Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Malignt Melanom

«Melanoma writes its message on the skin with its own ink, and is there for all of us to see. Unfortunately, some see but do not comprehend!!!» Neville Davis 1963

Som de fleste cancerformer er ikke melanom ny type kreft. Historiske skrifter beskriver symptomer tydende på melanom hos peruanske Inca indianere allerede for 2400 år siden. I nyere tid var det kirurgen John Hunter som i 1787 først kom i kontakt med denne kreftformen. Han visste ikke hva det var, og hadde aldri sett noe lignende. Tumor ble fjernet og preparatet ble plassert i Hunterian Museum ved Royal College of Surgeons i London. Preparatet ble mikroskopert i 1968 og ble da beskrevet som metastaserende melanom.

Liten metastase foran a. carotis communis dextra. Bilde utlånt av Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.

Her tas cyt av samme knuten. Nålen fyller mye av metastasen som bare er et par mm stor. Bilde utlånt av Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.

Rene Laennec var den første som i fransk litteratur i 1806 beskrev denne svarte svulsten som melanom, mens det i engelsk litteratur var William Norris som beskrev tilsvarende i 1820. Den egentlige historien om melanom starter her. Inntrykket at avansert melanom var uhelbredelig ble først beskrevet av Samuel Cooper i 1840. I det store og hele har hans teori holdt stikk helt frem til i dag. Malignt melanom er en potensiell dødelig sykdom som i de fleste tilfeller kan bli diagnostisert klinisk. 

Tidlig diagnose, mens melanomet er på tidligst biologisk stadium, er av avgjørende betydning for utfallet av sykdommen. 

Selv i dag efter utallige studier finnes det ingen spesifikk kur for avansert melanom. Selv om det den senere tid har kommet lovende resultater fra immunterapi og gen-rettet terapi er det fortsatt slik at:

Kirurgi er den eneste behandlingsmodalitet som kan helbrede ved malignt melanom.

De viktigste prognostisk faktorene ved primærtumor er:

  • Breslow tumortykkelse i mm målt med mikrometerskrue på fiksert preparat
  • Mitotisk aktivitet i tumor
  • Ulcerasjon av tumor

Loko-regional sykdom

De første anbefalinger for behandling av melanom kom i 1907. Sampson Handley ga sine anbefalinger basert på egen behandling av en enkelt pasient med avansert lokal sykdom og involverte lymfeknuter. Hans anbefaling om svært vide excisjoner ble dessverre også overført til de tidligste stadier av sykdommen. Disse anbefalingene var enerådende til langt inn på -70 og til dels -80 tallet. 

Tabell 1.

Spørsmålet meldte seg imidlertid om smalere excisjonsmargin var like sikker som vide marginer. Flere randomiserte studier (8 stk.) har sammenlignet smal og vid excisjonsvidde og alle taler for at excisjonsvidden kan reduseres. Disse studiene var imidlertid små, og alle hadde mindre enn 1000 pasienter inkludert. Det anføres at det fortsatt er usikkerhet hva som er de optimale excisjonsmarginene. Dette til tross, nasjonale retningslinjer inkludert de norske retningslinjene anbefaler fortsatt vide excisjonsmarginer (Tabell 1). 

Med fluorescein-teknikk er det påvist foci opp til 6 mm utenfor den primære lesjon, slik at det er vel mulig at marginer under 6 mm er inadekvat. Den endelige dokumentasjon på excisjonsmargin ved melanom mangler fortsatt.

Lymfeknutemetastaser

Hos alle pasienter med invasivt melanom er det fare for metastasering til regionale lymfeknuter. Risikoen øker med økende primær tumor tykkelse. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistens, runde eller lett buklete i overflaten. Diagnosen kan, ved ”kliniske knuter”, i nærmere 90% av tilfellene stilles med FNAC, eventuelt ultralyd-veiledet (Bilde 2). 

Åpen biopsi eller «node picking» bør unngås da dette øker sjansen for tumorsøl og dermed recidiv. Hvis åpen biopsi er absolutt indisert, må incisjonen plasseres slik at knuten kan bli totalt excidert ved et eventuell senere radikalt lymfeknutetoilett.

I de nye «Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølgning av maligne melanomer» er det anbefalt implementering av diagnostikk av vaktpost lymfeknute (SLN) som en del av standardutredning. I første omgang gjelder dette melanom lokalisert til extremiteter og med tumortykkelse 2 – 4 mm eller 1 – 2 mm med ulcerasjon, og er begrunnet med øket recidiv fri overlevelse (RFS). SLN er et viktig diagnostisk inklusjons krav for en del adjuvante studier. SLN er en ”staging prosedyre” uten påvist positiv effekt på den melanom spesifikke overlevelse (OS). 

I de nye retningslinjene er det også anbefalt å gjøre ultralydsundersøkelse (UL) forut for SLN for å redusere antall SLN prosedyrer. UL har de senere år vist seg å være et verdifullt hjelpemiddel når det gjelder utredning av ”In-transit” forandringer og lymfeknute-metastaser (Bilde 1-5). Med den nyeste UL-teknologien er det nå mulig å detektere subkutane- og glandelmetastaser ned mot 1 – 2 mm avhengig av lokalisasjon. UL kan da veilede FNAC for bekreftelse av diagnosen. 

Lymfeknutemetastase som måler 1,3 x 2,5 mm. Bilde utlånt av Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.

Ultralyd og FNAC

– Kan identifisere 25 – 65 % av positive SLN avhengig av primær tumor tykkelse 

– Reduserer behovet for SLN og derved også omkostninger.

Denne er 4,5 x 6 mm stor, og ser nærmest monstrøs ut med dagens høyfrekvente ultralydprober og gode maskiner. Bilde utlånt av Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.

Lymfeknutemetastaser

Hos alle pasienter med invasivt melanom er det fare for metastasering til regionale lymfeknuter og tendensen øker med økende tykkelse av primær tumor. En systematisk gjennomgang av randomiserte kontrollerte studier som sammenligner elektivt lymfeknute toilett (ELND) med forsinket terapeutisk lymfeknute toilett (TLND) når klinisk metastase kommer, viser ingen forskjell i overlevelse. ELND anbefales derfor ikke rutinemessig ved malignt melanom. For pasienter med mikrometastaser detektert med SLN er vanlig praksis at de skal tilbyes kompletterende lymfeknute-toilett.  

Denne er 1,0 x 1,5 mm stor. En in-transit metastase med halvparten av denne størrelsen vil fortsatt være godt synlig i det subcutane rom. Bilde utlånt av Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.

Det er fortsatt ikke endelig avklart hvordan pasienter med SLN positive metastaser håndteres best. Dette blir nå undersøkt i studien MSLT-ll hvor pasienter med histopatologisk eller molekylær (RT-PCR) bekreftet tumor i sentinal node blir randomisert til enten kompletterende lymfeknute disseksjon eller observasjon. Studien er fortsatt åpen og resultater kan ikke ventes før om flere år. Det synes enighet om at mikrometastaser mindre enn 0,1 mm er uten prognostisk betydning og følgelig ikke skal følges opp med kompletterende glandeltoilett. Ved lymfeknutetoilett fjernes alt lymfeknuteholdig vev, inkl. fettvev i regionen. 

Begrenset disseksjon garanterer ikke adekvat eksisjon av metastaser og det er derfor ikke akseptabelt å gjøre isolert lymfeknutefjernelse (”node Picking”). Formell disseksjon reduserer sjansen for recidiv og bedrer prognosen. 

Ved adekvat lymfeknutedisseksjon kan 10 års overlevelse komme opp i 50 % hvis bare 1 knute er affisert. Ved affeksjon av 2 – 3 knuter er 10 års overlevelse bare 30 %. Komplett axille disseksjon innkluderer nivå l – ll – lll. For adekvat tilgang til axilletopp kan deling eller fjernelse av m. pect. minor være nødvendig. 

Ca 3 mm metastase i enden av en ellers normal lymfeknute i axille. Litt dårlig bilde med gammelt apparat. Bilde utlånt av Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.

Ved metastaser i lysken, skal hele det femorale triangel tømmes og samtidig må forholdene vedr. ipsilaterale iliacale og obturale glandler vurderes. Ved affeksjon her, utvides inngrepet til også fjernelse av disse glandler, såkalt ilio-inguinalt glandeltoilett.

Ved mistenkte metastaser på halsen, har UL kombinert med FNAC vist seg å ha både høy sensitivitet og spesifisitet og er blitt et nyttig hjelpemiddel i utredningen.

Omfanget av halsglandeltoilett ved melanom er bestemt ut fra lokalisasjonen av primærtumor, lokalisasjon av glandelmetastasen og pasientens generelle tilstand. Inngrepet er beheftet med høy recidivfrekvens, i store materialer opp mot 28 %. Av den grunn bør det kun gjøres av kirurger med spesiell kompetanse.

Ved lokale recidiv, ”in-transit” metastaser eller ”satellitose” er kirurgi vanligvis førstevalget. Er lokalisasjonen på extremiteter, kan når ikke kirurgi er aktuelt, behandling med regional cytostatica være et alternativ. ILP (”isolated limb perfusion”) er spesialfunksjon og sentralisert til Radiumhospitalet. ILP benyttes ikke i profylaktisk øyemed.

Oppsett til ILP med hjerte-lunge maskin.

Melanom med metastaser

Pasienter med stadium lV metastatisk sykdom har dårlig prognose med 5 -års overlevelse på 5 – 7 %. Imidlertid har det vist seg at hos selekterte pasienter kan kirurgi ha stor verdi som førstevalg, spesielt ved metastaser i hud/underhud og GI-tractus. Her kan 5 – års overlevelse bedres til 15 – 41 %.

Det avventes ytterligere resultater vedr. immunrettet – og gen-modulerende terapi.

Tabell 2.

Ved stadium lV metastatisk sykdom bør kirurgi vurderes først.

UL bilder utlånt av: Overlege Olav Inge Håskjold, Røntgenavdelingen Radiumhospitalet.