Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

MEDIKAMENTBRUK VED KRITISK BLØDNING OG REVERSERING AV ANTITROMBOTISKE LEGEMIDLER – PROTOKOLL I TRAUMEMOTTAKET VED OUS ULLEVÅL

BAKGRUNN:

OUS Ullevål, er traumesykehus for ca. 700.000 innbyggere i Oslo og regionalt traumesenter i Helse Sør-Øst for halve Norges befolkning. 

Traumeteamet i Akuttmottaket ved OUS Ullevål tar imot ca. 2000 pasienter per år med alvorlige eller potensielt alvorlige skader. Omlag 37% av pasientene klassifiseres med alvorlig skade i henhold til den internasjonalt anerkjente definisjonen Injury Severity Score (ISS) ≥ 16, hvor ISS = 1 er minimal skade og ISS = 75 er letal skade. Dette er basert på skadeprotokollen AIS 98 (The Abbreviated Injury Scale 1990, Update 98). Det er en stor andel eldre pasienter i denne gruppen, ca. 23% av de innlagte traumepasientene med kirurgiske skader har alder > 65 år. Det er velkjent at komorbiditeten øker med økende alder, og dermed også legemiddelbruken, bl.a. antitrombotiske legemidler. Antitrombotiske midler kompliserer behandlingen av disse pasientene, og øker risikoen for komplikasjoner, samt fører til økt morbiditet og mortalitet.

HVEM RUTINEN GJELDER FOR:

Vi utviklet denne behandlingsprotokollen for bruk i traumemottaket på Ullevål. Den ble innført medio juni 2014 og revideres jevnlig. Målet er å bedre behandlingen av traumepasienter med kritisk blødning og/eller traumatisk hodeskade med intrakraniell blødning. Protokollen presenterer medikamentbruk ved gjennomføring av massiv blødningsprotokoll og/eller ved behandling av pasienter med traumatisk hodeskade, samt fremgangsmåte ved behov for akutt reversering av effekten av antitrombotiske legemidler. Alle medikamenter som omtales er umiddelbart tilgjengelige på Traumestua på Ullevål, og de ulike berørte avdelingene er godt kjent med anbefalingene. Det er anestesilegene i traumeteamet som stiller indikasjonen og iverksetter behandlingen, i samråd med teamleder kirurg. 

I utgangspunktet er ikke denne rutinen laget for antikoagulerte, medisinske pasienter som kommer inn med spontan intrakraniell blødning eller andre spontane blødninger (f.eks. gastrointestinale blødninger) med sirkulatorisk påvirkning. Men anbefalingene kan følges også hos disse pasientene, etter individuell vurdering.

ANTITROMBOTISKE LEGEMIDLER OG POTENSIALET FOR REVERSERING AV MEDIKAMENTEFFEKTEN

Med antitrombotiske legemidler forstår vi blodplatehemmere og antikoagulantia. Disse benyttes ved en rekke kroniske sykdommer, og vi ser økt bruk med økende alder. Blodplatehemmere påvirker aggregering og frisettingsreaksjoner i blodplatene og dermed hemmes den viktige platepluggdannelsen, mens antikoagulantia hemmer ulike ledd i koagulasjonskaskaden. Den antitrombotiske effekten kan vi stoppe med full reversering eller partiell reversering, avhengig av medikamenttypen pasienten benytter. Eksempelvis kan INR ved bruk av warfarin, normaliseres komplett i løpet av minutter med Protrombinkomplekskonsentrat (PCC). I gruppen direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) kan effekten av trombinhemmeren dabigatraneteksilat (Pradaxa®) reverseres komplett med Idarucizumab (Praxbind®), mens effekten av medikamentene i DOAK-undergruppen Xa-hemmere bare partielt kan reverseres. Effekten av blodplatehemmere og lavmolekylært heparin (LMV heparin) kan også bare partielt reverseres. Det er viktig at legene er kjent med denne forskjellen. 

FORBRUK AV ANTITROMBOTISKE LEGEMIDLER I NORGE 

Tall fra Reseptregisteret viser at 7,1% av befolkningen benyttet perorale blodplatehemmere i 2020, og 83% av disse pasientene brukte acetylsalisylsyre (ASA) (1). Bruk av perorale antikoagulantia (3,2% av befolkningen) er omtrent fordoblet fra 2011 til 2020. Forbruket av warfarin (Marevan®, Warfarin Orion®) går ned, mens forbruket av DOAK øker kraftig. I aldersgruppen > 65 år bruker 11% av kvinner og 17% av menn et peroralt antikoagulasjonsmiddel, i aldersgruppen > 80 år henholdsvis 19% og 28%. 

En studie fra OUS Ullevål, publisert i 2021, der man undersøkte pasienter ≥ 65 år med traumatisk hodeskade og CT-verifisert patologi, viste at 55,6% av pasientene brukte antitrombotiske legemidler, enten blodplatehemmere (31,2%) eller antikoagulantia (24,4%) (2). Det er derfor viktig at det akuttmedisinske miljøet har kunnskap om hvordan effekten av antitrombotiske legemidler kan reverseres på best mulig måte dersom det foreligger slik indikasjon etter en risikoavveining. 

GENERELLE VURDERINGER FØR BEHANDLING IVERKSETTES 

Vi anbefaler at følgende generelle prinsipper relatert til nedenstående protokoll følges ved mottak av en traumepasient i en alvorlig blødningssituasjon (stort blodtap med sirkulatorisk påvirkning) og/eller med alvorlig intrakraniell blødning: 

  • Hva er indikasjonen for den antitrombotiske behandlingen som pasienten benytter? 
  • Hvilket antitrombotikum er foreskrevet? 
  • Når ble siste dose tatt? 
  • Ta relevante blodprøver inklusive koagulasjonsstatus (INR, APTT, trombocytter, fibrinogen) før intervensjon. 

Indikasjonen for antitrombotisk behandling må avveies mot risiko ved reversering av legemiddeleffekten, og risiko for større blodtap eller hjerneskade ved den foreliggende akutte tilstand dersom reversering unnlates. 

Etter vår erfaring, i slike situasjoner, vil nesten alltid reversering av den antitrombotiske effekten veie tyngst og derfor med stor margin rettferdiggjøre intervensjon. Dette gjelder også i situasjoner der pasienten har mekanisk aortaventil. Risiko ved reversering av medikamenteffekten er høyere ved mekanisk mitralventil (fare for ventiltrombose), kardiolog bør da konsulteres. Kardiolog bør også konsulteres om pasienter med nylig gjennomgått stentimplantasjon i et større koronarkar (2). 

DOKUMENTERT EFFEKT AV PROTOKOLLEN? 

Vi har behandlet pasientene etter disse prinsippene og etter nedenstående protokoll siden 2014, og har god erfaring med dette. Vi har empirisk ikke registrert økt trombosetendens, men dette har vi ikke undersøkt vitenskapelig. I den ovenstående studien fra OUS i gruppen med traumatisk hjerneskade ≥ 65 år, gjennomført perioden 01.07.2014 t.o.m. 31.12.2019, ble pasientenes antitrombotiske behandling reversert i henhold til vår protokoll ved indikasjon. Studien viste ingen assosiasjon mellom bruk av blodplatehemmere eller antikoagulantia før skade og 30-dagers mortalitet. En mulig forklaring kan være aktiv bruk av denne reverseringsprotokollen, men dette må dokumenteres i nye studier før endelig konklusjon kan trekkes. 

REFERANSER 

1. Legemiddelforbruket i Norge 2016–2020 – Data fra Grossistbasert legemiddelstatistikk og Reseptregisteret 

2. Rønning P, Helseth E, Skaansar O, Tverdal C, Andelic N, Bhatnagar R, Melberg M, Skaga NO, Aarhus M, Halvorsen S and Helseth R (2021), Impact of Preinjury Antithrombotic Therapy on 30–Day Mortality in Older Patients Hospitalized With Traumatic, Brain Injury (TBI). Front. Neurol. 12:650695.