Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Laparoskopisk håndtering av gallegangs konkrementer

Vi har de siste årene skaffet oss noe erfaring med laparoskopisk håndtering av preoperativt kjent eller intraoperativt påvist gallegangsstein og vil dele dette med Kirurgens lesere.

Kirurgen har hatt en rekke flotte artikler om laparoskopisk kolecystektomi, både når det gjelder trygg disseksjonsteknikk, nytten av intraoperativ kolangiografi (IOK) og problemene rundt gallegangsstein [1,2,3]. Frekvensen av gallegangsstein ved rutinemessig bruk av IOK oppgis i litteraturen til 2-12 % [4] og var 5,2 % på Ullevål [2] tross en meget nitidig preoperativ utredningslogistikk. Trondsen redegjør meget grundig for litteraturen vedrørende gallegangsstein i Kirurgen 1/08 og de ulike metodene for håndtering [3]. Han konkluderer med at det ikke finnes bevis for at en metode er bedre enn den andre, og at hver institusjon selv må vurdere sin egen kompetanse innen laparoskopisk og endoskopisk behandling og ”bli god nok for å beherske det en mener er best”. Dette er jeg helt enig i, men det fremholdes flere steder, bla i Gut sine ”Guidelines on the management of common bile duct stones” [6], at kirurger bør læres opp i laparoskopisk behandling av gallegangsstein. Det blir nødvendigvis færre prosedyrer per pasient ved laparoskopisk håndtering, og flere forfattere dokumenterer kortere tid i sykehus; men dette er avhengig av logistikk og tilgang til endoskopi.

Vi har de siste årene skaffet oss noe erfaring med laparoskopisk håndtering av preoperativt kjent eller intraoperativt påvist gallegangsstein og vil dele dette med Kirurgens lesere. Siden november 2007 har vi operert 21 pasienter med en av de to metodene som presenteres nærmere. Kort fortalt er det enten transcystisk tilgang (LTC) eller choledocholitotomi (LCD). Først litt om pasientene våre.  Vi har registrert de prospektivt, men ikke hatt noen utvidet kontrolloppfølging. Vi har utført 10 LCD og 11 LTC. 2 pasienter ble konvertert til åpen operasjon med særs vanskelig stenekstraksjon fra submucøs lomme i gallegangen. 1 pasient hadde reststein som måtte fjernes med ERC. Operasjonstid 93- 368 minutter, de fleste LCD ligger rundt 200 minutter Vi har ikke registrert noen alvorlige komplikasjoner. 2 pasienter hadde gallelekkasje, hhv ett døgn og fem døgn, begge spontant opphørt. Våre resultater er sammenlignbare med andres. Operasjonene er holdt på få hender med tre hovedoperatører og stort sett 2 av de tilstede på alle inngrep.

MRCP bilde etter ERC hos den siste pasienten vi opererte, oppfattet som Mirizzi.

Prosedyren

Vi tilstreber alltid IOK selv om gallegangsstein er kjent preoperativt etter MRCP eller mislykket ERCP. Dette for å ha best mulig orientering om den aktuelle anatomi og antall steiner. Det er viktig å halvblande kontrasten med vann og alltid begynne gjennomlysningen i det du setter kontrasten. Mindre steiner vil lett gjemme seg bort i en lett dilatert gallegang hvis det blir mye kontrast rundt steinen. Kontrast tilbudet må til slutt være godt nok til å gi god intrahepatisk fylning og man oppnår også ofte overgang til duodenum selv om det finnes stein, som da er flotterende. Oftest visualiseres imidlertid steiner distalt og da med manglende overgang av kontrast til duodenum. Så, hva nå?

Utgangspunktet er da som regel at man står inne med kolangiografi kateteret og bildene viser det en oppfatter som stein. Hvis steinen(e) er små, dvs <3-4 mm vil vi alltid forsøke å spyle de ut. Det gis da 20 mg Buscopan iv eller 1 mg Glucagon iv først, for å relaksere sphinkter Oddi. Hvis spyling med temperert vann ikke fører til målet, kan man meget forsiktig forsøke å dytte steinen ut i duodenum med kateteret. Labori [2] viser at man hos ca 30 % oppnår sanering av gallegangen ved disse manøvrene. Et siste alternativ før man går på andre metoder er å føre ned en steinfanger kurv (basket tilpasset instrumentering i galleveiene) og under gjennomlysning forsøke å fange og trekke steinen ut via cysticus. Det er da viktig å være sikker på at cysticus diameter tillater ekstraksjon.

ERC hos samme pasient, viser tre svære steiner, en oppfattet som gallegangsstein.

Laparoskopisk transcystisk gallegangseksplorasjon (LTC)

Denne metoden innebærer instrumentering i gallegangen gjennom ductus cysticus og anbefales ved distale, ikke alt for tallrike steiner med diameter < 8 mm. Enkelte ductus cysticus er så korte og vide at de tillater instrumentering uten videre foreberedelser. Ofte er det imidlertid nødvendig å starte med blokking av cysticus. Dette skjer enklest ved å putte en lang guidewire gjennom kolangiografikateteret før dette trekkes ut. Slik kan man vanligvis enkelt plassere blokkeballong over guidewire med visuell og gjenomlysningskontroll. Det er viktig å blokke opp hele cysticus lengden slik at man ikke blir sittende fast ved steinekstraksjonen. Vi anbefaler å dissekere ut hele cysticus når de lokale forhold tillater det slik at man kan gå inn i cysticus så nærme koledochus som mulig, pass på å ha plass til lukning med klips eller loop ligatur til slutt. Vi har brukt samme guidewire som vi gjør på ERCP og har brukt Uro Max Ultra ballong dilatasjonskateter, 21 Fr 4 cm (Boston Scientific). Hvis man bruker en liten sprøyte koblet på ballongen oppnår man som regel nok effekt med manuell kraft, alternativt må det kobles til håndtak med trykkmåler. Blokking i 30-60 sekunder anses tilstrekkelig.

Når cysticus er klar fører vi inn koledochoskopet. Håndteringen av dette er det mye å si om og her følger noen konkrete råd. I koledochoskopet er det en arbeidskanal som også fungerer som spylekanal. Vi kobler opp NaCl med overtrykksmansjett og aktuell flow styres enkelt med vippebryter. Det lønner seg å ha relativt lav flow når man går inn for å unngå at steiner blir skylt opp i hepaticus og således kommer ut av syne. Det er viktig å holde skopet rettest mulig for å beholde den lille torsjonsstivheten som er der og med bruk av hjulet for vinkling av tuppen manøvrerer man seg i korrekt posisjon. Det er svært viktig å være dreven endoskopør for å lykkes og jeg vil hevde at skopi i gallegangen er vanskeligere enn coloskopi men ikke like krevende som ERCP. Det er ikke mulig å få tilgang til hepaticus etter vår erfaring.

Når steinene visualiseres pleier vi å fange de med kurv og vi har stort sett brukt Segura Hemisphere  2,4 Fr 120 cm (Boston Scientific) som føres gjennom arbeidskanalen. Det lønner seg som regel å åpne kurven distalt for steinen og trekke med åpen kurv til wirene spretter rundt steinen. Det vanskeligste er alltid den helt begrensede plassen, spesielt ved lavt innmunnende cysticus. Små steiner kan effektivt dyttes ned i duodenum under synets veiledning. Vi har også forsøkt små fogarty ballonger men ikke oppnådd noe hell med disse, vær også oppmerksom på faren for dislokasjon av steinen opp i hepaticus.

Dette er en metode som er relativt enkel å mestre og jeg vil sterkt anbefale flere å benytte den.

Bilde fra operasjon av samme pasient. Det viste seg at den midterste steinen ga en Mirizzi lignende kompresjon av gallegang. Den mediale, nederste steinen lå fritt i koledochus og ble fjernet ved koledocholitotomi.

Laparoskopisk choledocholitotomi (LCD)

Åpning av gallegangen anbefales ved store, multiple evt høyt beliggende steiner, i en gallegang som minimum er 8 mm i diameter. De lokale forhold må være av en slik art at det er trygt å dissekere frem koledochus rett i overkant av duodenum. Det lønner seg å bruke litt tid på denne mobiliseringen- du vil bli glad for plassen. Tomien legges på fremsiden rett i overkant av duodenum og vanligvis ca 1 cm lang. Vi bruker en meget presis og lett vinklet saks. Vær oppmerksom på nutrisjonskarene som ligger på hver side av koledochus og unngå diatermibruk så langt det går.

Steinene pleier å ligge tilgjengelig rett under tomien og eksprimeres vanligvis ut. Forsiktig spyling kan være effektivt ved multiple steiner. Som avsluttende kontroll gjøres kolangioskopi distalt og proksimalt, og det er vakkert å se lumen i 2. ordens galleganger! Det kan selvfølgelig være aktuelt å bruke kurv.  Hovedproblemet vårt har vært at vi primært ikke har lagt stor nok tomi og derfor brukt unødvendig lang tid på å få store steiner ut.

Avlastning med T dren har vært omdiskutert, men flere forfattere, bl a Thompson [5] viser til redusert komplikasjons frekvens når en lar T drenet forbli i skapet. Flere av våre pasienter har hatt inneliggende stent etter ERCP, og da har vi stort sett latt denne ligge og fjernet stenten etter 4 uker.

Suturen av tomien har vi gjort med monofil resorberbar 4-0, enkle suturer. Vi legger alltid drenasje til operasjonsfeltet.

Det viktigste med denne typen kirurgi er evnen til å stoppe opp og tenke før man går videre inn i en situasjon der problemene er større enn kompetansen. Summen av erfaring og kompetanse i behandlingsteamet er kapitalen til hver avdeling. Vi har vært så heldige å ha kollega med betydelig erfaring i ”åpen koledochus galle” som i tillegg de siste 20 år har drevet frem laparoskopien hos oss. Det har vi ansett som nødvendig for å tilby laparoskopisk håndtering av gallegangs konkrementer. Hvis du ønsker å starte med dette anbefales sterkt å bli trygg med den transcystiske tilgangen før du avanserer til choledocholitotomi.

Tomi på koledochus og man aner steinen rett under.

Referanser

  1. Trondsen E, Labori KJ Laparoskopisk kolecystektomi Hvordan unngå gallegangsskader? Trygg kirurgisk teknikk. Kirurgen 4/10
  2. Labori KJ, Trondsen E Laparoskopisk kolecystektomi med rutinemessig intraoperativ kolangiografi. Kirurgen 3/11
  3. Trondsen E Gallestein. Kirurgen 1/08
  4. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004; 187:475-81
  5. Thompson MH, Br J Surg 2002;89:1608-12
  6. Williams EJ, Green J, Beckingham I et al. Guidelines on the management of common bile duct stones. Gut 2008;57:1004-21