Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Radiologi av bekkenbunnen

Norsk Thoraco-Laparoskopi- Forum (NTLF) arrangerte primo mars 2007 sitt årlige Vintermøte hvor tema i år var ”Mini-invasiv og endoskopisk behandling av ano-rektale sykdommer”. Programmet var delt opp i to sesjoner, hvorav første sesjon omtalte to lidelser i rektum; prolaps og tumores. En rekke norske og internasjonale foredragsholdere var invitert. Steinar Aasen fra radiologisk seksjon på Rikshospitalet ga tilhørerne en grundig beskrivelse av radiologisk utredning av bekkenbunnspatologi. Vi har vært så heldige å få Aasen til å presentere et resymé av foredraget sitt til dette nummer av NTLF-nytt. - Olaug Villanger

 

Funksjonelle undersøkelser av bekkenbunnen kan utføres både med MR og konvensjonell røntgen. Hittil har bare et begrenset antall sentra kunnet gjøre MR på sittende pasient i åpenkonfigurert maskin. Det er i midlertid etablert teknikker for å kartlegge descens i konvensjonelle MR tunnelmaskiner for liggende undersøkelser.


Med sagittale HASTE sekvenser kan man vise cystocele og genitaldescens ved å kjøre serie uten og med press. Blæren visualiseres direkte med sitt urininnhold uten behov for kateterisering. Dersom blærebunnen eller portio under nedtrykk kommer mer enn 1 cm under pubococcygeallinjen foreligger descens. Både cystocele og genitaldescens samt rectocele kan demonstreres noninvasivt og uten anvendelse av ioniserende stråler mot genitalia interna. Anatomi kan kartlegges i samme setting med anvendelse av f.eks axiale og coronale T2 TSE sekvenser.

 

 

Figur 1: Internprolaps med førende tupp ned i analkanal. Høyre pil peker på linea dentata venstre pil viser prolapstupp


Kostnadseffektivt

Mens man venter på at industrien kan tilby maskiner og dedisert software for sittende MR defekografi (til rimelig pris og rask tidsoppløsning) er konvensjonell defekografi i moderne gjennomlysningsmaskiner en kostnadseffektiv løsning, og det er bare radiologens eventuelle ignoranse som begrenser muligheten for å utføre undersøkelsen med lav og lite farlig dose. Tidsoppløsningen behøver ikke være raskere enn 1,5-2 bilder pr sekund. Gjennomlysningssekvenser lagres digitalt i PACS og kan eksporteres til rekvirent teleradiologisk eller på CD.

 

Egen prosedyre

Hovedfunnet ved defekografi er påvisning av interne fullveggprolaps og vurdering av deres vandringslengde. Spørsmålet mange proktologer vil ha avklart er om prolapset stopper ovenfor anorektalovergangen eller om man kan påvise førende tupp som glir ned i analkanalen slik at man får en antatt obstruksjon av tømningen. Ved Rikshospitalet anvendes en egenutviklet prosedyre der Laxabontømt rektum/colon (2 liter) gis mucosa coating med barium og deretter fylles med pastøs methylcellulose som tømningsagens. Linea dentata visualiseres i det transparente bildet, og man kan nøyaktig beskrive hvor mye analkanalen blokkes opp av prolapset, samt hvor dypt ned i kanalen den førende tuppen beveger seg under trykkearbeidet.

 

 

Figur 2: Svart pil peker po kontrastretinerende proctocele som dytter mot kontrastfuktet tampong i vagina. Den hvite pilen viser tuppen av fullveggprolaps som har glidd ned bak proktocelet og står 2 cm forbi ytre analåpning.


Defekografi

Noen finner kun indikasjon for å operere manifeste rektumprolaps som kommer ut i ekstern posisjon. Med en viss rett kan de hevde at man ikke trenger defekografi og kan klare seg med dostol og speil. Defekografi tilbyr imidlertid mye annen informasjon: Påvisning av spastisk puborektalis med paradoksal kontraksjon og vurdering av mangelfull sphincteråpning ved spastisk perineumsyndrom. Noen ganger kan det ved klinisk inspeksjon være svært vanskelig å se forskjell på analslimhinneprolaps og fullveggprolaps som beveger seg kun et lite stykke ut gjennom anus. Vanskelighetene forsterkes ved at nevnte tilstander kan forekomme simultant. I slike tilfelle gir defekografien nokså entydige svar. Klinisk undersøkelse av rektoceleforekomst og rektocelestørrelse er også belemret med betydelige feilkilder. Defekografi viser rectocelet objektivt. Størrelsen kan måles presist og ikke minst kan betydningen av rectocelet belyses ved å beskrive grad av kontrastretensjon etter gjennomført tømning. Dessuten viser defekografi et annet viktig forhold: Rektoceler er svært ofte ledsaget av simultane fullveggprolaps som enten kan stoppe over linea dentata eller faktisk gli med førende tupp bak rektocelet og gjennom hele analkanalen. Rikshospitalets materiale er ikke gjort opp, men grovopptelling av protokollnoterte funn indikerer at frekvensen av simultant rectocele og internprolaps kan være så høy som i 40-50 % av alle påviste rectoceler.

 

Påvisning av internprolaps som blokker opp analkanalen ved inkontinens kan være avgjørende for valg av terapi. Før anvendelse av STARR teknikken er defekografi uunværlig fordi det er nødvendig å ekskludere pasienter med enteroceler som ikke reponeres spontant etter avsluttet trykking. Dessuten frarådes STARR på pasienter med descendert perineum (Longo skiller mellom perineum som kun descenderer under trykking og perineum som henger nede i descendert posisjon, i slike tilfelle anbefales korreksjon av descens før STARR vurderes). Defekografi er en kostnadseffektiv prosedyre som kan utøves med lav doseprofil på moderne gjennomlysningsutstyr. En klar begrensning er imidlertid at metoden ikke gir direkte fremstilling av bekkenbunnens anatomi. Det må være lov å håpe at industrien kan tilby rimelige maskiner for MR defekografi av sittende pasienter, og at helsepolitikere er villige til å bevilge ressurser til bedret kartlegging av patofysiologiske mekanismer hos en lavprioritert pasientgruppe.