Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

UTREDNING AV TYKKTARMSKREFT MED MULTIDETEKTOR COMPUTERTOMOGRAFI

Kontrastforsterket multidetektor computertomografi (MDCT) er i dag den viktigste preoperative bildemodalitet for stadieinndeling av tykktarmskreft. Dette gjelder både for kartlegging av primærtumor, deteksjon av lokale lymfeknutemetastaser og av fjernmetastaser (1, 2). MDCT kan påvise tumor, lokoregionale lymfeknutemetastaser (LK) og fremstille andre karakteristiske bildefunn av betydning for risiko for fjernmetastaser og aggressivt sykdomsforløp, slik som ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI), ekstramural tumorvekst, tumorsatellitter (TD), og retroperitoneal kirurgisk margin (RSM).

I siste TNM-8 klassifikasjon for tykktarmskreft er det inkludert informasjon om utbredelse av primærtumor (T-stadium), samt informasjon om lymfeknutemetastaser eller tumorsatellitter (N-stadium) og fjernmetastaser (M-stadium) (3). MDCT har dessverre begrensninger når det gjelder nøyaktig stadieinndeling av tidlige tumorstadier. Dette skyldes at CT har dårligere bløtvevsoppløsning enn for eksempel magnetresonanstomografi (MR) og ultralyd, som begge brukes rutinemessig for lokal stadieinndeling av kreft i rektum (4). Å skille benigne polypper fra T1 stadium (tumor begrenset til submukosa) og T1 stadium fra T2 stadium (tumorinnvekst i muscularis propria) kan være utfordrende og tildels umulig ved hjelp av MDCT. T3 (tumorvekst omfattende perikolisk vev) og T4 stadium (tumorinnvekst i peritoneum eller naboorgan) er derimot mulig å detektere. Mer enn halvparten av pasienter med tykktarmskreft diagnostiseres med stadium T3. En subklassifisering av T3 stadium basert på invasjonsdybde av tumor, har lenge vært diskutert siden dette påvirker prognosen (5). Avhengig av utbredelsen av ekstramural tumorvekst kan T3 svulster subklassifiseres til T3a (< 1 mm avstand til muscularis propria), T3b (1-5 mm), T3c (> 5-15 mm) og T3d (> 15 mm). En koreansk studie av 555 pasienter med T3 kolorektal kreft, fant ved histologisk gjennomgang at 38 % hadde stadium T3c og 9 % T3d (6). Ved tumorinvasjon > 5 mm (T3c, T3d) fant de at 75 % hadde lymfeknutemetastaser, og fjernmetastaser ble påvist hos 27 % med T3c stadium og hos 40 % med T3d stadium (6). Ekstramural tumorvekst er mest brukt ved utredning av kreft i rektum (7), og så langt ikke implementert i TNM klassifikasjon av tykktarmskreft. Preoperativ MDCT gjør det mulig å måle ekstramural tumorvekst ved tykktarmskreft (8) og definerer dette som lengste avstand fra muscularis propria til tumorens avgrensing mot normalt vev (Figur 1A). Tumorinvasjon > 5 mm er ofte assosiert med EMVI (8). T4a kolorektal kreft blir etter gjeldende TNM klassifikasjon definert som svulst som infiltrerer peritoneum. Infiltrasjon av peritoneum viscerale (serosa) er oftest vanskelig å detektere på MDCT. Mer nøyaktig er MDCT når det gjelder infiltrasjon av peritoneum parietale. T4b defineres som svulster med infiltrasjon av naboorgan, og dette er lettere å påvise enn T4a tumores (Figur 2A, B). Begge T4 stadier har en høy risiko for utvikling av peritoneale metastaser med 23 % synkrone og 21 % metakrone metastaser (9). Preoperativ T-stadieinndeling ved MDCT har en rapportert diagnostisk nøyaktighet på 67 % (4) og rapportert sensitivitet og spesifisitet for å påvise tumorinvasjon > 5 mm (T3c/d, T4) er henholdsvis 77 % og 70 % (2).

FIGUR 1: Tumor i sigmoideum. A: Ekstramural tumorvekst 7,7 mm (T3c). B: Ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI positiv). C: Lymfeknutemetastase i leverhilus, multiple levermetastaser (EMVI positiv tumor) (Oransje piler og sirkel).

 

Regionale lymfeknutemetastaser blir i henhold til åttende utgave av TNM klassifikasjon delt inn i N1a (1 lymfeknute), N1b (2-3 lymfeknuter), N2a (4-6 lymfeknuter) og N2b (> 7 lymfeknuter). N-stadium omfatter i gjeldende TNM utgave både lymfeknutemetastaser og tumorsatellitter eller «tumor deposits» (TD) i engelsk litteratur. TD er uttrykk for en diskontinuerlig ekstramural veneinfiltrasjon og blir i TNM-systemet klassifisert som N1c stadium. TD defineres som isolerte tumorøyer i perikolisk- og mesenterielt fett, uten kontakt med primærtumor og uten at man kan påvise lymfatisk vev i dem. (3). Mens N1a, N1b, N2a og N2b er uttrykk for lymfatisk metastasering lokalt, er N1c stadium metastasering av tumorsatellitter langs lokale, perifere eller sentrale vener og er uttrykk for hematogen metastasering. Malignitetssuspekte noduli som gir mistanke om TD er ved MDCT ofte dårlig avgrenset, har uregelmessig kontur, inhomogen tetthet, spikulær form og ligger i venelumen eller rundt vener (10). Ekstranodale tumorsatelliter (N1c) er signifikant assosiert med EMVI og har dårligere prognose sammenliknet med pasienter med kun lymfeknutemetastaser (N1, N2). Prognostisk hierarki burde være N0, N1, N2 og N1c som det mest alvorlige stadiet (11, 12). Ved stadieinndeling av kreft i rektum vil MR i større grad enn CT kunne skille tumorsatellitter fra lymfeknutemetastaser. Ved MDCT for preoperative N-stadieinndeling av tykktarmskreft er rapportert nøyaktighet kun 69 % (4).

EMVI beskriver en direkte og kontinuerlig invasjon i blodkar, vanligvis en vene (8, 13). Ved MDCT kan man se direkte innvekst av primærtumor i perikoliske vener (10) (Figur 1B). Pasienter med kontinuerlig EMVI har en økt risiko for utvikling av fjernmetastaser og dermed en dårligere prognose og forventet langtidsoverlevelse (8, 14). Kontinuerlig EMVI er ofte assosiert med ekstranodale tumorsatellitter (N1c stadium) som kan ligge langs tilgrensende, lokale vener og av og til også lenger sentralt.

Pasienter med påvist EMVI, tumorsatellitter, utbredt ekstramural tumorvekst (T3c, T3d og T4) og uten påviste fjernmetastaser ved «baseline»-CT har en større risiko til å utvikle fjernmetastaser de første fem årene etter diagnosetidspunktet, enn pasienter uten disse risikofaktorene (10).

FIGUR 2: Perforert T4b tumor i colon ascendens med positiv retroperitoneal kirurgisk rekseksjonsrand (RSM) og infiltrasjon til duodenum og pankreas. Inklusjon i NeoCol studiet og randomisert til direkte kirurgi. Intraoperativ bekreftet innvekst og operert med høyresidig colectomi og pancreaticoduodenektomi en bloc. A: Tumorperforasjon og infiltrasjon til duodenum. B: Infiltrasjon til pankreas og duodenum, positiv RSM. (Oransje piler og sirkel).

 

Ved MDCT kan man også se affeksjon av retroperitoneal kirurgisk margin (RSM), noe som er viktig for planlegging av operativt inngrep (Figur 2, 3). RSM positive svulster defineres som svulster med ≤ 1 mm avstand fra kirurgisk reseksjonsrand. Ved ≤ 1mm RSM øker risikoen for å utvikle lokalt residiv postoperativt (2). Nøyaktigheten for MDCT til å detektere positiv RSM og angi avstand mellom tumor og retroperitoneal margin er dårligere enn for MR, og påvirkes av erfaring hos granskende radiolog (1).

Kjente prognostiske histopatologiske karakteristika basert på undersøkelse av operasjonspreparatet, for eksempel «tumor budding» som beskriver en forgrening av tumorøyer i svulstens invasive front, dedifferensierte tumorcluster, perinevral tumorinvasjon og mucinansamling er vanskelig å detektere med MDCT.

Ved høyresidig tykktarmskreft og planlagt sentral kardisseksjon kan MDCT gi viktig preoperativ informasjon om karanatomien. Karrekonstruksjon som viser arterielle og venøse kar samtidig, er i dag ikke standard og krever manuell rekonstruksjon med spesielt dataprogram (Mimix®, Osirix®) (15).

FIGUR 3: Perforert T4b tumor i colon ascendens. A: Intraoperativ situs etter kardeling. B: Preparat med høyresidig colon, pancreas og duodenum en bloc (pT4b (duodenum) N2a (4/26)).

 

Alle CT-undersøkelser bør utføres på en 64-snitt MDCT med avbildning av thorax, abdomen og bekken. Som forberedelse før MDCT undersøkelsen bør peroral vannapplikasjon vurderes.

Vi utfører en senarteriell fase med «bolustracking» over abdomen og bekken. Dette gir en bedre fremstilling av arteriene, som er viktig ved planlagt karrekonstruksjon. I tillegg er primærtumor ofte litt bedre fremstilt i senarteriell fase, noe som gjør T-stadieinndeling av primærtumoren lettere.

Det utføres også en portovenøs fase over thorax, abdomen og bekken. Den portovenøse fasen er nyttig for å detektere fjernmetastaser i lever, lunge og andre organer, samt for å detektere lymfeknutemetastaser. Portovenøs fase kan noen ganger også være nyttig for T-stadieinndeling av primærtumor.

MDCT utføres som et volumopptak. Hos oss utføres CT volumopptak med snitt-tykkelse på 0,6 mm og med reformatering i alle tre plan (transversal, koronal og sagittal) med snitt-tykkelse på 3 mm. I tillegg reformaterer vi den transversale serien med 1 mm snitt-tykkelse da dette forbedrer detaljoppløsningen og bedrer fremstilling av EMVI, ekstramural tumorvekst, CRM / RSM med derav bedre nøyaktighet for T- og N-stadieinndeling.

Oppsummert kan man si at MDCT er det viktigste verktøyet for preoperativ utredning av pasienter med tykktarmskreft. Selv om den diagnostiske nøyaktigheten for MDCT for lokal stadieinndeling er dårligere enn for MR ved tykktarmskreft, er MDCT standard for preoperativ TNM-stadieinndeling. T3 subklasse, lymfeknutestatus og EMVI påvirker ikke den kirurgiske behandlingen i dag og lokalavansert T4 tykktarmskreft får ikke rutinemessig preoperativ kjemoterapi, selv om det er vist å forbedre overlevelse (16). To store randomiserte studier, engelsk Foxtrot og skandinavisk NeoCol studie, vil gi svar på om neoadjuvant kjemoterapi kan gi bedre overlevelse ved lokalavansert tykktarmskreft (17, 18).

MDCT kan påvise risikofaktorer som ekstramural tumorvekst, EMVI og ekstranodale tumorsatellitter som identifiserer pasienter med høy risiko for tilbakefall og dårlig prognose (10, 19). Disse pasientene kan ha nytte av preoperativ kjemoterapi, og særlig ved høyresidig tykktarmskreft kan denne informasjonen også brukes til å tilby mer omfattende kirurgi med sentral lymfadenektomi for høyrisikopasienter. Ved vår institusjon blir alle disse risikofaktorene rapportert, og preoperative CT-bilder av alle pasienter med nyoppdaget tykktarmskreft diskutert ved tverrfaglige multidisiplinære møter før man bestemmer behandlingsregimet.

REFERANSER

  1. Elibol FD, Obuz F, Sokmen S, Terzi C, Canda AE, Sagol O, et al. The role of multidetector CT in local staging and evaluation of retroperitoneal surgical margin involvement in colon cancer. Diagn Interv Radiol. 2016;22(1):5-12.
  2. Nerad E, Lahaye MJ, Maas M, Nelemans P, Bakers FC, Beets GL, et al. Diagnostic Accu- racy of CT for Local Staging of Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):984-95
  3. Union for International Cancer Control. TNM Classification of Malignant Tumours. Eighth Edition 2017 Available from: https://www.legeforeningen.no/contentas– sets/201604933ce448e888a101ab969a4205/tnm-classification-of-malignant- tumours-8th-edition.pdf.
  4. Tamandl D, Mang T, Ba-Ssalamah A. Imaging of colorectal cancer – the clue to individualized treatment. Innov Surg Sci. 2018;3(1):3-15.
  5. Newland RC, Dent OF, Lyttle MN, Chapuis PH, Bokey EL. Pathologic determinants of survival associated with colorectal cancer with lymph node metastases. A multivariate analysis of 579 patients. Cancer. 1994;73(8):2076-82.
  6. Yoo HY, Shin R, Ha HK, Oh HK, Jeong SY, Park KJ, et al. Does t3 subdivision correlate with nodal or distant metastasis in colorectal cancer? J Korean Soc Coloproctol. 2012;28(3):160-4.
  7. Siddiqui MRS, Simillis C, Bhoday J, Battersby NJ, Mok J, Rasheed S, et al.A meta-analysis assessing the survival implications of subclassifying T3 rectal tumours. Eur J Cancer. 2018;104:47-61.
  8. Yang SX, Yao X, Song XH, Cui YC, Ye YJ, Wang Y. Extramural vascular invasion detected by contrast-enhanced multiple-row detectors computed tomography (ceMDCT) as a predictor of synchronous metastases in colon cancer. Oncotarget. 2017;8(55):94883-92.
  9. van Santvoort HC, Braam HJ, Spekreijse KR, Koning NR, de Bruin PC, de Vries Reilingh TS, et al. Peritoneal carcinomatosis in t4 colorectal cancer: occurrence and risk factors. Ann Surg Oncol. 2014;21(5):1686-91.
  10. D’Souza N, Shaw A, Lord A, Balyasnikova S, Abulafi M, Tekkis P, et al. Assessment of a Staging System for Sigmoid Colon Cancer Based on Tumor Deposits and Extramural Venous Invasion on Computed Tomography. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1916987.
  11. Lord AC, D’Souza N, Pucher PH, Moran BJ, Abulafi AM, Wotherspoon A, et al. Signif-icance of extranodal tumour deposits in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2017;82:92-102.
  12. Nagtegaal ID, Knijn N, Hugen N, Marshall HC, Sugihara K, Tot T, et al. Tumor Deposits in Colorectal Cancer: Improving the Value of Modern Staging-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2017;35(10):1119-27.
  13. Betge J, Pollheimer MJ, Lindtner RA, Kornprat P, Schlemmer A, Rehak P, et al. Intra- mural and extramural vascular invasion in colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer. 2012;118(3):628-38.
  14. Leijssen LGJ, Dinaux AM, Amri R, Taylor MS, Deshpande V, Bordeianou LG, et al. Impact of intramural and extramural vascular invasion on stage II-III colon cancer outcomes. J Surg Oncol. 2019;119(6):749-57.
  15. Luzon JA, Kumar RP, Stimec BV, Elle OJ, Bakka AO, Edwin B, et al. Semi-automated vs. manual 3D reconstruction of central mesenteric vascular models: the surgeon’s verdict. Surg Endosc. 2019.
  16. Dehal A, Graff-Baker AN, Vuong B, Fischer T, Klempner SJ, Chang SC, et al. Neoad- juvant Chemotherapy Improves Survival in Patients with Clinical T4b Colon Cancer. J Gastrointest Surg. 2018;22(2):242-9.
  17. Foxtrot Collaborative G. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operable colon cancer: the pilot phase of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012;13(11):1152-60.
  18. Jakobsen A, Andersen F, Fischer A, Jensen LH, Jorgensen JC, Larsen O, et al. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced colon cancer. A phase II trial. Acta Oncol. 2015;54(10):1747-53.
  19. Dighe S, Swift I, Magill L, Handley K, Gray R, Quirke P, et al. Accuracy of radiological cancer patients suitable for neoadjuvant chemotherapy: a multicentre experience. Colorectal Dis. 2012;14(4):438-44.