Brystabscess er den vanligste akuttkirurgiske problemstillingen i bryst- og endokrinkirurgien. Ofte henvises pasientene fra legevakt til et akuttmottak uten brystkirurg eller brystradiolog tilgjengelig. Forvirring oppstår særlig på kveldstid når det lokale brystsenteret er stengt, og det er lurt å ha interne prosedyrer hvor behandlingsansvaret fremgår. Generellkirurgen bør kunne håndtere disse pasientene i samarbeid med radiolog ved alle sykehus med akuttkirurgisk funksjon. Denne artikkelen gir en praktisk oversikt over diagnostikk og behandling med mål om å gjøre leseren i stand til å håndtere problemstillingen, både i brystsenterets åpningstid og i vaktsituasjoner.
Etiologi
En abscess er en avgrenset ansamling av puss som oppstår når immunforsvaret forsøker å bekjempe bakterier og forhindre spredning. Hulrommet inneholder døde celler, bakterier og debris, har dårlig blodforsyning og står ofte under trykk med lav pH, noe som gjør antibiotika lite effektivt. Grunnprinsippet i abscessbehandlingen er derfor drenasje – «Ubi pus, ibi evacua».
De fleste brystabscesser skyldes sekundærinfeksjon med hudbakterier hvor Staphylococcus aureus dominerer (1), mens Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes og anaerobe bakterier også kan forekomme. Ved residiv ses ofte blandingsflora, og røykere har høyere forekomst av anaerobe bakterier (2). I Norge er tuberkulose og andre mykobakterier, sopp og parasitter sjeldne. Røyking, overvekt, diabetes og piercet brystvorte er uavhengige risikofaktorer (3). Hyperprolaktinemi bør vurderes ved tilbakevendende abscesser (4).
Inndeling
Abscesser hos ikke-ammende (non-puerperale) inndeles etter lokalisasjon: sentrale, perifere eller hudnære.
Sentrale abscesser er vanligst og ses oftest hos yngre pasienter som røyker (Figur 1). De ligger i nær relasjon til brystvorten og skyldes underliggende periduktal mastitt (Zuskas sykdom). Patogenesen er ikke helt klar, men forklares ofte som en kjedereaksjon av obstruksjon, betennelse og infeksjon. Denne prosessen forsterkes av toksiner fra tobakk som skader melkegangene, samt bakterievekst. Om lag halvparten av pasientene utvikler kronisk fistel og/eller residiv (5). Anaerobe mikrober er oftere involvert og tilstanden kan være bilateral.
Figur 1: Fersk sentral abscess
Perifere abscesser er mindre vanlig og ses oftere hos noe eldre kvinner (Figur 2 og 3). Det kan foreligge medisinske årsaker som diabetes, immunologisk sykdom, kortisonbruk eller idiopatisk granulomatøs mastitt, men det er også vanlig å ikke kunne påvise underliggende årsak. Residiv er langt sjeldnere.
Figur 2: Fersk multilokulær, perifer abscess før drenasje (nedre mediale og laterale kvadrant)
Hudnære abscesser oppstår i huden og subkutant fettvev, uavhengig av selve brystkjertelvevet. Hidrosadenitis suppurativa kan gi residiverende abscesser og fisteldannelse i nedre del av brystet og i aksiller. Infiserte epidermoide cyster har en sentral pore og markert kapsel. Begge tilstandene utgår fra hårfollikelen.
Abscesser hos ammende (puerperale) drøftes ikke nærmere her. De har et enklere forløp og ivaretas best av fødselslege/gynekolog med kjennskap til amming og mor-barn-relasjonen (11), og brystradiolog.
Klinisk vurdering
Hovedoppgaven ved den akutte vurderingen er å skille mellom mastitt og etablert abscess. Anamnesen bør inkludere symptomvarighet, tidligere episoder, kartlegging av risikofaktorer og eventuell behandlingseffekt av antibiotika.
Ved klinisk undersøkelse vurderes lokalisasjon, størrelse, hudforandringer og tegn til fluktuasjon. Ved abscess foreligger det en kul med fluktuasjon som kan være svært smertefull, med intens rødme sentralt, hvor huden kan være tynn og blank og noen ganger nekrotisk, og tilstanden er uendret eller forverret tross antibiotika i noen døgn. Ved mastitt er allmenntilstanden oftere påvirket med feber, brystet fastere uten sikre oppfylninger, smerten og rødmen mer diffus og antibiotikaeffekten tydeligere. Blodprøver (CRP og leukocytter) har begrenset diagnostisk verdi, men kan være viktige ved systemisk påvirkning. HbA1c kan avdekke ikke-erkjent diabetes.
Ved mistanke om abscess henvises pasienten snarlig til ultralyd for å avklare om det foreligger flegmonøs mastitt eller abscederende mastitt. Tidlig i forløpet av abscessutvikling kan ultralyd være negativ og ved vedvarende klinikk bør undersøkelsen gjentas. Ultralyd kan avdekke multilokulære prosesser og funn som gir mistanke om malignitet.
Mammografiundersøkelse gjøres sjeldent i den akutte fasen. Smerter tillater ikke tilstrekkelig kompresjon av brystet, og økt røntgentetthet som følge av inflammasjon gjør at underliggende sykdom kan maskeres.
Praktisk behandling og oppfølging
Det er hovedsakelig brystradiologer ved brystdiagnostiske sentre som mottar henvisninger og står for den primære vurderingen og behandlingen av de fleste av disse pasientene. Ved manglende effekt av aspirasjon eller ved residiverende problematikk henviser radiolog videre til kirurgisk vurdering.
Ultralydveiledet drenasje er førstevalget hos de aller fleste. Prosedyren er minimalt invasiv og kan utføres poliklinisk. Sammenlignet med kirurgisk drenasje gir prosedyren raskere tilheling, mindre fisteldannelse og bedre kosmetisk resultat, mens kurasjons- og residivratene er like (6).
Abscessen punkteres i lokalbedøvelse med en 14 G nål, eventuelt et pleuratappesett, og tappes til den er tom. For å hindre fisteldannelse stikker man gjennom friskt vev. Man sikrer bakteriologisk dyrkning og skyller kaviteten med 50–75 % av drenert skyllemengde NaCl ved behov. Grovere nåler kan brukes ved større abscesser (7) (Figur 3).
Figur 3: Fersk perifer, multilokulær abscess i nedre kvadranter, ved første drenasje
I noen tilfeller er det likevel riktig å drenere åpent. Ved hudiskemi eller manglende bedring av nålepunksjon kan abscessen åpnes kontrollert med en liten hudinsisjon over fluktuasjonen, akkurat stor nok til at pusset flyter fritt, etterfulgt av skyll med veneflon eller kvinnekateter. Det er ikke nødvendig å pakke kaviteten eller legge dren (1).
Ved mild klinikk kan det være aktuelt å starte antibiotika i påvente av ultralyd neste dag, men dette kan påvirke resultatene av bakteriologiske undersøkelser. Som ved alle andre infeksjonssykdommer gjelder prinsippet om at bakteriologisk dyrkning skal sikres før antibiotikabehandling påbegynnes. Ved betydelig smerte, dårlig allmenntilstand, feber/sepsis, stor eller progredierende abscess eller truet hud bør pasienten undersøkes av radiolog, også på vakttid. Er radiologitjeneste ikke tilgjengelig kan man drøfte videre håndtering med brystkirurg. Lokale forhold vil noen ganger tale for at kirurgisk drenasje da bør utføres.
Empirisk antibiotikabehandling rettes mot antatt S. Aureus med dikloksacillin 500 mg x 4 per os i 10 dager, som kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon. Metronidazol 500 mg x 4 legges til ved mistanke om anaerob infeksjon. En sjelden gang må pasienten innlegges for intravenøs antibiotika og observasjon. Pasienten tas tilbake til kontroll hos radiolog (eller kirurg) etter 3–7 dager og da foreligger vanligvis mikrobiologiske prøvesvar. Gjentatt punksjon og skyll kan være nødvendig, til kaviteten er tom eller aspiratet ikke lenger er purulent. Smertebehandling med paracetamol og ibuprofen er vanligvis tilstrekkelig (7).
Brystabscesser hos menn er sjeldent, men forekommer. Lokalisasjonen er vanligvis periareolær og behandlingen er lik som for kvinner.
Mammografi bør utføres etter 6–8 uker og fremskyndes ved dårlig behandlingsrespons. Underliggende risiko for kreft er lav, i et større materiale fra USA hadde bare 0,6 % av alle pasienter med brystkreft brystinfeksjon/inflammasjon som sitt primære symptom (8).
Hidrosadenitt og epidermoid cyste i brystet behandles som ellers på kroppen og vil ikke bli videre drøftet her.
Komplikasjoner og vanskelige tilfeller
Spontan perforasjon med fistulering er en vanlig komplikasjon ved ubehandlet brystabscess. Fistulering kan også forekomme sekundært til kirurgisk drenasje, og selv ved god akuttbehandling med nålepunksjon, er risikoen for residiv og fisteldannelse relativt høy. For pasienten medfører dette langvarige, sjenerende sekresjons- og sårplager med risiko for brystdeformitet på sikt.
Sentralt i brystet oppstår fistlene mellom melkegangene og huden, og behandlingen ved manglende spontan tilheling er fistelektomi/mikroduktektomi (Figur 4). Da Zuskas sykdom ofte involverer flere melkeganger vil man kunne oppleve residiv, og endelig behandling er total duktektomi (Hadfields prosedyre), hvor alle sentrale melkeganger fjernes (9, 11).
Figur 4: Kronisk sentral fistel
Perifert i brystet oppstår det væskende forbindelser mellom huden og melkekjertlene, dyptliggende betennelsesfokus eller områder med vevsnekrose (Figur 5). Fistler kan dannes når sekresjonen pågår lenge. Behandlingen krever mer enn kun overfladisk sårbehandling og må adressere underliggende årsak og fistel. Ved idiopatisk granulomatøs mastitt kan forløpet vare i flere år.
Figur 5: Kronisk perifer fistel etter spontanperforert abscess
Ved mistanke om utvikling av kronisk fistel bør pasienten henvises til brystkirurg.
Avslutningsvis understrekes viktigheten av å utelukke underliggende brystkreft i alle unormale forløp av mastitt eller brystabscess. Inflammatorisk brystkreft er en sjelden og aggressiv variant av brystkreft med symptomer som minner om mastitt og som debuterer relativt raskt, med erytem, ødem og «peau d’orange» (10).
Referanser
1 . Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ. 2011 Feb 11;342:d396. doi: 10.1136/bmj.d396. PMID: 21317199.
2. Bartolomé-Álvarez J, Solves-Ferriz V. Microbiology of breast abscesses. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2022 Nov;40(9):479-482. doi: 10.1016/j.eimce.2022.05.009. Epub 2022 Jun 18. PMID: 35729052.
3. Gollapalli V et al. Risk factors for development and recurrence of primary breast abscesses. J Am Coll Surg. 2010 Jul;211(1):41-8. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.04.007. PMID: 20610247.
4. Shanthakumar D et al. P051: Recurrent breast abscesses in the non-lactating patient: Is there a link to hyperprolactinaemia? European Journal of Surgical Oncology, 46e24
5. Bharat A et al. Predictors of primary breast abscesses and recurrence. World J Surg. 2009 Dec;33(12):2582-6. doi: 10.1007/s00268-009-0170-8. PMID: 19669231; PMCID: PMC3892669.
6. Zhou F et al. The effectiveness of needle aspiration versus traditional incision and drainage in the treatment of breast abscess: a meta-analysis. Ann Med. 2023 Dec;55(1):2224045. doi: 10.1080/07853890.2023.2224045. PMID: 37350731; PMCID: PMC10291949.
7. Kapittel om brystabscesser i OUS e-håndbok https://ehandboken.ous-hf.no/document/28972
8. Koo MM et al. Typical and atypical presenting symptoms of breast cancer and their associations with diagnostic intervals: Evidence from a national audit of cancer diagnosis. Cancer Epidemiol. 2017 Jun;48:140-146. doi: 10.1016/j.canep.2017.04.010. Epub 2017 May 23. PMID: 28549339; PMCID: PMC5482318.
9. Lannin DR. Twenty-two year experience with recurring subareolar abscess and lactiferous duct fistula treated by a single breast surgeon. Am J Surg. 2004 Oct;188(4):407-10. doi: 10.1016/j.amjsurg.2004.06.036. PMID: 15474436.
10. Takahashi Y et al. Inflammatory breast cancer, best practice in the community setting. npj Breast Cancer 11, 52 (2025). https://doi.org/10.1038/s41523-025-00765-4
11. Mitchell KB, Valente SA, Snider HC, et al. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2025 Guidelines for the Management of Infectious and Inflammatory Lesions of the Breast. JAMA Surg. Published online April 01, 2026. doi:10.1001/jamasurg.2026.0613
