Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Titaninplantat ved kontinent ileostomi

Norsk klinisk studie igangsatt.

• Kontinent ileostomi gir hos mange en vesentlig bedre livskvalitet sammenlignet med en vanlig stomi.
• Komplikasjonene med konvensjonelle kontinente stomier er i høy grad knyttet til nippelventilen og pga. dette brukes metodene stadig sjeldnere.
• En klinisk studie pågår nå i samarbeid mellom Akershus Universitetssykehus, OUS og OstomyCure AS, Norge. Målet er å skape en kontinent ileostomi med en mekanisk kontinent ventil med hjelp av et perkutant implantat som kan lukkes med et lokk festet til implantatet.

Fig 1. Skjematisk bilde av implantatet i bukveggen koblet til en kontinent ileostomi.

Bekkenreservoar («Ileal Pouch Anal Anastomosis», IPAA) har i de senere år overtatt som førstevalg for pasienter med ulcerøs kolitt og familiær adenomatøs polyppose (FAP) der operasjon er indisert. Samme utvikling har skjedd innen urologi der den orthotope blæren har blitt første valg for de som må fjerne urinblæren.

Som ved alle store operasjoner er komplikasjoner vanlige og det funksjonelle resultatet blir ikke alltid som forventet (1-3). Høy tømningsfrekvens, urgency, og varierende grad av inkontinens er ikke helt uvanlige problemer. Uttalte funksjonelle problemer og septiske komplikasjoner i bekkenet er de hyppigste årsakene til at bekkenreservoaret ikke kan beholdes. Resultatet blir ofte en reservoar-ekstirpasjon og en konvensjonell ileostomi. Denne løsningen er noe pasienten ikke ønsker og den medfører også tap av distale ileum med de konsekvenser det kan ha. Denne situasjon kan unngås hvis bekkenreservoaret bygges om til kontinent ileostomi (4). Som nevnt ovenfor, er det ulemper med konvensjonell kontinent ileostomi (ustabil nippelventil) hvilket har medført at mange kirurger ikke anbefaler operasjonen (5,6). Den utføres dog i begrenset omfang ved noen få sentra i Skandinavia.

Kontinent stomi
Kontinent ileostomi/urostomi gir bedre livskvalitet sammenlignet med de som har vanlig stomi (7). Denne artikkelen fokuserer på kontinent ileostomi. Mange metoder har vært prøvd for å få en mer stabil og sikker kontinensmekanisme, men problemet er enda ikke tilfredsstillende løst (8-10). En metode som erstatter eller utelukker nippelventilen skulle sannsynligvis kunne medføre en renessanse for det kontinente reservoaret, ikke bare som et alternativ til et ikke-fungerende bekkenreservoar men også på andre indikasjoner.

Perkutane implantater brukes innen en rekke forskjellige områder av kirurgien, for eksempel dentale implantater, osteosyntesemateriell for fiksering av benbrudd, høreapparater og andre proteser. God tilheling av implantatene mot benvev og hud er påvist (11-13). Bruken av titanimplantat for å avlede tarminnhold fra stomier er nytt og frem til nå har det vært uklart om tarmveggen vil feste seg til titanmaterialet.

Dyreeksperimentell studie med mekanisk kontinensventil
En dyreeksperimentell studie med hensikt å skape en mekanisk kontinensventil med hjelp av et perkutant implantat der kontinens oppnås ved at et lokk festes på implantatet (Fig. 1) har blitt utført som et samarbeidsprosjekt mellom Intervensjonssenteret på Rikshospitalet i Oslo og Institusjonen for biomaterial ved Sahlgrenska Akademin i Gøteborg. Teknikken er utprøvd på forskjellige stomityper inkludert kontinente ileostomier og kontinente urostomier. I noen av de senere eksperimentene, hvor reservoaret hadde oppnådd et godt volum, har tettheten i stomien blitt prøvd ved at et lokk har blitt satt på implantatet for å gi en kontinent stomi. Det kliniske resultatet var at god tilheling i langtidsforsøk ble påvist hos hund. Histologisk undersøkelse viste også en god tilheling mellom tarm – titan og hud/bukvegg. Resultatene var så gode at en klinisk pilotstudie ble startet.

Fig 2. Perkutant titanimplantat

Metode
Det er utviklet et titanimplantat som består av en sylinder der den indre vegg er kledd med et titannett montert på en sirkulær plate med multiple hull for å fremme vevsinnvekst (Fig. 2). Det lages en åpning i bukveggen tilsvarende plassen for en vanlig ileostomi og implantatet plasseres gjennom hudåpningen med den sirkulære platen hvilende mot vevet i bukveggen. Ileum dras igjennom og fikseres. Kontinens oppnås etter en tilhelingsperiode ved at et lokk festes på toppen av implantatet (Fig. 3). Hvis pasienten ikke allerede har et reservoar, konstrueres et slikt på enkleste måte med å legge to tarmer parallelt de siste 15 cm før stomien.

Klinisk pilotstudie
Utfordringen på de 4 første opererte pasientene (3 på Karolinska i Stockholm og 1 på AHUS) i den kliniske pilotstudien har vært å få titansylinderen til å feste seg på riktig nivå hvilket kan forårsake lekkasje nedenfor lokket.

Fig 3. Implantat fastgrodd i bukveggen. Kontinens oppnås med et plastlokk.

Ny klinisk pilotstudie med nytt titan-implantat
Tilhelingen mellom titan og tarm/bukvegg har vært uproblematisk og det har heller ikke vært problem med infeksjoner. Implantatet er nå redesignet med tanke på at det på en regelmessig og sikker måte skal feste seg på rett nivå slik at en kontinent stomi oppnås når et lokk settes på. Studiet er nå godkjent for fortsatt pasientinklusjon (opp til 10 pasienter) med redesignet implantat. Akershus Universitetssykehus er hovedsenter i fortsettelsen av den kliniske pilotstudien.

Vi planlegger å inkludere pasienter med:

– sviktende bekkenreservoarer der alternativet er en ileostomi

– kontinente ileostomier med nippelproblem

– pasienter som skal proctocolectomeres og der bekkenreservoaret ikke er et mulig alternativ

– pasienter med etablert ileostomi som sliter med dårlig stomifunksjon.

Vi er nå ute etter å rekruttere pasienter og de som mener at de har kandidater for en slik operasjon kan kontakte oss. Vi ønsker at pasientene opereres på AHUS, men ønsker at kirurger utenfra er med slik at vi i en evt. fremtidig studie, der prinsippet skal prøves på flere sykehus, har etablert nettverk.

Hvis dette blir en praktisk og sikker metode, kommer teknikken i fremtiden til å kunne brukes på et økende antall pasienter.

Referanser
1. Wasmuth HH, Myrvold HE. Durability of ileal pouch-anal anastomosis and continent ileostomy. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1285-9.
2. Berndtsson I et al. Long-term outcome after ileal pouch-anal anastomosis: function and health-related quality of life. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1545-52.
3. Hahnloser D et al. Results at up to 20 years after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Br J Surg 2007; 94: 333-40.
4. Borjesson L, Oresland T, Hulten L. The failed pelvic pouch: conversion to a continent ileostomy. Tech Coloproctol 2004; 8: 102-5.
5. Wasmuth HH et al. Surgical load and long-term outcome for patients with Kock continent ileostomy. Colorectal Dis 2007; 9: 713-7.
6. Jonsson O et al. Long-time experience with the Kock ileal reservoir for continent urinary diversion. Eur Urol 2001; 40: 632-40.
7. Berndtsson IE et al.Health-related quality of life and pouch function in continent ileostomy patients: a 30-year perspective. Dis Colon Rec 2004; 47: 2131-7.
8. Nessar G, Remzi FH, Wu JS. Evolving technique for continent ileostomy: valveless pouch design. Tech Coloproctol 2004; 8: 49-52.
9. Jonsson O et al. Stabilization of the nipple base with titanium rings when reoperating patients with continent urostomies for nipple dysfunction. Scand J Urol Nephrol 1996; 30: 51-6.
10. Pemberton JH, Kelly KA, Beart RW. Achieving ileostomy continence with a prestomal ileal pouch and a stomal occlusive device. Surgery 1983; 94: 72-7.
11. Nyman R, Lundgren D, Nyholm D. Soft Tissue-anchored Transcutaneous Port Attached to an Intestinal Tube for Long-term Gastroduodenal Infusion of Levodopa/Carbidopa in Parkinson Disease. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 500-5.
12. Gluth MB et al. Long-term benefit perception, complications, and device malfunction rate of bone-anchored hearing aid implantation for profound unilateral sensorineural hearing loss. Otology and Neurotology 2010; 31: 1427-34.
13. Hagberg K, Branemark R. One hundred patients treated with osseointegrated transfemoral amputation prostheses-rehabilitation perspective. J Rehab Res Devel 2009; 46: 331-44.