Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kompliserte bukveggsdefekter og verdien av samarbeid

Bukveggen har mange viktige funksjoner. En intakt bukvegg beskytter mot traumer og infeksjon.

I tillegg bidrar dynamikken i bukveggens muskulatur til funksjoner som respirasjon, hoste, vannlating, avføring og fødsel. En intakt bukvegg er også viktig for stabilisering av ryggen (1). 

Bukveggens integritet blir ofte påvirket ved traumer, infeksjoner, stråleterapi og kirurgi. Graden av funksjonsnedsettelse avhenger av hvilke strukturer som rammes. Mest alvorlig er det når både hud, subcutant vev og muskulatur er ødelagt. Hvis det er tilstrekkelig huddekning, kan man oftest komme til målet med et nett selv om muskulaturen er skadet. Derfor får man vanligvis god funksjon i bukveggen etter innsetting av nett hos pasienter med ventralhernie. Hvis det er ventralhernie pga. dårlig muskeldekning kan man ofte komme til målet ved å mobilisere eksisterende muskulatur ad modum Ramirez. 

Kompliserte bukveggsdefekter

Kompliserte bukveggsdefekter kan oppstå etter langvarige infeksjoner, nekrotiserende pankreatitt, Crohns sykdom og traumer. I de fleste slike tilfeller er muskulaturen i bukveggen ofte fibrotisk og skjøvet ut til sidene. Den overliggende huden er ofte dårlig sirkulert. I de fleste slike tilfeller har man operert pasienten flere ganger og den åpne defekten kan være dekket med delhudstransplantat. I noen tilfeller har man forsøkt å rekonstruere bukveggen ved hjelp av nett som senere er blitt infisert og eksponert. En ytterligere kompliserende faktor kan være enterokutan fistel. Slike fistler kan gi store væske- og elektrolyttforstyrrelser, infeksjon og problemer med sårtilhelingen. Enterokutane fistler er assosiert med høy morbiditet og mortalitet.  

Kompliserte bukveggsdefekter krever en helt annen kirurgisk tilnærming. Store defekter i muskulaturen uten normal huddekning og eventuelle fistler kan være vanskelige å lukke med nett. En omfattende laparotomi vil ofte være risikofylt for pasienter som har gjennomgått gjentatte inngrep tidligere. Dette gjelder særlig for pasienter med fistler. 

Ved Universitetssykehuset Nord-Norge har vi de siste årene hatt et nært samarbeid mellom gastrokirurg og plastikkirurg i behandlingen av pasienter med kompliserte bukveggsdefekter. Vi gjør en nøye kartlegging av defektens omfang og årsak. I tillegg til den kliniske vurderingen er CT og eventuelt MR viktig i den preoperative utredningen. Ved eventuell fistel er det også viktig å kartlegge om det er normal tarmpassasje distalt for fistelen. Om mulig vil vi helst unngå å gjøre laparotomi på pasienter med kompliserte bukveggsdefekter. Det er viktig at defekten lukkes med godt sirkulert vev. Hvis det er tilstrekkelig friskt vev nær defekten kan bruke en lokal lapp. I noen tilfeller må man bruke frie lapper med mikrokirurgisk anastomose for å tilføre nok friskt vev til defekten.  

I den første postoperative fasen bruker vi ofte vakuumbehandling for å stabilisere den rekonstruerte bukveggen. Slik unngår vi tensjon i suturlinjen samtidig som vi reduserer risikoen for væskeansamling i bukveggen. Etter 5 dagers vakuumbehandling får pasienten et brokkbind som brukes dag og natt i 6 uker og deretter 6 uker på dagtid. 

I det siste har vi stilt krav til pasientene at de skal være røykfrie før vi gjør slike omfattende rekonstruksjoner, da det viser seg røyking er stor risikofaktor for manglende sårtilheling. 

En annen viktig risikofaktor er overvekt. Dersom det lar seg gjøre, ønsker vi derfor at overvektige pasienter går ned i vekt før de blir operert. 

For å illustrere nytten av tverrfaglig samarbeid i behandlingen av kompliserte bukveggsdefekter presenterer vi her 7 kasuistikker.  

Kasus 1

Kasus 1

Infisert nett som følge av hudnekrose

En 32 år gammel mann ble henvist fra et annet sykehus med et eksponert Gore-Tex nett (fig 1A). Pasienten var født med myelomeningocele og var paraplegisk. På grunn av nyresvikt ble han nyretransplantert og fikk anlagt Bricker-blære. Nettet ble eksponert etter vevsnekrose som oppstod på grunn av nedsatt sirkulasjon i et område mellom to parallelle hudincisjoner. Fjerning av nettet resulterte i en defekt gjennom hele bukveggen. Defekten ble lukket med en forlenget lyskelapp kombinert med en tensor fascia lata lapp (fig 1B). I fig 1C ser vi defekten etter fjerning av nettet med lappen ved siden av. Fascien til tensor fascia lata ble brukt til å forsterke bukveggen. Det postoperative resultatet hos denne immunsupprimerte pasienten var ukomplisert. Fig 1D viser det postoperative resultatet etter 3 år.

Kasus 2

Kasus 2

Bukveggsdefekt etter bariatrisk kirurgi

En 56 år gammel kvinne ble operert for overvekt med åpen ”duodenal switch” i Spania. Hun fikk nekrose av ventrikkeltoppen og etter hvert omfattende fistler. Hun hadde til slutt en stor bukveggsdefekt som omfattet alle lag i bukveggen (fig 2A). Defekten ble behandlet med VAC og tarmen dekket med delhudstransplantat (fig 2B). På grunn av sårdannelse i området med hudtransplantat ble det planlagt en rekonstruksjon. Det var ikke mulig å mobilisere frisk bukvegg eller hud over defekten. En fri ”anterolateral thigh” lapp ble høstet og anastomosert mot mammaria interna karene. Det var ikke mulig å fjerne hudtransplantatet fra tarmen, lappen ble derfor plassert over hudtransplantatet og suturert inn i bukveggen (fig 2C). Det postoperative forløpet var ukomplisert. Fig 2D viser det postoperative resultatet etter 4 år. 

Kasus 3

Kasus 3

Bukveggsdefekt på grunn av intercostalt brokk

En 55 år gammel kvinne med vaskulær type Ehlers-Danlos syndrom utviklet et stort intercostalt brokk etter kraftig hosting (fig 3A). CT viste et stort brokk i venstre flanke hvor 11. costa var dislosert ned til spina iliaca (fig 3B). Fig 3C viser tarm og milt etter åpning av brokksekken. Brokksekken ble lukket. Vi utviklet en ny metode for å rekonstruere bukveggen. Et polypropylen nett ble plassert over peritoneum og dekket med muskulatur. Sårflaten ble immobilisert med vakuumbehandling der svampen ble plassert under huden. Etter 3 uker ble et nytt polypropylen nett suturert fast over muskelen og dekket med overlappende hudlapper der den dype hudlappen ble deepitelialisert. Bukveggen ble stabilisert med vakuum i ytterligere 3 uker. Det postoperative forløpet var ukomplisert og fig 3D viser pasienten etter 3 år. Vi har publisert teknikken i tiddskriftet Hernia (2).

Kasus 4

Kasus 4

Bukveggsdefekt etter traume

En 46 år gammel mann ble innlagt 14 dager etter et stumpt traume mot bukveggen. Det forelå en komplett deling av duodenum i nivå med papillen. Pasienten ble behandlet med deviasjon av ventrikkel og galleveier til jejunum mens pankreas ble drenert ut i høyre flanke. Dette resulterte i fibrose og skrumpnnig av bukveggen på høyre side. Ved rekonstruksjon noen måneder etter ble det gjort høyresidig hemicolectomi og jejunum ble sydd til pankreas. Distale colon ble blindt lukket og ileostomi anlagt på venstre side. Bukveggen ble forsøkt lukket. Det oppstod nekrose og sårruptur i bukveggen og to fistler fra tarmen. Fistlene ble behandlet med stomipose (Fig 4A). I figur 4B ser vi at tarmen er dekket av granulasjonsvev og at det finnes to fistler gjennom granulasjonsvevet. Den laterale fistelen oppstod etter kataterenterostomi til jejunum og den mediale fra en blindt lukket colon. Opprinnelig planla vi å ikke laparotomere pasienten, men colonfistelen gjorde dette nødvendig. Begge tarmsegmenter med fistler ble recessert og tarmene anastomosert. Bukveggen ble lukket med en fri muskulocutan latissimus dorsi lapp som ble anastomosert mot mammaria interna (fig 4C). Det postoperative forløpet var ukomplisert og ileostomien ble lagt tilbake etter 6 uker. Fig 4D viser pasienten etter 3 år. 

Kasus 5

Kasus 5

Bukveggsdefekt på grunn av enterocutan fistel

En 67 år gammel mann ble operert for rectumcancer med en lav fremre reseksjon. Postoperativt fikk han anastomoselekkasje. Etter flere operasjoner i en nærmest utilgjengelig buk utviklet han en fistel i midtlinjen. På bildet ser vi pasienten med en colostomi, coecostomi og enterocutan fistel som drenerte gjennom arrvevet i midtlinjen (fig 5A). Med erfaring fra tidligere laparotomier av pasienten fant vi det svært risikabelt å gjøre ny laparotomi. Etter utredning og funn av normal tarm distalt for fistelen ble det bestemt å lukke fistelen med en stilket muskellapp. Fig 5B viser rectus abdominis muskelen stilket caudalt på arteria epigastrica inferior. Fingeren på bildet står i fistelåpningen. Arrvev i fistelåpningen ble fjernet og muskellappen sydd inn i fistelåpningen med ”fallskjerm-teknikk” (3). Teknikken innebærer bruk av gjennomgående U-suturer med resorberbar monofilament tråd der muskelen dras ned og blir en del av tarmveggen. Lappen ble dekket med et delhudstransplantat og immobilisert mot bukveggen med vakuumbehandling (fig 5C). Fra 2. postoperative dag ble pasienten mobilisert og begynte å spise. Det var ukomplisert postoperativt forløp. Etter seks uker ble coecostomien lagt ned og i fig 6D ser vi pasienten etter 3 år. 

Kasus 6

Kasus 6

Stor bukveggsdefekt assosiert med enterocutan fistel

En 61 år gammel mann ble innlagt ved et annet sykehus med akutt pankreatitt. Etter flere operasjoner hadde pasienten til slutt en stor bukveggsdefekt hvor de eksponerte tarmene var blitt dekket med delhudstransplantat. Han hadde utviklet en enterocutan fistel som produserte store mengder væske som ble fanget opp av en stomipose (fig 6A). Den store bukveggsdefekten resulterte i ryggsmerter og problemer med vannlatingen. Den enterocutane fistlene påvirket livskvaliteten betydelig i negativ retning. Hyppige problemer med lekkasje og lukt gjorde det vanskelig for pasienten å delta i sosialt liv. Han brukte årlig 80.000 kroner på bandasjemateriell. Han ble henvist til Tromsø for videre behandling av bukveggen. Det ble bestemt å lukke fistelen før man planla rekonstruksjon av bukveggen. En stilket rectus abdominis muskellapp ble suturert inn i fistelveggen med samme teknikk som vist i kasus 5 (fig 6B). Det ble anlagt vakuumbehandling og pasienten ble mobilisert på 3. postoperative dag (fig 6C). Etter 12 dager ble vakuumbehandlingen seponert. Muskelen hadde da festet seg fullstendig. Fig 6D viser pasienten 4 uker etter operasjonen. 

Kasus 7

Kasus 7

Bukveggsdefekt etter reseksjon av tumor

En 61 år gammel kvinne ble diagnostisert med adenocarcinom i colon og metastaser til bukveggen. Det ble gjennomført en reseksjon av den involverte bukveggen kombinert med hemicolektomi og anleggelse av colostomi (fig 7A). Bukveggsdefekten ble lukket med en innervert muskulocutan rectus femoris lapp (fig 7B). En slik innervert muskel vil bidra til den dynamiske funksjonen av bukveggen. Det postoperative forløpet var ukomplisert (fig 7C). Pasienten ble mobilisert 3. postoperative dag og fikk normal gangfunksjon med nesten fullstendig ekstensjonsevne i kneet (fig 7D). 

Behandling av pasienter med kompliserte bukveggsdefekter kan være veldig utfordrende. I noen tilfeller kan defektene ikke behandles med nett. Slik vi vurderer det kan ny laparotomi også være risikabelt hos slike pasienter. Vi har sett at tverrfaglig samarbeid kan være veldig nyttig i behandlingen av denne pasientgruppen. Kasuistikkene viser at rekonstruksjon av bukveggen med stilkede og frie lapper kan bidra til løsning av svært komplekse problemer. Det er vår erfaring at disse operasjonene heller ikke gir vesentlige postoperative komplikasjoner. Pasientene får betydelig bedre livskvalitet og vi ser det som svært viktig at denne prioritert i den kirurgiske behandlingen. 

Referanser

  1. Reconstruction of the Trunk. WW Shaw, SJ Aston, BM Zide In; Plastic Surgery. Ed JG McCarthy. Vol 6,. page 3755-3780. WB Saunders Company  Philadelphia, 1990. 
  2. A large abdominal intercostal hernia in a patient with vascular type Ehlers-Danlos syndrome: a surgical challenge. L de Weerd , J Kjæve , L Gurgia , S Weum. Hernia 2012; 16; 117-120 (Epub Sept 17, 2010).    
  3. The Parachute Design as a New Extraperitoneal Method of Closing a Recalcitrant High-output Enterocutaneous Fistula: Report of a Case”. L de Weerd, J Kjæve, S Nergård. Surgery Today. Akseptert for publikasjon.