Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgisk behandling av perforert divertikulitt

Divertikulose i tykktarmen er en vanlig tilstand i den vestlige verden, mens den er nærmest fraværende i utviklingsland (1-4). Da divertikulose i seg selv ikke gir symptomer, er insidensberegninger vanskelig. Det er imidlertid ingen tvil om at forekomsten har økt betraktelig i det siste århundre(1).

 

Sannsynligvis skyldes denne økningen stigende inntak av fiberfattig kost. Dette resulterer i økt avføringskonsistens og økt intraluminalt trykk i tarmen som igjen fører til herniering av mukosa og serosa der vasa recta penetrerer muskellaget i tarmveggen5,6. Man går ut i fra at mindre enn 10% av befolkningen under 40 år har kolondivertikler, og insidensen øker med alderen til over 60% i befolkningsgruppen over 80 år1,7.

 

Årsaker til akutt divertikulitt
Individer med divertikulose har 10-25% livstidsrisiko for å få akutt divertikulitt8,9. Patogenesen er uklar, men man antar at betennelsen skyldes en obstruksjon av divertikkelhalsen med påfølgende inflammasjon i divertikkelveggen9. Opptil 15% av pasienter med divertikulitt vil få et komplisert forløp i form av enten mikroskopisk eller makroskopisk perforasjon av divertikkelen6.

 

Gradering av “perforert divertikulitt”
Hinchey og medarbeidere graderte perforert divertikulitt i 4 stadier (Figur 1)10. Hinchey grad I og II omfatter dekkede perforasjoner med abscedering, mens grad III og IV omfatter perforasjon til fri bukhule, henholdsvis uten og med åpen kommunikasjon fra tarmlumen. Insidens av perforert divertikulitt angis et sted mellom 3-5/100.000 og er økende11,12,13,14. Begrepet “perforert divertikulitt” er upresist, men som regel er begrepet reservert for perforasjon til fri bukhule (Hinchey III og IV), men noen bruker begrepet også ved abscessdannelse.

 

Til tross for at divertikulitt er en hyppig forekommende sykdom, er behandlingen fortsatt kontroversiell. Det mangler gode randomiserte studier vedrørende behandling av denne tilstanden, og dagens anbefalinger støtter seg stort sett til EBM evidens nivå II og III15. Ukomplisert akutt divertikulitt behandles som regel med antibiotika, men nødvendigheten av dette er omdiskutert16. Abbas og medarbeidere presenterte i høst på den årlige konferansen til European Society of Coloproctology en multisenterstudie fra Sverige hvor 600 pasienter med ukomplisert akutt divertikulitt ble randomisert til behandling med eller uten antibiotika17. De fant ingen statistisk signifikant forskjell i behandlingsresultatet. Pasienter med kompliserte forløp (f. eks. abscedering) ble ikke inkludert i denne studien, og i disse tilfeller anbefales det fortsatt antibiotikabehandling. Større abscesser bør dreneres perkutant15,18-21.

 

Figur 1. Hinchey klassifikasjon (10): I. Perikolisk abscess; II. Bekkenabscess; III. Purulent peritonitt; og IV. Fekal peritonitt (åpen kommunikasjon mellom tarm og bukhule)

 

Divertikulitt med perforasjon til fri bukhule
Divertikulitt med perforasjon til fri bukhule, presenterer seg vanligvis klinisk som en diffus peritonitt assosiert med pneumoperitoneum (“fri luft”) på røntgen eller CT. CT modaliteten har gjort det mye enklere å oppdage “fri luft”, men dette funnet i seg selv er ingen operasjonsindikasjon. Ved generalisert peritonitt eller buksepsis krever denne tilstanden imidlertid omgående operativ behandling15,22. En rekke operasjonsmetoder er beskrevet for behandling av perforert divertikulitt.

 

Hartmann&#39s operasjon
På 50-tallet innførte Boyden sigmoideumreseksjon med terminal kolostomi (Hartmann&#39s operasjon) som en standard behandling ved perforert divertikulitt23,24. Fremdeles anser mange kirurgiske miljøer Hartmann&#39s operasjon som gullstandard ved denne tilstanden selv om flere rapporter har vist høy mortalitet og en betydelig morbiditet ved denne prosedyren25,26.

 

Reseksjon og primær anastomose
I senere år har flere grupper hevdet at det er trygt å anlegge en primær anastomose27-29. Flere oversiktsartikler har imidlertid vist at foreliggende data er for svake og preget av betydelig seleksjonsbias. Det finnes hittil ingen randomiserte studier som har sammenlignet reseksjon og primær anastomose med Hartmann&#39s operasjon25,26,29,30. Det er derfor fortsatt i dag opp til operatøren å velge operasjonsmetode. De fleste kirurger er imidlertid enige om at Hartmann&#39s operasjon er det tryggeste valget hos pasienter med fekal peritonitt eller betydelig komorbiditet.

 

Laparoskopisk peritoneal lavage uten reseksjon
Laparoskopisk peritoneal lavage uten reseksjon av det syke tarmsegmentet er blitt introdusert som en alternativ behandling ved perforert divertikulitt. Meyers og medarbeidere laparoskoperte 100 pasienter med perforert divertikulitt31. Åtte pasienter hadde fekal peritonitt og ble konvertert til Hartmann&#39s operasjon. Resterende 92 pasienter ble behandlet med kun laparoskopisk lavage og antibiotika. Mortaliteten i lavagegruppen var kun 3%. Dette står i sterk kontrast til mortalitet rapportert etter primær reseksjon som er beskrevet mellom 10 og 20%25,26. Man må også her anta en betydelig seleksjonsbias.

 

Skandinavisk prospektiv randomisert multisenter studie (SCANDIV)
I Skandinavia ble det derfor startet en prospektiv randomisert multisenter studie, SCANDIV32. Per i dag deltar 26 sykehus fra Norge og Sverige i SCANDIV-studien. Det er fortsatt mulig for flere sykehus å delta i SCANDIV. Pasienter med klinisk mistanke om perforert divertikulitt og klinisk operasjonsindikasjon kan inkluderes i denne studien. Inkluderte pasienter randomiseres til 1) laparoskopisk peritoneal lavage eller til 2) primær reseksjon. Reseksjonen kan gjennomføres enten åpen eller laparoskopisk og med eller uten primær anastomose. Ved fekal peritonitt (Hinchey grad IV) skal man konvertere til Hartmann&#39s operasjon.

 

Det siste året har flere europeiske land startet randomiserte studier for å undersøke om laparoskopisk lavage har en plass i behandling av divertikulitt.

 

Behandling av perforert divertikulitt er fortsatt lite evidensbasert. Det er gledelig at så mange sykehus deltar i SCANDIV. Studien skaper engasjement rundt denne sykdomsgruppen og et forskningsnettverk for nye studier i fremtiden.

 

Referanser
1. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of western civilization. BMJ 1971;2:450-454.
2. Bohrer Sp, Lewis EA. Diverticula of the colon in Ibadan, Nigeria. Trop Geogr Med 1974; 26:9-14
3. Archampong EQ, Christian F, Badoe EA. Diverticular disease in an indigenous African community. Ann R Coll Surg Engl 1978; 60:464-470.
4. Calder JF. Diverticular disease of the colon in Africans. BMJ 1979; 1:1465-1466.
5. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, et al. The angioarchitecture of colonic diverticula. Significance in bleeding diverticulosis. Radiology 1973; 108: 249-261.
6. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, Baer JW. Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis. Gastroenterology 1976; 71: 577-583.
7. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975; 4:53-69.
8. Martel J, Raskin JB, Jeffrey B. History, Incidence, and Epidemiology of Diverticulosis. Journal of Clinical Gastroenterology 2008; 42:1125-1127
9. Schoetz DJ Jr. Diverticular disease of the colon: a century-old problem. Dis Colon Rectum 1999; 42: 703-9.
10. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12: 85-109.
11. Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prevalence of perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-961.
12. Kang JY, Hoare J, Tinto A, Subramanian S, Ellis C, Majeed A, Melville D, Maxwell JD. Diverticular disease of the colon on the rise: a study of hospital admissions in England and Wales between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1189-95.
13. Hart AR, Kennedy HJ, Stebbings WS, Day NE. How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and crosssectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 661-5.
14. Morris CR,. Harvey IM, Stebbings WSL, Hart AR. Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. British Journal of Surgery 2008; 95: 876-881.
15. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-944.
16. Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmstrom B, Mellgren A, Pollack, Johansson C. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: are antibiotics always mandatory? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41-47.
17. www.escp.eu.com
18. Saini S, Mueller PR, Wittenberg J, Butch RJ, Rodkey GV, Welch CE. Percutaneous drainage of diverticular abscess: an adjunct of surgical therapy. Arch Surg 1986; 121: 475-8.
19. Neff CC, van Sonnenberg E, Casola G, Wittich GR, Hoyt DB, Halasz NA, Martini DJ. Diverticular abscesses: percutaneous drainage. Radiology 1987;163:15-8.
20. Stabile BE, Puccio E, vanSonnenberg E, Neff CC. Preoperative percutaneous drainage of diverticular abscesses. Am J Surg 1990;159:99-104.
21. Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Management of diverticulitis BMJ 2006; 332: 271-275.
22. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E, et al. E.A.E.S. consensus statement: diagnosis and treatment of diverticular disease. Results of a consensus conference. Surg Endosc 1999;13:430-436.
23. Hartmann H. Chirurgi du Rectum. Paris: Masson, 1921.
24. Boyden AM. The surgical treatment of diverticulitis of the colon. Ann Surg 1950; 132: 94-109.
25. Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann`s procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1953-1964.
26. Constantinides V A, Tekkis P P, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S, Remzi F H, Fazio V W, Aydin N, Darzi A, Senapati A. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann&#39s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006; 49(7): 966-81.
27. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Buchler MW. Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699-703.
28. Richter S, Lindemann W, Kollmar O,Pistorius GA, Maurer CA, Schilling MK. One stage sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey stages III and IV). World J Surg 2006;30:1027-1032.
29. Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis 2007;22(4):351-7.
30. Zingg U, Pasternak I, Dietrich M, Seifert B, Oertli D, Metzger U. Primary anastomosis vs Hartmann&#39s procedure in patients undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal Disease 2010, 12, 54-60
31. Myers E., Hurley M., O`Sullivan G. C., Kavanagh D., Wilson I., Winter D. C. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
32. www.scandiv.com