Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Laparoskopisk kirurgi ved Sørlandet sykehus-Kristiansand

I likhet med de fleste norske sentralsykehus, kom vi også i Kristiansand relativt tidlig i gang med laparoskopiske galleoperasjoner. Rekkefølgen ved videre laparoskopisk implementering var fundoplikasjoner, brokkoperasjoner, appendektomier, splenektomier, ulcuskirurgi, binyrekirurgi, colorectale inngrep og som siste inngrep, utvalgte ventrikkelreseksjoner. I forbindelse med innføring av laparoskopi valgte vi å hospitere ved flere sykehus, blant annet i Odense, i Barcelona (Lacy) samt ved Intervensjonssenteret-Rikshospitalet. I tillegg deltok vi på kurs i regi av IRCAD (Strasbourg).

 

Galleoperasjoner
Tilnærmet alle inngrep påbegynnes laparoskopisk. Terskel for konvertering er, og skal være, lav. Dette gjenspeiles i en andel åpne operasjoner på 10% de siste fem årene. Vi har som mål å få utført et langt større antall operasjoner i forbindelse med akutte kolecystitter. Dette vil sannsynligvis skåne oss for en del av de”håpløse” gallene, som nå opereres elektivt 1-2 måneder etter kolecystitt-episoden. Vi forsøker å samle galleoperasjoner på enkeltdager, fordi dette gir god læring og større flyt. Vi skal starte med galleoperasjoner utført som dagkirurgi i 2010, etter utbygging av dagkirurgi-fasilitetene. Alt i alt flyter gallekirurgien bra, og assistentlegene kommer svært tidlig i gang med inngrepene. Minstestandard for kompetanse ved galleinngrep er at B-gren kandidat skal være til stede. Ved de minste problemer tilkalles ytterligere kompetanse og kolangiografi benyttes selektivt, men svært begrenset.

 

Brokkoperasjoner
Fra 1999 har vi utført laparoskopiske lyskebrokkoperasjoner. Sandvik presenterte våre resultater (n =55) ved Høstmøtet i 2004 (abstrakt 185). Siden den gang har vi operert ca 20 laparoskopiske lyskebrokk og ca 15 ventrale brokk årlig. Andelen lyskebrokk har vært stabil rundt 15%. Gode resultater og enkel logistikk knyttet til våre åpne operasjoner (Lichtenstein) gjør at vår indikasjon kun inkluderer bilaterale hernier, residivhernier og primærhernier hos kvinner, mens primære unilaterale hernier kun unntaksvis opereres laparoskopisk. B-gren kandidaten deltar i den laparoskopiske kirurgien sammen med overlege. Vi anvender TAPP, men har ingen gode argumenter til ikke å gå over til TEP, utover at TAPP fungerer bra hos oss. For nettfiksasjon ved ventralherniene anvender vi som hovedmetode “double crown” teknikk, evt supplert med transabdominal fiksasjon.

 

Fundoplikasjoner
Initiale erfaringer ble presentert av Pinjo ved Gastrokirurgisk Regionsmøte i 2003. Vi utfører 15-20 laparoskopiske fundoplikasjoner årlig. Primære åpne inngrep og konverteringer er unntak. Kirurgien har betydelig fallhøyde, og sykehuset har ikke vært skånet for alvorlige komplikasjoner i tidlig introduksjonsfase. Prosedyren gjøres i dag av to overleger og B-gren kandidat inkluderes. Volumet tilsier ikke ytterligere spredning på flere hender. Alvorlige komplikasjoner er sjeldne, men som det fremgår av Tidsskriftsartikkel fra Sundlisæther og Mjåland høsten 2009, er dette en pasientgruppe som har behov for tett oppfølging postoperativt, spesielt etter at liggetiden postoperativt er blitt kortet ned til ett døgn. Smerter og ventrikkelretensjon er mer uttalte for denne gruppen enn eksempelvis galleoperasjoner og enklere laparoskopiske tarmreseksjoner.

 

Appendektomier
Harmann Johnsen presenterte våre resultater og implementeringsprosessen ved Høstmøtet i 2007 (Abstrakt 122). Implementeringen var i all hovedsak assistentlege-drevet, og skjedde relativt raskt i tidsperioden 2004-2006. Vi utfører i dag 85 % av alle appendektomier med laparoskopisk teknikk. Operasjonstiden er dokumentert likeverdig med åpne operasjoner. Alle nye assistentleger har følgevakt med erfaren assistentlege de første 2 måneder. Med et årlig volum på 180 appendektomier gir dette, parallelt med trening på eget ferdighetsrom (inklusive simulatortrening), et godt grunnlag for å komme tidlig i gang med diagnostiske laparoskopier og appendektomier. Et lite problem er mangel på erfaring med åpne appendektomier, slik at en konvertering i dag ofte oppleves mer som en “trussel” enn som en “lettelse”.

 

Ulcuskirurgi
Ø-hjelp operasjoner på ventrikkel og duodenum er med et opptaksområde på i underkant av 200 000 innbyggere ikke daglig kost. De siste årene har vi utført 5-6 laparoskopiske tegmenteringer årlig, dvs ca halvparten av mulige. De aller fleste assistentlegene har skaffet seg “erfaring”, og man starter som hovedregel med laparoskopisk tilgang for å kartlegge forholdene. Bakvaktskompetanse har vært en begrensende faktor, men seksjonert gastrokirurgisk bakvakt etableres fra 1.1.2010.

 

Colorectal kirurgi
Ved Høstmøtet i 2007 presenterte Østi (abstrakt 141) våre initiale erfaringer med forsiktig oppstart i 2004 med 7 pasienter, 14 pasienter i 2005, og 44 pasienter i 2006. Vi hadde på disse selekterte pasientene én reoperasjon pga ileus, ingen anastomoselekkasjer og ingen reoperasjoner pga blødning. Fra 2007 tilstreber vi å benytte laparoskopisk teknikk på samtlige inngrep. Fortsatt er ø-hjelpskirurgi, med enkelte unntak, kontraindikasjon, likeledes lokalavanserte svulster, forbehandlede rectumcancere og lave rectumcancere. Med denne strategien utføres nå nær halvparten av colorectalkirurgi med laparoskopisk teknikk, dvs ca 100 av 200 årlige colorectale operasjoner gjøres laparoskopisk. Grundig preoperativ utredning, inclusive CT thorax/abdomen og MR ved rectumcancere er en forutsetning for preoperativ seleksjon. Tilsvarende er det viktig å holde de komplekse inngrepene som total colektomi, transversum-reseksjon og rectumreseksjon på et begrenset antall hender. Vi har som hovedmetode å sy alle anastomoser, utenom sigmoid- og rectum, som ekstracorporale forløpende håndsydde og enlagede anastomoser. Laparoskopiske stomianleggelser ble i løpet av få år hovedmetode, spesielt ved sigmoideostomier, og beherskes nå av flertallet assistentleger. Laparoskopiske rectopeksier holdes på få hender, og konvertering eller primært åpne inngrep er for denne pasientgruppen unntaket.

 

Konklusjon
Laparoskopisk kirurgi har hatt en rask utvikling i vår avdeling. Tar vi bort anoproctologien og pilonidalcystene, utføres det kirurgi på ca 800 pasienter årlig ved vår seksjon, I 2004 var andelen laparoskopisk utførte inngrep 25%, deretter har den økt til 52% i 2008. Per i dag er vår politikk å påbegynne det store flertall av elektive inngrep laparoskopisk. Unntakene er primære lyskebrokk, lokalavanserte colorectale cancere og totale gastrektomier. Videre utvikling vil først og fremst være av kvalitativ art.