Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Laparoskopisk kolecystektomi med rutinemessig intraoperativ kolangiografi

Nytten av intraoperativ kolangiografi er omdiskutert.

Fra første del av 1990-tallet ble laparoskopi standardmetode ved kolecystektomi. Laparoskopisk kolecystektomi er et av de hyppigste gastrokirurgiske inngrep i Norge med en insidens på 11,8 per 10 000 kvinner og 4,4 per 10 000 menn (1). Den viktigste risikoen ved operasjonen er gallegangsskade som forekommer hos 0,1-0,95 % (2). Intraoperativ kolangiografi (IOK) kan benyttes for påvisning og eventuell sanering av gallegangsstein. I noen tilfeller kan prosedyren også være nyttig for avklaring av galleveisanatomien før avsetting av ductus cysticus for å forhindre gallegangsskade.

Nytten av rutinemessig IOK er imidlertid omdiskutert (3, 4). Hensikten med studien var å evaluere perioperative resultater ved galleoperasjoner og nytteverdien av rutinemessig IOK.

Materiale og metode

Alle pasienter operert med laparoskopisk kolecystektomi for gallesteinssykdom i perioden januar 2000 til desember 2009 ble undersøkt retrospektivt. Personvernombudet godkjente studien. Operasjonsindikasjon ved ukomplisert gallesteinssykdom var gjentatte smerteanfall oppfattet som gallesteinsbetinget. Ved akutt kolecystitt etter tidligere gallesteinsbesvær tilstrebet man akutt operasjon i løpet av 5-6 dager etter sykdomsdebut. Alternativt ble pasienten behandlet konservativt og elektivt operert etter ca. ti uker. Ved komplisert steinsykdom (signifikant forhøyede leverprøver, ikterus, kolangitt eller pankreatitt) der magnettomografi av galleveiene (MRCP) eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) ikke viste gallegangsstein og det ikke ble utført papillotomi, ble pasientene operert med kolecystektomi under det akutte oppholdet.

Gallestein ble diagnostisert ved ultralyd, computertomografi eller MRCP. Inneliggende pasienter fikk målt leverfunksjonsprøver (bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT og amylase) ved innkomst. Dagkirurgiske pasienter tok leverfunksjonsprøver i forbindelse med konsultasjon ved kirurgisk poliklinikk, og blodprøve ble gjentatt få dager før inngrepet. Ved tilstrekkelig avvik fra normalverdiene ble pasienten henvist til preoperativ MRCP eller ERCP.

Kriteriene for å tilby dagkirurgisk behandling har vært American Society of Anesthesiologists (ASA) grad 1-3, boavstand fra sykehuset maksimalt 30 minutter med bil og voksen person til stede den første kvelden og natten etter operasjonen.

Operasjonsmetoden er standardisert som tidligere beskrevet (5). IOK utføres rutinemessig. Klips plasseres på overgang mellom ductus cysticus og galleblærens infundibulum. Ductus cysticus åpnes med saks nær galleblæren fulgt av forsiktig «melking» med endo-dissect fra proksimalt til distalt på ductus cysticus for å fjerne eventuell sten i ductus cysticus. For kolangiografi benyttes ureterkateter nr 5. Det settes gjennom bukveggen via knepunksjonsnål og inn i ductus cysticus, som klipses over kateteret for å unngå kontrastlekkasje. Kolangiografien utføres med kontrast og C-bue-gjennomlysning med dokumentasjon på papirutskrift. Normal kolangiografi forutsetter god kontrastfylning av intra- og ekstrahepatiske galleveier og kontrastovergang til duodenum. Finnes stein i gallegangen, forsøker man å sanere gallegangen intraoperativt ved å skylle med saltvann via kateteret og/eller forsiktig å skyve steinen ut i duodenum med kateteret. Før denne prosedyren gis butylscopolaminbromid eller glucagon intravenøst. Alternativt henvises pasienten til ERCP samme eller neste dag.

Tabell 1. Intraoperativ kolangiografi

Resultater

Totalt ble 1807 pasienter operert (75 % kvinner). Median alder var 45 år (7-87 år). 1162 pasienter ble operert dagkirurgisk, av disse ble 96 (8,3 %) innlagt. 645 pasienter ble operert inneliggende (211 elektivt/434 akutt).

Operasjonsindikasjon var smerter (n=1212), akutt kolecystitt (n=187), sanert/avgått koledochuskonkrement (n=103), akutt pankreatitt (n=105) og gjennomgått kolecystitt (n=200). Operasjonstiden var median 75 minutter (20-383 minutter).

Tretti inngrep (1,7 %) ble konvertert til åpen operasjon pga adheranser (n=12), manglende anatomisk oversikt pga kroniske kolecystittforandringer (n=12), fistel til kolon (n=2), blødning (n=1), tynntarmsperforasjon (n=1), mistanke om annen diagnose (n=1) og behov for åpen koledocholitotomi (n=1).

Komplikasjoner ble påvist hos 132 pasienter (7,3 %). Alvorlige komplikasjoner var gallegangsskade hos tre pasienter (0,17 %), tarmperforasjon hos 5 pasienter og gallelekkasje hos 19 pasienter. Fjorten pasienter ble reoperert (relaparoskopi n=5, laparotomi n=9). To pasienter med choledochusskade, som ble reoperert med åpen hepaticojejunostomi, hadde ved primæroperasjon normal IOK. I det tredje tilfellet ble gallegangen åpnet for kolangiografi i den tro at det var ductus cysticus. Skaden ble erkjent og reparert i samme seanse med laparoskopisk sutur. Tre eldre pasienter med betydelig komorbiditet (0,17 %) døde innen 30 dager postoperativt, to pga pneumoni og en pga tynntarmsperforasjon. Det er registrert 63 førsteoperatører (53 LIS, 10 overleger).

IOK ble forsøkt utført hos 1662 pasienter (92 %). Andel vellykkede prosedyrer, funn og årsaker til at IOK ikke ble utført eller var mislykket, er vist i tabell 1. I år 2000 var andel vellykkede prosedyrer 79,4%, i første femårsperiode i gjennomsnitt 88%, i den siste 93% . I år 2000 unnlot man prosedyren hos 30.1%, i den første femårsperioden i gjennomsnitt 13,1%, i den andre 3,8% .

I åtte tilfeller ble IOK ansett nyttig for anatomiforståelsen (Tabell 1). Hos 71 pasienter (5,2%) indikerte undersøkelsen uventet stein i gallegangene (Tabell 2). Kjønns- og aldersfordeling samsvarte med totalmaterialet, 77% kvinner og median alder 39 år. Blant pasientene med uventet funn av gallegangsstein ble 32 operert elektivt dagkirurgisk, mens 39 pasienter ble operert i hovedavdelingen som inneliggende, åtte elektivt og 31 akutt for kolecystitt, gjennomgått pankreatitt eller for smerter. Positiv IOK forekom hos 2,9% blant alle elektivt opererte pasienter og hos 7,1% blant akutt-opererte. Operasjonstiden hos pasienter med positiv IOK var median 95 minutter (50-383 minutter), men denne inkluderer også tre tilfeller med laparoskopisk transcystisk steinekstraksjon og et tilfelle konvertert til åpen koledocholithotomi.

Tiltak når IOK indikerte stein i gallegangene er vist i Tabell 2. Der det ble forsøkt intraoperativ sanering via kolangiografikateteret, lyktes man i 2/3 av tilfellene. Blant de pasientene som fikk utført saneringsprosedyre med kolangiografi-kateteret, fikk to lett pankreatitt. En pasient fikk infeksjon uten at fokus kunne påvises, kolangitt er likevel en sannsynlig forklaring. En pasient fikk etter papillotomi lett pancreatitt.

Ut fra sammenstilling av preoperative undersøkelser, IOK-funn og forløp etterpå, blodprøveutvikling eller funn ved ERCP, ble de uventede positive IOK-funnene (n=71) vurdert som følger: sikker stein i gallegangene i 51 tilfeller, overveiende sannsynlig hos 18, mens i to tilfeller anså man undersøkelsen som sannsynlig falsk positivt pga spasme i papilla Vateri eller luftbobler i kontrasten. Nitten pasienter blant de 69 med sikker/sannsynlig stein i gallegangen hadde preoperativt helt normale preoperative blodprøver og negativ anamnese for gallegangsobstruksjon. Tjueto pasienter hadde hatt normal bilirubinverdi og bare lette utfall i øvrige leverprøver, slik at preoperativ utredning ikke ble ansett nødvendig. Tjueåtte pasienter hadde preoperativ indikasjon på stein i gallegangene ut fra blodprøvene, men hadde ikke fått endoskopisk sanering, enten fordi blodprøveutvikling passet med avgått stein (n=3) eller utredning ikke hadde vist stein ved MRCP (n=20) eller ERCP (n=7).

I hele materialet hadde 13 pasienter (0,7%) gjenværende stein i gallegangen (reststein). Hos seks av dem var kolangiografi ikke forsøkt pga teknisk vanskelig operasjon (n=4), trang ductus cysticus (n=1) eller okkluderende stein i ductus cysticus (n=1). Sju pasienter hadde IOK oppfattet som normal, hvorav en hadde stein og ble ansett vellykket sanert med kateteret. Frekvens av reststein etter vellykket IOK var dermed 0,5%, sensitivitet for deteksjon av stein var 91,7%. Symptomene hos pasientene med reststein var smerter (n=12) og kolangitt (n=1). En pasient hadde postoperativt stigende serum bilirubinverdi, for øvrig var intervall fra operasjon til debut av symptomer på reststein median 3 uker (1 dag – 20 mndr). Tolv av pasientene ble behandlet med papillotomi. En pasient ble observert med klinikk og blodprøver som tilsa spontan steinpassasje.

Tabell 2. Tiltak hos 71 pasienter

Diskusjon

Materialet gir en oversikt over kirurgisk behandling for gallesteinssykdom med et stort pasientantall over en ti-årsperiode ved et universitetssykehus. Det har vært lagt vekt på standardisering av pasientforløp for de ulike kategorier av gallesteinspasienter, operasjonsteknikk og utdannelse av LIS. Rutinemessig IOK ble innført initialt i perioden. 77,6 % av de elektive operasjonene ble utført dagkirurgisk. Dette har vært vår rutine siden 1994 for pasienter uten komorbiditet som har gitt behov for operasjon og overvåking i hovedavdelingen (6). Kansellering av operasjon på operasjonsdagen er svært sjelden, og pasient-tilfredshet er høy (6). Ingen alvorlige komplikasjoner ble avdekket hos pasienter som reiste hjem samme dag utover gallelekkasje hos tre pasienter som ble behandlet med ERCP, stent i gallegangen og perkutan drenasje.

Pasienter innlagt med akutt kolecystitt tilstrebes operert under aktuelle opphold så fremt operasjonskapasitet tillater. Dette er i samsvar med et flertall rapporter som viser kortere samlet liggetid uten økt forekomst av komplikasjoner eller konvertering i forhold til forsinket elektiv operasjon (7). En svensk studie viser også bedre livskvalitet første måned etter akutt operasjon i forhold til pasienter som venter på elektiv operasjon (8). Alle pasienter med gallesteinspankreatitt opereres konsekvent før utskrivelse så fremt gallegangene ikke er sanert endoskopisk. Uten sanering løper disse pasientene en betydelig risiko for ny pankreatitt i ventetiden for ev. elektiv operasjon.

Operasjonsteknikk innrettes på minimalisering av risiko for gallegangsskade (5). I de tilfeller fibrose umuliggjør disseksjon av ductus cysticus, anbefales å amputere galleblæren i infundibulum-nivå. Ved dette unngås risiko for mekanisk og termisk skade av gallegangen (5, 9). Våre to alvorlige gallegangsskader bekrefter nytten av slik rutine, idet skaden mest sannsynlig skyldes termisk eller mekanisk skade ved fripreparering av en kronisk inflammert og fibrotisk galleblære fra gallegangen. Alle våre LIS gjennomgår opplæring etter disse operasjonstekniske prinsippene før de sertifiseres for selvstendige operasjoner. Vår dagkirurgiske avdeling har vist seg ideell for dette formålet med forutsigbarhet og skjerming for annen aktivitet og tre prosedyrer pr dag. Vårt sertifiseringskrav er 30 tilfredsstillende utførte prosedyrer sammen med overlege med stor erfaring i laparoskopisk gallekirurgi. Det samlede pasientantallet er høyt og gir alle LIS med behov slik opplæring.

IOK ble innført som rutine i 2000. Den primære begrunnelsen var å skaffe erfaring med tanke på innføring av rutinemessig laparoskopisk sanering av galleveiene dersom stein ble påvist. Av ulike grunner ble denne saneringsmetoden ikke innført, men vi fikk fort forståelse av selve undersøkelsens verdi og ikke minst behovet for å beherske prosedyren optimalt logistisk og teknisk i situasjoner der den vurderes som nødvendig. Vår andel vellykkede prosedyrer var i første femårsperiode i gjennomsnitt 88%, i den siste 93%. Studier angir en lærekurve på minst 16 kolangiografier før man oppnår 85 % suksess, 25 prosedyrer for 90 % suksess og 46 prosedyrer for 95 % suksess (10). Vår oppfatning er at alle som utfører gallekirurgi, skal beherske metoden godt, uansett om de lokale rutinene kun tilsier selektiv bruk. Våre LIS lærer derfor metoden og benytter den ved alle sine operasjoner. Dette er i samsvar med de siste anbefalinger fra The Society of American Gastrintestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) (11). Ved innlært teknikk og etablert logistikk på operasjonsstue anslås tidsbruk til kolangiografi til 5 minutter (12).

Tallmessig synes kanskje gevinsten ved kolangiografi liten. Vi tror likevel det er viktig å oppdage gallegangsstein. Reststeiner er blitt veldig sjelden med disse rutinene.

I perioden før IOK ble innført, hadde vi, tross selektiv preoperativ utredning, en frekvens av symptomgivende reststein på 3,5% (6). Hovedproblemet var gallelekkasje fra ductus cysticus, fordi trykket i gallegangen fikk klipsene til å løsne. Vi har ikke sett dette problemet etter år 2000. Hos en fjerdedel av våre pasienter med peroperativt påvist gallegangsstein, 1% av alle pasientene i hele materialet, var dette helt uventet. I følge litteraturen finnes gallegangssteiner hos 2-12% av kolecystektomipasienter ved rutinemessig bruk av IOK, og 10% av disse er uventet (3, 11). Finner man stein, kan disse i 30-40 % av tilfellene lett skyves ned gjennom papillen med kolangiografikateteret, eventuelt etter at butylscopolaminbromid eller glukagon er gitt iv. med svært liten risiko for pasienten, som dermed spares for en ekstra prosedyre med endoskopisk papillotomi (13). Alternativt legges pasienten inn til ERCP i løpet av nærmeste døgn.

I en del tilfeller er kolangiografi nyttig for korrekt forståelse av galleveisanatomien. Vår beskrevne disseksjonsteknikk er i seg selv forebyggende for gallegangsskade. Noen ganger er likevel anatomien så vanskelig at kolangiografisk framstilling oppfattes nødvendig før strukturer i Calots triangel deles. I et tilfelle unngikk vi transeksjonsskade av gallegangen. Rutinemessig bruk av kolangiografi for dette formålet er imidlertid omdiskutert. En tidlig indikasjon på nytte i slik henseende fikk man i de nordiske galleregistrene på nitti-tallet, der frekvens av gallegangsskade i Sverige var 0,4% mot 0,8% eller høyere i de øvrige nordiske landene. Den eneste forskjellen mellom de ulike registrene var hyppig bruk av kolangiografi i Sverige, sjelden eller ikke brukt i de andre landene (14). En svensk nasjonal studie viser likeledes at risiko for gallegangsskade reduseres med 34% ved bruk av versus ikke bruk av IOK (15). Det finnes imidlertid andre rapporter som ikke bekrefter dette, slik at den beskytte
de effekten er fortsatt omdiskutert. Flere mener at rutinemessig kolangiografi gir liten ekstra informasjon i forhold til det man oppnår ved selektiv bruk, dvs. hos pasienter hvor det preoperativt er mistanke om gallegangsstein eller hvor det peroperativt oppstår usikkerhet i forhold til galleveisanatomien (3).

Konklusjon

Laparoskopisk kolecystektomi er en trygg operasjon med få komplikasjoner. Risiko for alvorlige komplikasjoner finnes og motvirkes ved systematisk opplæring i trygg disseksjonsteknikk. Rutinemessig intraoperativ kolangiografi bidrar til lav forekomst av restkonkrementer, anses i noen tilfeller nyttig for å avklare galleveisanatomien og sikrer leger i spesialisering opplæring i teknikken.

Referanser

  1. Bakken IJ, Skjeldestad FE, Mjaland O et al. Kolecystectomi i Norge 1990-2002. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124:2376-78.
  2. Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol 2009; 15:4097-4104.
  3. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004; 187:475-81.
  4. Massarweh NN, Flum DR. Role of intraoperative cholangiography in avoiding bile duct injury. J Am Coll Surg 2007; 204:656-64.
  5. Trondsen E, Labori KJ. Laparoskopisk kolecystektomi Hvordan unngå gallegangsskader? Trygg kirurgisk teknikk. 2010; 4: 245-47.
  6. Mjaland O, Raeder J, Aasboe V et al. Outpatient laparo-scopic cholecystectomy. Br J Surg 1997; 84:958-61.
  7. Lau H, Lo CY, Patil NG et al. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute chole-cystitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2006; 20:82-87.
  8. Johansson M, Thune A, Blomqvist A et al. Impact of choice of therapeutic strategy for acute cholecystitis on patient’ health-related quality of life. Results of a randomized, controlled clinical trial. Dig Surg 2004; 21:359-62.
  9. Semenisina G, Rosenberg J, Gogenur I. Laparoskopisk subtotal kolecystektomi ved kompliceret galdestenssygdom. Ugeskr Laeger 2010; 172:2168-72.
  10. Molloy M, Bower RH, Hasselgren PO et al. Cholangio-graphy during laparoscopic cholecystectomy–cumulative sum analysis of an institutional learning curve. J Gastrointest Surg 1999; 3:185-88.
  11. Overby DW, Apelgren KN, Richardson W et al. SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Surg Endosc 2010; 24:2368-86.
  12. Nassar AH, El SG, Hamouda AH. Optimising laparoscopic cholangiography time using a simple cannulation technique. Surg Endosc 2009; 3:513-17.
  13. Hamouda AH, Goh W, Mahmud S et al. Intraoperative cholangiography facilitates simple transcystic clearance of ductal stones in units without expertise for laparoscopic bile duct surgery. Surg Endosc 2007; 21:955-59.
  14. Mjaland O, Adamsen S, Hjelmquist B et al. Cholecystectomy rates, gallstone prevalence, and handling of bile duct injuries in Scandinavia. A comparative audit. Surg Endosc 1998; 12:1386-89.
  15. Waage A, Nilsson M. Iatrogenic Bile Duct Injury: A Population-Based Study of 152 776 Cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Arch Surg 2006; 141:1207-13.