Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Innføring, opplæring og implementering av laparoskopisk kirurgi

Innføring av laparoskopisk kirurgi, som en systematisk anvendt teknikk, krever mer enn velvilje og positiv holdning fra avdelingsledelsen ved en kirurgisk avdeling.

Den operative teknikk må være en del av en helhetlig forståelse for etablering av det optimale pasientforløp basert på moderne anestesi, moderne perioperativ behandling og tilhørende minimal-invasiv kirurgisk teknikk. Da blir argumenter som økt bruk av operasjonstid mindre viktig fordi den investerte tiden på operasjonsstua er patofysiologisk riktig for pasienten og betales tilbake i form av kortere rekonvalesenstid og færre liggedøgn på sykehuset.

Med fokus på standardisering av inngrep og utstyrsbruk, blir operasjonstiden ved laparoskopisk kirurgi tilnærmet lik som for åpen kirurgi.

Innføring av laparoskopisk kirurgi i en avdeling krever en faglig ledelse som legger forholdene til rette for, og tydelig forventer, at laparoskopisk teknikk skal beherskes av hele det kirurgiske miljøet og ikke bare av enkeltkirurger.

Omlegging av avdelingsrutiner

Gastrokirurgisk avdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge startet arbeidet med økt fokus på pasientforløp tidlig på -90 tallet med deltakelse i innføringen av ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) konseptet. Klinikkleder, Arthur Revhaug, deltok i etableringen av den internasjonale ERAS-gruppen og har siden vært lokal og nasjonal pådriver for å øke forståelsen i kirurgi- og anestesimiljøene for sammenhengene mellom pasientens stressrespons på det kirurgiske traumet, perioperativ behandling (ernæring, anestesi, kirurgisk teknikk, bruk av dren, mobilisering) og pasientutkomme. Dette har også preget mye av den kliniske og eksperimentelle forskningen ved Gastrokirurgisk avdeling, UNN, de siste 20 årene.

Utviklingen på UNN

Det første laparoskopiske inngrepet ved UNN ble utført i 1991 av daværende professor Tore Gauperaa. Laparoskopisk kirurgi ble da innført som standard rutine for gallesteinssykdom, som ellers i landet. Tilsvarende ble etablert for fundoplikasjon ved gastro-øsofageal refluxsykdom (GERD) i 1994. Laparoskopisk, benign colonkirurgi (for eksempel rectopexi og  sigmoideumreseksjon) ble gradvis innført fra år 2000, men var i stor grad operatøravhengig. Dette gjaldt også for laparoskopisk kirurgi ved inflammatoriske tarmlidelser (IBD) og hernier. Den første laparoskopiske colectomien ved avdelingen ble utført i 1999 av overlege Jørn Kjæve. For maligne tilstander i GI-tractus, var laparoskopisk teknikk i prinsippet ikke systematisk tatt i bruk før i 2008/2009. Siden 2010 har laparoskopi vært førstevalgsteknikk ved all colorectal kirurgi, malign som benign.

Nå utføres > 90 % av all colorectal kirurgi laparoskopisk.

Resultatene av dette er under publisering. I økende grad utføres også ø.hj.-gastrointestinal kirurgi laparoskopisk, som adheranseileus, palliativ anleggelse av stomi ved malign ileus, primær vurdering/behandling av anastomoselekkasje, perforert ulcus, perforert diverticulitt og selvsagt akutt appendicitt. De siste årene har avdelingens kirurger også systematisk tatt i bruk laparoskopi ved øvre GI-cancer som ventrikkelcancer, pancreashalereseksjoner, leverreseksjoner, miltekstirpasjoner og også thoraco-laparoskopi ved øsofagusreseksjon. Thoracoskopidelen av inngrepet utføres da med pasienten i mageleie.  Også lyskebrokk blir nå i økende grad utført som laparoskopisk ekstraperitoneal plastikk (TEP).

Internt strategidokument

For å få dette til har det vært nødvendig med en rekke tiltak/prosesser. Våren 2009 fikk undertegnede i oppdrag å lage et internt strategidokument for innføring av laparoskopisk kirurgi. Med andre ord forelå det en forankring i ledelsen ved avdelingen/klinikken om at laparoskopisk kirurgi var et satsningsområde for utdanningen av kirurger ved Gastrokirurgisk avdeling. Det innebar en plan for utdanning i basale og avanserte laparoskopiske ferdigheter, inkludert plan for opplæring av overleger.

Strategidokumentet er i sin helhet tilgjengelig for nedlastning her 

Laparoskopi gir fordeler

Undertegnede arbeidet ett år (2007/2008) hos en av de ledende laparoskopiske colorectal-kirurger i USA (Prof. Conor Delaney, Cleveland University, Ohio).

Nytten for pasientene av å kombinere “fast-track surgery” (den amerikanske versjonen av ERAS) med laparoskopisk colorectal-kirurgi, i form av bortfall av behov for epidural, lite behov for postoperativt smertestillende, tidlig mobilisering, kortvarig postoperativ tarmparalyse, få komplikasjoner og tidlig utskrivelse, var overbevisende.

Vi har erfart de samme fordelene for våre colorectal-pasienter de siste tre årene. Eksempelvis er anastomoselekkasjeraten ved laparoskopisk lav fremre rectumreseksjon nå på 4% mot tidligere ca 15% ved tilsvarende åpne inngrep. Den kirurgisk-onkologiske kvaliteten er første prioritet, og laparoskopisk rectumkirurgi ser hos oss ut til å sikre gode reseksjonsmarginer og intraoperative, tumornære perforasjoner forekommer ikke.

Foto: Morten Viskum.

Obligatorisk opplæring av alle kirurgene ved avdelingen

Det er velkjent at laparoskopiske operasjoner medfører mindre traume og stressrespons for pasientene, mindre smerter postoperativt, kortere liggetid på sykehus og bedre kosmetisk resultat.

Likevel er det stor skepsis til å innføre laparoskopi som førstevalg-teknikk innen gastrointestinal kirurgi. Kanskje mest på grunn av en ikke-oppdatert og konservativ ledelse/overlegekorps som selv ikke behersker teknikken. Noe av utfordringene/unnskyldningene mot å etablere laparoskopisk kirurgi som førstevalg-teknikk har vært den mangelfulle opplæringen. Kurstilbudene har ikke vært tilstrekkelig praktisk rettet og innkjøp/etablering av egne treningsfasiliteter har vært, og er fortsatt, for kostbart.

D-Box (“Drammensboksen”) gir verdifull trening i basal laparoskopisk teknikk og utstyrskjennskap, og koster lite i forhold til kostnadene og utbyttet av kortvarige eksterne kurs.

Vi har anskaffet tre treningsbokser og innført treningen som et obligatorisk element i opplæringen av nye kirurger, ikke bare i generell kirurgi, men også innen gynekologi, urologi og gastroenterologisk kirurgi. Dette bidrar til å skape et bredere miljø for laparoskopisk kirurgi, og redusere faren for at laparoskopi blir ”kirurgavhengig”.

Kravet er ikke bare gjennomført kurs/trening, men dokumentert ervervet ferdighet.

I tillegg er ”bokstrening” lagt inn i programmet for internundervisningen i avdelingen. Også erfarne laparoskopører får målbart bedre ferdigheter av å trene enkle øvelser som stabling av sukkerbiter, knyte- og suturøvelser med mer. Metodikken bak bokstreningen ble presentert ved Kirurgisk Høstmøte i 2011 av urolog Stig Müller (red.anm: se egen artikkel i dette nummer).

Bekymringer om at den økte operasjonstiden per inngrep ved laparoskopisk kirurgi skal medføre lavere ”produksjon” og flere strykninger i operasjonsprogrammet er ikke riktig. ”Produksjon” er mer enn bare operasjonstid, og må også inneholde en kvalitetsvurdering, ikke bare ”volumbetraktninger”. Operasjonstiden blir ikke vesentlig forskjellig fra åpne inngrep etterhvert som erfaringen/kompetansen øker og ikke minst ved standardisering av inngrep og utstyr og ved trening av dedikerte operasjonsteam.

Til beste for pasientene

Klinikk for kirurgi, kreft og kvinnesykdommer ved UNN, Tromsø har nå tatt i bruk robot-assistert laparoskopisk kirurgi. Dette er en (kostbar) videreutvikling av laparoskopisk teknikk hvor først og fremst arbeidsforholdene for kirurgen bedres. En bedre ergonomisk arbeidsstilling, 3D-kamera og 360 graders bevegelsesmulighet for instrumentene, gjør at læringskurven forkortes og inngrepene oppleves som enklere å utføre. Vi får så bidra med dokumentasjon om at dette forhåpentligvis også er til nytte for pasientene og ikke bare et ”morsomt leketøy” for kirurgene.

Målet vårt er at åpen kirurgi kun velges når det er til det beste for pasienten, uansett inngrep, og ikke fordi det bare er den åpne teknikken kirurgen har lært seg.

I en kirurgisk avdeling hvor alle kirurgene behersker alle teknikkene (åpen, laparoskopisk og robotassistert laparoskopi), blir det ikke mange åpne inngrep som må utføres.

Spørsmålet er ikke lenger om man skal lære seg laparoskopisk teknikk eller ikke, men om hvor lenge kirurger som ikke behersker laparoskopisk teknikk skal tillates å operere pasienter som kunne vært operert laparoskopisk.

Det er et lederansvar å sørge for at våre pasienter tilbys den teknikk og behandling som gir de beste resultatene. Men, så lenge de samme lederne ikke trenger stå til ansvar for resultater og komplikasjonsrater som ikke er i henhold til internasjonale standarder, og i tillegg kanskje må ekskludere seg selv fra operativ virksomhet, så vil det nok ta tid før minimal invasiv kirurgi er standarden ved alle sykehus i Norge.