Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

AKUTTE RESEKSJONER VED TYKKTARMSKREFT

– HVA KAN NORGAST FORTELLE OSS?

Mellom 15 og 25 % av pasienter med tykktarmskreft innlegges akutt, oftest på grunn av obstruksjon og sjeldnere perforasjon. Noen av disse pasientene får anlagt midlertidig avlastning uten reseksjon eller anlagt stent som bro til senere definitiv kirurgi. Men de aller fleste blir operert som øyeblikkelig hjelp med reseksjon av tumor, med eller uten anastomose.

Pasienter med akutte symptomer har oftere mer avansert kreftsykdom (T4 tumor) og høyere ASA-score enn pasienter som gjennomgår elektiv kirurgi (1). Akutt reseksjonskirurgi ved obstruerende eller perforert tykktarmskreft er derfor ikke uventet assosiert med høyere postoperativ morbiditet og mortalitet sammenlignet med elektiv reseksjon. I en studie av Sjo og medarbeidere var mortaliteten innen 30 dager 10 % i gruppen som fikk reseksjon utført som øyeblikkelig hjelp, og 19 % i undergruppen som ble operert med Hartmanns reseksjon (2).

Flere studier har vist at langtidsoverlevelse og sykdomsfri overlevelse påvirkes negativt hos pasienter som opereres akutt for sin tykktarmskreft, også når det korrigeres for faktorer som alder, tumorstadium og komorbiditet (1, 3, 4). Det er nå generell enighet om at denne pasientgruppen bør opereres på dagtid og av kolorektalkirurger når dette er mulig vurdert ut fra pasientens tilstand ved innleggelse. Hensikten er å optimalisere alle forhold omkring det perioperative forløpet, inkludert optimal onkologisk reseksjon. Det finnes imidlertid ingen data som til nå har vist effekt av en slik omlegging av akuttkirurgien.

Med opprettelsen av NoRGast har vi fått et nasjonalt kvalitetsregister som gir oss en rekke komplikasjonsdata ved blant annet kolonreseksjon (5). Registeret startet opp i 2014, og mottar nå data på nær 70 % av alle pasienter som gjennomgår reseksjonskirurgi i Norge. Komplikasjoner er klassifisert i henhold til Accordion score:

  • Accordion score 3: perkutan eller endoskopisk intervensjon.
  • Accordion score 4: reoperasjon eller ettorgan-svikt.
  • Accordion score 5: flerorgan-svikt eller reoperasjon og ettorgan-svikt.
  • Accordion score 6: død.

Initialt var øyeblikkelig hjelp-kirurgi i NoRGast definert som inngrep med anestesistart mellom kl 16.00 og 07.00. Denne inndelingen innebærer imidlertid at akuttinngrep utført på dagtid havnet i samme gruppe som elektivt operasjoner. I 2018 ble det derfor innført en egen avkrysning for om et inngrep er klassifisert som «øyeblikkelig hjelp» uavhengig av tid på døgnet.

NoRGast har utviklet et nettbasert rapporteringssystem (rapporteket) hvor data oppdateres kontinuerlig. Alle sykehus som leverer data kan enkelt hente ut data fra egen virksomhet og data fra landet som helhet. Alle figurer i denne artikkelen er hentet direkte fra databasen ved hjelp av verktøy i rapporteket. Hva viser NoRGast om komplikasjoner og kort- og langtidsoverlevelse for pasientene som opereres akutt for tykktarmskreft i Norge?

 

MORTALITET ETTER AKUTT KOLONRESEKSJON

Av 1663 kolonreseksjoner utført utenfor normalarbeidstid fra 2014 og fram til i dag døde 6,7 % av pasientene innen 30 dager etter operasjon. Dødeligheten var 8,1 % for pasienter operert for andre tilstander enn kreft, mens akutt reseksjon for tykktarmskreft (n = 603) hadde en mortalitetsrate på 3,6 %. Til sammenligning var 30-dagersmortalitet etter 6780 elektive tykktarmskreftreseksjoner 0,9 % i samme periode. Figur 1 viser fordelingen av komplikasjoner fordelt på Accordion score. I de ulike reseksjonsgruppene for tykktarmskreft var mortaliteten etter høyresidige reseksjon 4,3 %, sigmoidreseksjon med primær anastomose 2,3 % og Hartmanns operasjon 3,6 %. Til sammenligning var mortaliteten etter Hartmann for ikke-kreft (overveiende divertikkelsykdom) 8,8 %.

FIGUR 1: Komplikasjoner fordelt etter Accordion score for pasienter operert for tykktarmskreft med anestesistart mellom kl 16.00 og 07.00.

MORTALITET OG ALDER

For pasientgruppen mellom 18 og 88 år ved operasjonstidspunktet hadde 78,2 % av pasientene et postoperativt forløp uten alvorlige komplikasjoner. 30-dagersmortaliteten var 2,6 % og identisk med raten for pasientgruppen 18 – 60 år. Mortaliteten for gruppen mellom 80 og 90 år var 4,3 %, men det er pasientene mellom 88 og 90 år som utgjør denne økningen. Høy alder alene bør derfor ikke være en grunn for å avstå fra akutt reseksjon ved tykktarmskreft.

 

LANGTIDSOVERLEVELSE

Kaplan-Meier overlevelsesanalyser for pasienter operert for tykktarmskreft på dagtid versus på kveld eller natt i perioden 2014 til og med 2017 viser signifikante forskjeller. Fem år etter operasjon var omlag 75 % av pasientene som gjennomgikk et inngrep på dagtid i live, mot vel 50 % som var operert utenfor normal arbeidstid (figur 2). Denne forskjellen er også tydelig for pasienter under 60 år på operasjonstidspunktet, selv om langtidsoverlevelsen her er bedre i begge gruppene (figur 3).

FIGUR 2: Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter med tykktarmskreft operert på dagtid (grønn) versus utenfor normal arbeidstid (rød) i perioden 2014 til og med 2017.

FIGUR 3: Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter under 60 år med tykktarmskreft operert på dagtid (grønn) versus utenfor normal arbeidstid i(rød) perioden 2014 til og med 2017.

AKUTT KOLONRESEKSJON OG TIDSPUNKT FOR OPERASJON

Av årsrapporten for 2019 fremgår det at 20 % av totalt 4549 kolonreseksjoner (både malign og benign) var klassifisert som akutt operasjon i perioden 2018 – 2019 (figur 4). Av de større sykehusene hadde Oslo Universitetssykehus (OUS) en akuttandel på hele 37 %. De nederste åtte sykehusene med unntak av NLS Vesterålen har for dårlig dekningsgrad til at dataene kan presenteres. Andelen akutte kolonreseksjoner som ble utført på dagtid var nasjonalt 57 %. OUS med sin store andel akutte inngrep opererte imidlertid 74 % av sine akuttpasienter på dagtid, noe som er signifikant bedre enn landsgjennomsnittet. Til sammenligning opererte Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø (UNN Tromsø) bare 42 % av denne pasientkategorien innenfor normal arbeidstid.

FIGUR 4: Andel akutte colonreseksjoner (både maligne og benigne tilstander) ved de ulike sykehusene i perioden 2018-2019

Siden NoRGast fra 2018 både registrerer om et inngrep er klassifisert som akutt og når på døgnet det er utført, er det mulig å skille på akutte reseksjoner utført på dagtid versus kveld / natt. På landsbasis var mortaliteten 5,0 % innen 30 dager postoperativt for pasienter som ble operert akutt for tykktarmskreft utenfor normal arbeidstid (n = 178), mot 2,2 % for pasienter som ble operert akutt på dagtid (n = 178). Denne forskjellen kan muligens skyldes at det er de friskeste som kan vente med operasjon til dagen etter. Men de store variasjonene sykehusene imellom i når på døgnet disse pasientene blir operert tyder på at dette ikke kan være eneste forklaring.

Overlevelsesanalyser viser så langt ikke signifikant forskjell for pasienter operert akutt på dagtid sammenlignet med kveld / natt (figur 5). Dette kan skyldes få inkluderte pasienter. Om noen år vil NoRGast kunne vise om slik ulikhet i pasientadministrering slår signifikant ut på komplikasjonsrater og kort- og langtidsoverlevelse.

FIGUR 5: Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter med tykktarmskreft operert som øyeblikkelig hjelp på dagtid (rød) versus utenfor normal arbeidstid (grønn) i perioden 2018 til og med juni 2020.

KONKLUSJON

30-dagers mortalitet etter akutt reseksjon for tykktarmskreft i Norge er lav sammenlignet med de fleste publiserte materialer. Dette gjelder også for eldre pasienter. Langtidsoverlevelsen er signifikant lavere etter akuttkirurgi sammenlignet med elektiv kirurgi, og det knytter seg spenning til om omlegging til at flere akuttinngrep utføres på dagtid vil gi gevinst i form av færre komplikasjoner og bedret overlevelse. For å få gode data er det avgjørende at alle sykehus rapporterer inn data til NoRGast. Registeret er helt unikt internasjonalt, og det er underlig at ikke alle aktuelle avdelinger gjennomfører denne lovpålagte registreringen. Særlig når kontinuerlig oppdaterte resultater for egen og nasjonal virksomhet bare er et tastetrykk unna.

 

REFERANSER

1. Hogan J, Samaha G, Burke J, Chang KH, Condon E, Waldron D, et al. Emergency presenting colon cancer is an independent predictor of adverse disease-free survival. International surgery. 2015;100(1):77-86.

2. Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, Nesbakken A. Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2009;11(7):733-9.

3. Littlechild J, Junejo M, Simons AM, Curran F, Subar D. Emergency resection surgery for colorectal cancer: Patterns of recurrent disease and survival. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018;9(1):8-17.

4. Iversen LH. Aspects of survival from colorectal cancer in Denmark. Danish medical journal. 2012;59(4):B4428.

5. Lassen K, Nymo LS, Kørner H, Thon K, Grindstein T, Wasmuth HH, et al. The New National Registry for Gastrointestinal Surgery in Norway: NoRGast. Scand J Surg. 2018;107(3):201-7.