trykksår rekonstruksjon. Den er også verdifull ved perinealrekonstruksjoner(5), særlig som en «island flap» – dvs en lapp som via sin stilk tunneleres fra ett sted til et annet. Den kutane nerven følger karstilken (fra arteria glutealis inferior) på medialsiden, slik at lappen kan få bevart sensorikk. 

Lapper fra innsiden av låret basert på perforatorer fra arteria pudenda(6) egner seg godt for rekonstruksjon av labia majora og vagina, men kan også brukes til rekonstruksjon av mellomstore defekter i perineum og pelvis(Fig 4). 

Anterolateral thigh (ALT) lapp basert på perforatorer har blitt økende populær de siste årene, hovedsakelig som en fri lapp ved hode/halsrekonstruksjon. Den kan også brukes som en stilket lapp ved rekonstruksjon i perineum(7). I tillegg kan den bli brukt som en fasciokutan lapp eller en muskulokutan lapp ved å inkorporere vastus lateralis. Lappen trekkes meget forsiktig under rectus femoralis for å ikke skade nerven eller karstilken til rectus. Deretter kan lappen legges intraabdominalt for å fylle dødrom i pelvis, eller tunneleres subkutant for ytre dekning av perineum.

Fig 4: Perineal rekonstruksjon og samtidig rekonstruksjon av vaginalvegg. 1: transposisjonslapp høstet langs høyre lyske basert på perforator fra a pudenda; denne er sydd opp som ny vaginalvegg. 2: VRAM- hudøy og muskel tunnelert gjennom abdomen. 


Frie lapper

En sjelden gang er defekten så stor, eller involverer kritiske deler av bekkenringen, at beste løsning blir å rekonstruere med en fri lapp som f.eks latissimus dorsi eller en fibula osteokutan lapp. 

Referanser

  1. Combs PD, Sousa JD, Louie O, Said HK, Nelligan PC, Mathes DW. Comparison of Oblique and Vertical Rectus Abdominis Myocutaneous Flaps for Pelvic, Perineal, and Groin Reconstruction. PRS 2014; 134:315-323
  2. Holm T, Kjung A, Häggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. BJS 2007; 94:232-238
  3. Wagstaff MJD, Rozen WM, Whitaker IS, Enajat M, Audolfsson T, Acosta R. Perineal and posterior vaginal wall reconstruction with superior and inferior gluteal artery perforator flaps. Microsurgery 2009; 29(8): 626-629
  4. Kaartinen IS, Vuento MH, Hyöty MK, Kallio J, Kuokkanen HO. Reconstruction of the pelvic floor and the vagina after total pelvic exenteration using the transverse musculocutaneous gracilis flap.  JPRAS 2015; 68(1):93-97
  5. Friedman JD, Reece GR, Eldor L.  The utility of the posterior thigh flap for complex pelvic and perineal reconstruction. PRS 2010; 126(1):146-155
  6. Kim JT, Ho SY, Hwang JH, Lee JH. Perineal perforator-based island flaps: the next frontier in perineal reconstruction. PRS 2014 ;134(1):683-687  
  7. Luo S, Raffoul W, Piaget F, Egloff DV. Anterolateral thigh fasciocutaneous flap in the difficult perineogenital reconstruction.