Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Subtotal adrenalektomi

Vevssparende kirurgi for å unngå eksogen hormonsubstitusjon og bevare endogen produksjon.

Bakgrunn 

Bilateral total adrenalektomi fører til komplett adrenokortikal insuffisiens som krever livslang og stressadaptert substitusjon av glukokortikoider og mineralokortikoider, mens tapet av binyremarg og den adrenale katecholaminproduksjonen ikke har kliniske konsekvenser. Den manglende produksjonen av binyrebarkhormoner gir risiko for å utvikle nedsatt livskvalitet og akutte og livstruende Addison-kriser. Mellom 25-50% av pasientene klager på redusert aktivitetsnivå selv om de tar adekvate mengder hormoner. I tillegg er mange pasienter redde for å slippe opp for medisin, for eksempel i katastrofesituasjoner. Det har derfor interesse om man kan unngå eksogen hormonsubstitusjon og finne muligheter for å bevare den endogene hormonproduksjonen. 

Allogen eller autolog binyrebark-transplantasjon har ikke blitt standard selv om det ble publisert lovende resultater for autotransplantasjon av binyrebarkvev; andre forfattere har imidlertid ikke kunnet bekrefte dette siden binyrevbarkvev har lav ischemisk toleranse som setter grenser for metoden (Tabell 1). 

Tabell 1. Resultater ved autotransplantasjon av binyrebark

Subtotal adrenalektomi kan bevare perfundert binyrevev. Subtotal adrenalektomi defineres her som binyrebarkfunksjonsbevarende kirurgi ved bilateral kirurgi med enten unilateral eller bilaterale kjertelrest(-er). Til forskjell fra dette brukes partiell adrenalektomi som et teknisk begrep for en ikke fullstendig fjerning av en binyre. Ved unilateral kirurgi overtar den andre siden etterhvert funksjonen. En partiell binyrereseksjon har ved en normal binyre på den andre siden ingen funksjonell betydning. Ved bilateral kirurgi og subtotal adrenalektomi med uni- eller bilateralt restvev er binyrebarkfunksjonen i restvevet imidlertid avhengig av restens størrelse. 

Binyrevenen som drenerende hovedkar har ingen spesiell betydning. Det antas at binyreresten hovedsakelig dreneres via kapselvenene [16]. Partiell adrenalektomi bevarer riktignok ikke kun binyrebark men også binyremarg; det er ikke mulig å separere vevssjiktene in situ. Begrepet binyrebarkbevarende kirurgi som gjerne brukes som synonym for subtotal- eller partiell adrenalektomi er derfor ikke helt korrekt; man burde heller bruke betegnelsen binyrevevbevarende kirurgi (Figur 1). 

Figur 1. Prinsipp ved partiell adrenalektomi: bark- og margbevarende kirurgi.

Historisk oversikt

Glukokortikoider ble innført i klinisk medisin på 1940-tallet. Amerikanerne Edward C. Kendall (1886-1972) og Philip S. Hench (1896-1965) samt sveitseren Tadeus Reichstein (1897-1996) fikk i 1950 nobelprisen for dette. Tidligere var det ved bilaterale binyresykdommer ikke mulig å fjerne begge binyrene fullstendig, fordi pasientene da døde kort etter operasjonen på grunn av hypokortisolisme (Addison-krise). 

I pre-kortison-æraen ble det derfor utført f.eks. subtotal adrenalektomi ved adrenogenitalt syndrom (AGS), som er ubehandlet forbundet med uttalt bilateral binyrebarkhyperplasi. Kunsten var å fjerne nok vev slik at symptomene gikk tilbake, og samtidig bevare nok vev til å forhindre en dødelig binyrebarkinsuffisiens. De beste resultatene ble oppnådd ved bilateral binyrekirurgi, der det på en av sidene ble bevart fungerende binyrevev hhv. barkvev. Den amerikanske urologen Hugh Hampton Young (1870-1945) etablerte en metode som gjorde det mulig å operere pasienten i bukleie via lumbal tilgang. Antakelig var han den første som publiserte erfaringer med subtotal adrenalektomi. Den partielle reseksjonen ble foretatt med en kniv. Etter at patofysiologien ved AGS ble kjent (arvelige enzymdefekter som medfører hypokortisolisme samt overproduksjon av adrenale androgener) og kortison ble tilgjengelig som medikament, har binyrekirurgi hatt liten betydning ved denne sykdommen. I våre dager er det svært sjelden indikasjon for kirurgi ved uttalt virilisme eller store knuter. I slike tilfeller bør det gjøres en bilateral total adrenalektomi. 

Ved Morbus Cushing var primær binyrekirurgi imidlertid aktuelt inntil transsphenoidal hypofysekirurgi ble standard i begynnelsen av 1970-tallet. På 1950- og 1960-tallet var det en kontrovers om hvordan pasientene burde opereres: bilateral total adrenalektomi eller subtotal adrenalektomi. Bilateral total adrenalektomi hadde fordelen av at residiv var veldig sjeldne, mens det etter subtotal adrenalektomi regelmessig utviklet seg  residiv (på grunn av vedvarende ACTH stimulasjon). Bilateral total adrenalektomi førte imidlertid ikke sjelden til induksjon av invasive hypofysetumores (Nelson tumor). De funksjonelle resultatene ved subtotal adrenalektomi ved Morbus Cushing var skuffende, siden mange pasienter likevel trengte eksogene kortikoider. Dessuten ble det påvist at selv pasienter med tilsynelatende normal adrenokortikal funksjon, ofte hadde for liten hormonproduksjon i stress-situasjoner [12]. Kontroversen sluttet ved bred innføring av minimal-invasiv hypofysekirurgi. Nå til dags opereres pasienter med Morbus Cushing kun ved ikke vellykket hypofysekirurgi, og da med bilateral total adrenalektomi. 

På 1960-1970 tallet ble arvelige og bilaterale feokromocytomer tiltagende interessant. Siden 1980-tallet finnes det et økende antall publikasjoner vedrørende subtotal adrenalektomi som alternativ til total fjerning ved bilaterale feokromocytomer [3,6,13,14,19,21]. Siden også binyremargceller bevares ved partiell adrenalektomi består det en relevant residivrisiko, som hovedsakelig er avhengig av sykdommen selv (ulike mutasjoner/genotyper) og reststørrelsen. 

Etter etableringen av endoskopisk binyrekirurgi som gullstandard. har det vært en økning av publikasjoner om partiell eller subtotal adrenalektomi, særlig ved arvelig feokromocytomer og primær hyperaldosteronisme [10,17,20]. 

Tekniske aspekter

Endoskopisk kirurgi skal være standard. Ved partiell adrenalektomi skal mobiliseringen av det potensjelle restvevet foretas så forsiktig som mulig [16]. På den andre siden må det være mulig å vurdere resten tilstrekkelig til å utelukke at patologisk vev bevares. Intraoperativ ultralyd kan være nyttig. 

Binyrevenen har ingen funksjonell betydning og kan deles dersom dette blir nødvendig [16,20]. Ved partiell adrenalektomi bør reseksjonen gjennomføres i friskt vev og foretas ved hjelp av ultralyddissektor, diatermi, vanlig kniv eller saks, mm. For å få god hemostase kan det være fordelaktig å bruke klips. Tumoren bør, som vanlig, taes ut med en preparatpose. 

Det er med hensyn til den postoperative funksjonen viktig at restbinyren er minst 1/4 (bedre 1/3) av størrelsen av en vanlig frisk binyre [4]. Det er riktignok vanskelig å bestemme intraoperativt de eksakte målene siden resten ikke bør mobiliseres fullstendig [7]. 

Selv om endoskopisk kirurgi ikke tillater digital palpasjon av binyrerestvevet, er det stor enighet blant kirurger om at den endoskopiske tilgangen skal foretrekkes også ved partiell adrenalektomi fordi forstørrelsen gjør det mulig å vurdere resektablitet på en bedre måte enn ved åpen kirurgi [1,6,14,19,20]. 

Patofysiologiske prosesser etter subtotal adrenalektomi: kliniske konsekvenser

De fleste pasientene viser etter subtotal adrenalektomi normale basale kortisolverdier, men >80% har et patologisk resultat ved stimulasjonstester (ACTH-test, Synacthen-test). I løpet av få uker normaliserer testresultatene seg, og etter 3 måneder finner man hos 70-80% av pasientene et normalt  svar på stimulering. Subanalysen åpenbarer riktignok at mange pasienter har (1) lavere kortisol-maksimalverdier og at (2) ACTH verdiene ligger høyere enn hos friske kontrollpasienter, noe som tyder på at den adrenokortikale stressreaksjonen ikke kommer seg fullstendig [4,7]. 

Dyreeksperimenter har vist at det er en rekke prolifersjons- og vekstfaktorer som er involvert i funksjonell og morfologisk restitusjon. Eksogen tilført kortison hemmer denne prosessen [8,9,11]. Hos mennesket er restitusjonsmekanismene stort sett ukjente, og det er usikkert om det finnes morfologisk kompensasjon (økning av binyrebarkceller) i tillegg til funksjonell adaptasjon. I en liten studie var det ved bruk av CT ikke mulig å påvise volumendringer i det adrenale restvevet etter subtotal adrenalektomi [7].  

For den kliniske situasjonen betyr dette at rutinemessig bruk av eksogen hormonsubstitusjon etter subtotal adrenalektomi bør unngås. Særlig ved endoskopisk kirurgi spiller den reduserte stresskapasiteten (nesten) ingen rolle. Kun pasienter med veldig lave kortisolverdier eller kliniske tegn til hypokortisolisme bør (kortvarig) substitueres. Alle pasientene må før utskriving undersøkes med en stimuleringstest. Dersom testen viser patologiske kortisol verdier (<550 nmol/l [15]) skal pasientene få et kortisonpass og kortison som nødstilfelle medisin i form av tabletter eller (bedre) injeksjonsvæske eller stikkpiller samt en omfattende instruks om Addison-krisen. Disse pasienter burde kontrolleres ca. 3 måneder senere igjen; ved normalt testresultat trengs ikke lenger de beskrevne tiltakene. 

Subtotal adrenalektomi ved arvelig feokromocytom

Som nevnt innebærer subtotal adrenalektomi ved arvelig feokromocytom risiko for å utvikle residiv i restvevet ettersom det alltid bevares binyremarg ved en partiell adrenalektomi, og alle disse cellene kan bli kilde for en ny tumor. Risikoen er sannsynlig først og fremst avhengig av reststørrelsen, men også av hhv. syndrom og genotype (multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2), von-Hippel-Lindau syndrom type 2 (VHL 2), neurofibromatose type 1 (NF 1), ulike paragangliomasyndromer ved ulike SDH-genmutasjoner og andre nylig oppdagete sykdommer). 

For MEN 2 og VHL 2 foreligger det flere studier vedrørende subtotal adrenalektomi og langtidsresultater (tabell 2) [3,4,13,14,19,21]. Både ved MEN 2 og ved VHL 2 har ca. 50% av pasientene bilaterale (multiple) feokromocytomer. I motsetning til sporadiske feokromocytomer eller feokromocytomer som oppstår ved SDH-genmutasjoner, får pasienter med MEN 2 eller VHL sjelden maligne feokromocytomer (<5%) [6]. Ved MEN 2 finnes det vanligvis en adrenomedullær hyperplasi som mikroskopisk forstadium, mens VHL 2 pasienter ikke viser hyperplasi. Det har derfor vært diskusjon om residivrisikoen ved MEN 2 kunne vært høyere enn ved VHL [4]. Det finnes imidlertid ikke kliniske data som tyder på dette; den ipsilaterale residivrisikoen etter subtotal adrenalektomi er på 10-20% i løpet av 10-20 år. 

Tabell 2. Resultater ved subtotal adrenalektomi (utvalgte studier)

Ved MEN 2 er det imidlertid slik at de ulike mutasjoner i RET protoonkogenet, som er årsaken til syndromet, har ulik tumorutløsende potensiale. Dette betyr at pasienter med høy-risiko-mutasjoner (se artikkel om MEN 2) har en høyere risiko til å få feokromocytomer enn pasienter med lav-risiko-mutasjoner. Man må anta at dette vil også ha betydning for residivrisikoen etter partiell adrenalektomi, men dette har hittil ikke blitt undersøkt. 

Prinsipielt sett er det spørsmål om hvilken reseksjonsstrategi man skal velge ved ennå unilateral, eller allerede bilateral manifestasjon av arvelig feokromocytom. Mens profylaktisk binyrekirurgi tidligere ofte ble gjennomført, er det i våre dager konsensus om at kun binyrer med tumores skal opereres. Siden kun ca. 50% av pasientene får bilaterale feokromocytomer er det sannsynligvis ikke nødvendig eller tilrådelig å utføre en partiell adrenalektomi ved unilateralt feokromocytom. Dersom pasientene senere får feokromocytomer i den kontralaterale binyren, kan en partiell adrenalektomi (som så føres til en subtotal adrenalektomi) gjennomføres. Ved bilateral manifestasjon er det ikke klart hvilken strategi er best: partiell reseksjon på begge sidene eller total adrenalektomi på én side og partiell adrenalektomi på den kontralaterale siden. 

Siden partiell adrenalektomi ved arvelige feokromocytomer er knyttet til risikoen for å få et ipsilateralt residiv, bør disse pasientene følges opp “tett” (biokjemisk utredning hvert år). Residiv kan dermed detekteres veldig tidlig, slik at de fleste pasientene ikke får alvorlige symptomer. I enkelte tilfeller er det til og med mulig å utføre en binyrevevbevarende reseksjon en gang til [2,5]. 

Partiell og subtotal adrenalektomi ved andre sykdommer

Funksjonelt får en partiell, ensidig adrenalektomi kun betydning ved tidligere eller senere adrenalektomi på den andre siden. Etter en unilateral adrenalektomi kompenseres funksjonen vanligvis av den kontralaterale binyren. Pasienter med unilateral binyretumor som tidligere ble operert på den andre siden (for eksempel ved nyrecellecancer) kan profitere på en partiell (subtotal) adrenalektomi. Omvendt kan en partiell adrenalektomi på én side forhindre at pasienten kommer i fare å bli substitusjonsavhengig dersom senere oppstått kontralateral sykdom krever total adrenalektomi. 

Ved sporadiske binyretumores er risikoen lav for å få et residiv i bevart binyrevev. Riktignok har pasienter med binyrebarktumores, med eller uten hormonproduksjon, gjerne flerknutete forandringer slik at en partiell adrenalektomi kan gi residiv. Det har imidlertid vært en stor økning i studier om partiell adrenalektomi, for eksempel ved primær hyperaldosteronisme [10,17], primær hyperkortisolisme [1,18] og adrenalt insidentalom uten hormonproduksjon [20].  

Ved bilateral makro- eller mikronodulær hyperplasi med kortisolproduksjon ble det rapportert noen kasuistikker eller småserier vedrørende bilateral kirurgi med unilateral partiell adrenalektomi. På grunn av små tall er det imidlertid ikke mulig å konkludere mer enn at subtotal adrenalektomi kan være en terapeutisk opsjon. Som ved ACTH avhengig Morbus Cushing eller arvelig feokromocytom må residiv forventes i restvevet.       

Også ved binyremetastaser kan partiell adrenalektomi vurderes. Som for hyperplasi foreligger det imidlertid kun noen få kasuistikker.  

Konklusjon

Subtotal adrenalektomi bør vurderes hos pasienter med bilaterale feokromo-cytomer ved MEN 2 eller VHL 2. Ved unilaterale benigne binyretumores har en partiell adrenalektomi vanligvis ingen betydning, men kan vurderes dersom reseksjonen kan utføres trygt. Ved vurderingen bør d
t alltid tas med i beregningen at mange pasienter med binyrebarktumores (enten det foreligger hormonproduksjon eller ikke) har makro- eller mikroskopiske flerknutete forandringer. Som ved binyrekirurgi generelt bør også partiell adrenalektomi utføres med minimal-invasiv tilgang (laparoskopi eller retroperitoneoskopi) som standard. Siden partiell adrenalektomi er forbundet med residivrisiko, særlig ved arvelig feokromocytom, må pasienten følges langsiktig. Ved små restvolum bør en midlertidig regne
med at stresskapasitet er redusert. Rutinemessig anvendelse av kortison-substitusjon bør likevel unngås.

 

Referanser

  1. Alesina PF, Hommeltenberg S, Meier B, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy for clinical and subclinical Cushing&#39s syndrome. World J Surg 2010;34:1391-97
  2. Al-Sobhi S, Peschel R, Zihak C, et al. Laparoscopic partial adrenalectomy for recurrent pheochromo-cytoma after open partial adrenalectomy in von Hippel-Lindau disease. J Endourol 2002;16:171-74
  3. Benhammou JN, Boris RS, Pacak K, et al. Functional and oncologic outcomes of partial adrenalectomy for pheochromocytoma in patients with von Hippel-Lindau syndrome after at least 5 years of followup. J Urol 2010;184:1855-59
  4. Brauckhoff M, Gimm O, Thanh PN, et al. Critical size of residual adrenal tissue and recovery from impaired early postoperative adrenocortical function after subtotal bilateral adrenalectomy. Surgery 2003;134:1020-27
  5. Brauckhoff M, Gimm O, Brauckhoff K, et al. Repeat adrenocortical-sparing adrenalectomy for recurrent hereditary pheochromocytoma. Surg Today 2004; 34: 251-55
  6. Brauckhoff M, Gimm O, Dralle H Preoperative and surgical therapy in sporadic and familial pheochromocytoma. Front Horm Res 2004;31:121-44
  7. Brauckhoff M, Stock K, Stock S, et al. Limitations of Intraoperative Adrenal Remnant Volume Measurement in Patients Undergoing Subtotal Adrenalectomy. World J Surg (2008) 32:863-72
  8. Engeland WC, Ennen WB, Elayaperumal A, et al. Zonespecific cell proliferation during compensatory adrenal growth in rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;288:E298-306
  9. Estivariz EF, Lowry PJ, Jackson S. Control of adrenal growth. In: James VHT (ed) The adrenal gland. Raven Press. New York. 1992. 43-70
  10. Fu B, Zhang X, Wang GX, et al. Long-term results of a prospective, randomized trial comparing retroperitoneoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma. J Urol 2011;185:1578-82
  11. Günther G. Mitoses, cell multiplication and cell displacement in the adrenal cortex. Histometric and autoradiographic studies following subtotal and unilateral epinephrectomy. Endokrinologie 1972;60:356-78
  12. Kennedy AL, Montgomery DA, Welbourn RB Hypothalamic-pituitary-adrenal function of untreated longterm survivors following subtotal adrenalectomy for Cushing&#39s disease. Ir J Med Sci 1978;147:420-24
  13. Lee JE, Curley SA, Gagel RF, et al. Cortical-sparing adrenalectomy for patients with bilateral pheochromocytoma. Surgery 1996;120:1064-70
  14. Neumann HPH, Bender BU, Reincke M, et al. Adrenal-sparing surgery for pheochromocytoma. Br J Surg 1999, 86:94-97
  15. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12
  16. Parnaby CN, Galbraith N, O&#39Dwyer PJ. Importance of the adrenal gland blood supply during laparoscopic subtotal adrenalectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20:311-15
  17. Sasagawa I, Suzuki H, Izumi T, et al. Posterior retroperitoneoscopic partial adrenalectomy using ultrasonic scalpel for aldosterone-producing adenoma. J Endourol 2000;14:573-76
  18. Shigematsu K, Nakagaki T, Yamaguchi N, et al. Analysis of mRNA expression for steroidogenic enzymes in the remaining adrenal cortices attached to adrenocortical adenomas. Eur J Endocrinol 2008;158:867-78
  19. Walz MK, Peitgen K, Neumann HP, et al. Endoscopic treatment of solitary, bilateral, multiple, and recurrent pheochromocytomas and paragangliomas. World J Surg 2002;26:1005-12
  20. Walz MK, Peitgen K, Diesing D et al (2004) Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias. World J Surg 2004;28:1323-29
  21. Yip L, Lee JE, Shapiro SE, et al. Surgical management of hereditary pheochromocytoma. J Am Coll Surg 2004;198:525-34