Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgi ved spiserørskreft

Nye retningslinjer for behandling av øsofaguscancer.

I samarbeid med Helsedirektoratet har faggrupper innen Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) utarbeidet nasjonale retningslinjer for en rekke kreftformer innen mage-tarm-systemet. For spiserørskreft har man hatt slike retningslinjer siden 2007, og de foreligger nå i revidert utgave (1).

I Norge diagnostiseres årlig omkring 200 nye tilfeller med kreft i spiserøret. Insidensen har vært jevnt økende, og i vestlige land er dette den kreftform som prosentvis øker mest. Spiserørskreft finnes som plateepitelcarcinom og adenocarcinom. Plateepitelformen er på sterk retur, mens adenocarcinomene øker. En antar at den siste formen er korrelert til dysplasi som følge av gastroøsofageal refluks. Det utføres årlig mellom 40 – 50 øsofagusreseksjoner for kreft i Norge. I tråd med nasjonal handlingsplan for spiserørskreft er all kurativ behandling av denne kreftformen lagt til regionsykehusene.

Figur 1

Det foreligger ingen sikker evidens for å skille mellom behandling ved plateepitelkreft og adenocarcinom. Internasjonalt gis samme behandling uansett histologisk krefttype, og i publiserte studier inngår som oftest begge kreftformene.

Kirurgisk behandling planlegges nærmest uten unntak i kurativ hensikt. Så langt er kirurgisk behandling av spiserørskreft, eventuelt i kombinasjon med kjemoradioterapi ansett som eneste mulighet for helbredelse, selv om det finnes et par studier som antyder like god prognose ved kjemoradioterapi alene. I randomiserte studier og i metaanalyser er det beskrevet overlevelsesgevinst for pasienter som fikk preoperativ cytostatika, eventuelt i kombinasjon med strålebehandling, sammenlignet med kirurgi alene (2). Radiokjemoterapi gis også i kurativ hensikt. Overlevelsen basert på én randomisert studie og noen ikke-randomiserte studier har vært likeverdig med kirurgi (3).

Resultatene etter kirurgi er imidlertid dårlige, da en stor andel av pasientene har fjernmetastaser, særlig til lunger og benmarg. Totalt regner en med at rundt 20% av pasientene med spiserørskreft gjennomgår en operasjon med kurativ intensjon (4).

Pasienter med følgende funn bør primært ikke tilbys kurativ kirurgi: metastaser til lunger, lever eller andre fjernmetastaser, innvekst i lunge, trachea, pericard, aorta eller spredning til supraclavikulære lymfeknuter. Pasienter med alvorlig hjerte/lungesykdom som medfører sterkt begrenset fysisk aktivitet er heller ikke kandidater for kirurgi.

I review-undersøkelser har man funnet at resultatene med henblikk på stadieinndeling, beslutning vedrørende behandling, komplikasjoner og perioperativ mortalitet er bedret når pasientene blir behandlet av flerfaglige tverrfaglige team ved høy-volum sentra (5). Dette er derfor også i Norge innført som standard.

Premaligne tilstander/grov dysplasi
Ved grov dysplasi er endoskopisk reseksjon et alternativ til kirurgi.

Unntaksvis kan endoskopisk reseksjon også utføres ved cancer stadium T1 uten lymfeknutemetastaser. Dette er spesielt aktuelt for pasienter med ledsagende sykdommer, spesielt redusert kardiopulmonal funksjon, som utelukker kirurgisk reseksjon. Det er imidlertid vanskelig med rimelig sikkerhet å avgjøre om det foreligger lymfeknutemetastaser. Endoskopisk ultralyd kan her være av stor nytte. Endoskopisk behandling gir lav behandlingsrelatert morbiditet og mortalitet samt bevart fordøyelsesfunksjon. Rapporter fra ekspertsentra viser likeverdige resultater som etter kirurgisk behandling (6). Bortimot 50 % av disse pasientene har imidlertid ukorrekt preoperativ stadieinndeling, med funn av invasiv cancer i resektatet. I sentra hvor en sjelden ser slike tumorformer, vil kirurgisk behandling være det sikreste.

Ved cancer i overgang øsofagus / ventrikkel anvendes Siewert&#39s klassifikasjon (Figur 1). I følge UICC´s siste klassifikasjon av 2010 er imidlertid Siewert&#39s klassifikasjon av cardia-nære svulster ikke lenger relevant, da den ikke er relatert til prognose. Klassifikasjonen er imidlertid fortsatt nyttig for planlegging av behandlingen.

Figur 2

Valg av operasjonsmetode
Kirurgisk tilgang: Spiserøret kan fjernes kirurgisk med tilgang via brysthule (vanligvis høyresidig thorakotomi) eller via kombinert tilgang med laparotomi (transhiatalt) og incisjon på halsen (jugulum). I en europeisk randomisert studie fant man ingen forskjell i 5-års overlevelse ved transthorakal versus transhiatal reseksjon ved distale adenocarcinomer. Ved Siewert type I svulster var det imidlertid 14 % bedre overlevelse etter transthoracal reseksjon og utvidet to-felts lymfeknutedisseksjon sammenliknet med transhiatal tilgang. Det er antatt at komplikasjonsfrekvens hos pasienter som får utført transhiatal tilgang er lavere enn ved transthoracal tilgang, og denne tilgangen bør derfor anbefales hos eldre og skrøpelige pasienter (7). Noen sentra utfører operasjonen helt eller delvis med minimal invasiv teknikk, mens de fleste foretrekker åpen operasjon. Laparoskopi/thorakoskopi er teknisk- og tidskrevende, og det foreligger ingen dokumentasjon som tilsier at dette gir bedre resultater enn ved konvensjonell åpen kirurgi.

Når svulsten er lokalisert distalt i spiserøret kan man foreta en reseksjon av nedre del av spiserøret, men ofte fjernes hele spiserøret. Som erstatning lager man et rør av magesekken og skjøter det sammen med øvre del av spiserøret, enten øverst i brysthulen eller på halsen (Figur 2). Som alternativ til å bruke magesekken kan man også bruke tykktarm som substitutt for spiserøret. Et tredje alternativ er å bruke tynntarm, som gjerne rekker opp til carina nivå for anastomosering. Ved svulster lokalisert til halsdelen av spiserøret, kan man erstatte denne delen med et fritt transplantat av tynntarm som sutureres inn mellom endene på spiserøret.

Figur 3

Spesielt japanske pasientserier rapporterer om svært gode resultater ved anvendelse av 3-felts lymfeknutedisseksjon (abdomen, thorax og hals). Det har imidlertid i den vestlige verden vært en generell oppfatning at overlevelsen er så dårlig ved spredning til lymfeknuter på halsen, at lymfeknutedisseksjon her ikke er hensiktsmessig. Av denne grunn utføres det ved radikal transthorakal reseksjon 2-felts lymfeknutedisseksjon (abdomen + mediastinum) i Norge. Ved transhiatal operasjon anbefales lymfeknutedisseksjon i abdomen og nedre mediastinum.

Postoperativt kan pasienten begynne å drikke etter få dager. Tidlig enteral ernæring via jejunumkateter eller nasoduodenal sonde reduserer postoperativ morbiditet. Epidural smertelindring fører til at pasientene kan mobiliseres nærmest umiddelbart.

Hyppigst forekommende komplikasjoner er pneumoni og pleuravæske. Anastomoselekkasje forekommer hos 2-5 %, lymfelekkasje hos 1-2 % og recurrensparese hos 1-2 % av pasientene. Ved bruk av ventrikkelen som øsofagus-substitutt er en del pasienter plaget med ventrikkelretensjon. Det er ingen dokumentasjon for at pyloroplastikk hjelper med hensyn til postoperativ ventrikkelretensjon.

Totalt finner en komplikasjoner hos bort-imot 40 % etter øsofagectomi. Sykehus-mortalitet bør være under 5 % for å være akseptabel. I enkelte høyspesialiserte sentra rapporteres 5-års overlevelse på 20-25% (8). Overlevelse ved kreft i spiserøret i Norge vises i Figur 3.

Referanser
1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft (øsofaguscancer). www.helsedirektoratet.no. IS-1526. 2008.
2. Jin HL, Zhu H, Ling TS et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2009; 15: 5983-91.
3. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esofagus. J Clin Oncol 2005; 1: 2310-7.
4. Jamieson GG, Lamb PJ, Thompson SK. The role of lymphadenectomy in esophageal cancer. Ann Surg 2009; 250: 206-9.
5. Davies AR, Deans DA, Penman I et al. The multidisciplinary team meeting improves staging accuracy and treatment selection for gastro-esophageal cancer. Dis Esophagus 2006; 19: 496-503.
6. Ell C, May A, Pech O et al. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett&#39s cancer). Gastrointest Endosc 2007; 65: 3-10.
7. Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 246: 992-1000.
8. Tachibana M, Kinugasa S, Yoshimura H et al. Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma. Am J Surg 2005; 189: 98-109.
9. Cancer in Norway 2004. Kreftregisteret 03. april 2006. http://www.kreftregisteret.no/forekomst_og_overlevelse_2004/kreft_i_norge_2004web.pdf