Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Hvor ofte detekteres en ikke-sentinel-node positiv lymfeknute ved axilletoalett ved positiv sentinel-node?

Et materiale fra Akershus Universitetssykehus.

”Sentinel lymph node biopsy” (SNB) er standard metode for staging av klinisk negativ axille ved brystkreft. Siden innføringen av denne teknikken, er konsensus å fortsette med komplementerende axilletoalett i de tilfellene der SNB er positiv (>0.2mm metastasefokus). Studier viser imidlertid at gjennomsnittlig kun 50 % av disse pasientene har gevinst av dette. Antallet synker med synkende metastasemengde i SNB. Flere forfattere har i den siste tiden derfor stilt spørsmålstegn ved om det er nødvendig med axilletoalett hos alle brystkreftpasienter med positiv SNB (1). 

Det foregår nå randomiserte studier hvor hensikten er å se på om stråling mot axille alene, ved positivt SNB, er like bra som axilletoalett og stråling. Resultatene av disse studiene er foreløpig ikke publiserte. Det er også slik at i de aller fleste tilfellene vil den adjuvante behandlingen være den samme om det foreligger kun positivt SNB eller om det er flere lymfeknuter enn SNB som er positive.  

I august i år ble det publisert en oversiktsartikkel i Ann Surg Oncol (2) hvor man har sett på alle publiserte studier der det ikke er gjennomført axilletoalett ved tilfeller med positivt SNB. Summarisk viser de at pasienter med mikrometastaser i SNB hadde en residivfrekvens på 0,3 % og pasienter med makrometastaser i SN hadde gjennomsnittlig residivfrekvens på 0,7 %, men med variasjon mellom 0 og 7 %.

 

Hvorfor er det viktig å unngå axilletoalett? 

Til tross for en reduksjon siste årene, er det fortsatt morbiditet forbundet med axilletoalett. 

Opp til 20 % av pasientene som gjennomgår dette inngrepet får problemer som parestesier, dårlig skulderfunksjon, smerter, nerveskader og lymfødem. For noen av pasientene er disse komplikasjonene betydelige og påvirker livskvalitet betraktelig, i tillegg til et forlenget sykehusopphold.

Det er derfor viktig med kontinuerlig vurdering av nødvendigheten for å utføre axilletoalett. Det er samtidig indisier på at antallet positive SNB er assosiert med sannsynligheten for funn av positiv ikke-SN ved axilletoalett.

Pasientmaterialet

Ved Avdeling for bryst- og endokrinkirurgi, Akershus Universitetssykehus, ønsket vi å se hvor ofte vi fant ytterligere flere positive lymfeknuter ved adekvat axilletoalett hos pasienter med positiv SN for metastaser. Vi gjennomgikk den elektroniske journal tilhørende alle pasienter som i perioden 01.01.11 til 01.08.12 ble operert med axilletoalett ved klinisk og ultralydvurdert negativt axille og med positivt SNB peroperativt hvor det ble gjort komplementerende axilletoalett. Undersøkelse med probe for å identifisere sentinel node vises på Bilde 1, og Bilde 2 og 3 viser peroperativ identifikasjon av blåfarget sentinel node. 

Resultater

75 pasienter gjennomgikk axilletoalett pga. peroperativt positiv SN. Hos 25 pasienter ble det identifisert bare 1 SN og hos 50 pasienter ble identifisert flere enn én SN. I den gruppen hvor kun 1 SN ble identifisert, ble det funnet metastaser til ytterligere lymfeknuter i axilleresektatet i 13 tilfeller (52 %). I gruppen der flere enn 1 SN ble identifisert peroperativt, ble det funnet ytterligere metastaser hos 7 pasienter (14 %). Samtlige 7 av disse pasientene hadde metastaser til alle SN og 6 av disse 7 hadde lobulært carcinom.  Ingen av de 43 pasientene med flere enn 1 SN med metastaser til kun 1 av SN knutene, viste seg å inneholde lymfeknuter med metastaser i axilleresektatet.  Positiv funn i axilleresektatet førte ikke til endring i adjuvant behandling. Det betyr altså med andre ord at 75 pasienter gjennomgikk et kirurgisk inngrep som de ikke hadde noe fordel av, men som kan føre til morbiditet. I starten av vaktpostlymfeknutens æra, ble det også gjort komplementerende axilletoalett dersom det ble påvist mikrometastaser i SN. Dette er endret nå. Spørsmålet er om det er på tide å revidere retningslinjer også for makrometastase-positive SN når det gjelder axillekirurgi. Er det for eksempel mulig at man avstår fra å tilby axilletoalett til en pasient med duktalt carcinom hvor det er identifisert flere enn 1 SN og bare 1 av disse inneholder metastaser? Gjennomgang av våre tall tyder på at man kanskje kan gjøre det. 

Nye retningslinjer

NBCG kom med nye retningslinjer i juni 2012 (3), med implementering fra september i år. Her åpnes det for at man kan, hos spesielle undergrupper med 1 eller 2 positive SN, unnlate å gjennomføre axilletoalett. Jeg tror at flere enn de gruppene som er nevnt her, ikke trenger axilletoalett.

På bakgrunn av dette er det viktig at man i Norge gjennomfører en tilsvarende studie som vi har gjort hos oss. Hva er rasjonale for å gjennomføre axilletoalett hos en kvinne (likegyldig om hun er pre-eller postmenopausal) hvis sannsynligheten for å finne noen ekstra positive lymfeknuter ved axilletoalett er omtrent lik null? Slike inngrep fører verken til bedre lokal kontroll eller endring i postoperativt behandling. Vi imøteser derfor nasjonale studier for bedre å kunne stratifisere pasienter til rett behandling. 

Referanser

  1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011, 305: 569–575.
  2. Cyr A, Gao F, Gillanders WE et al. Disease Recurrence in Sentinel Node-Positive Breast Cancer Patients Forgoing Axillary Lymph Node Dissection. Ann Surg Oncol 2012, 19, 3185-91.
  3. www.nbcg.no : Referat styringsgruppemøte 14.06.2012