Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Innstilling om traumesystem i Norge

Etter et initiativ fra Traumeutvalget i NKF og Akuttutvalget i NAF opprettet de regionale helseforetakene og Sosialdepartementet et nasjonalt utvalg med oppdraget å foreslå et system for traumeorganiseringen i Norge.

 

Gruppens sammensetning

 

Gruppen har bestått av kirurger og anestesileger med mange års traumeerfaring i hele behandlingskjeden fra prehospitale tjenester til og med rehabiliteringen. I arbeidet har gruppen tatt utgangspunkt i erfaringer fra andre land, gjort undersøkelser av både de prehospitale tjenestene og traumehåndteringen ved sykehusene i Norge i tillegg til gruppemedlemmenes egne erfaringer. Gruppen har fokusert på tiltak som skal forbedre hele kjeden, mens i dette innlegget fokuserer bare på sykehusbehandlingen.

 

 

Krav til traumekompetanse


Av undersøkelsen gruppen gjorde fremgår følgende fakta om hvordan det står til i dag; 83 % av sykehusene har traumeteam, 79 % har definerte prosedyrer og 63 % øremerket personell eller traumeutvalg. Bare 23 sykehus (48 %) stiller minimumskrav på 2 år til kirurgisk erfaring for kirurgen med ansvar for traumebehandlingen og ved bare tre av sykehusene stilles det krav om ATLS-kurs for teamleder.Ved 45 av sykehusene har det vært gjennomført teamtrening Det finnes ikke data på hvor mye og hvor systematisk treningen er. To sykehus, Ullevål universitetssykehus og Haukeland universitetssykehus, har formelle krav til at teamleder skal være trenet i nødkirurgiske prosedyrer. Gruppen mener det er grunn til å stille spørsmål ved om sykehusene har adekvat kompetanse i å håndtere akutte skader hele døgnet, 365 dager i året. Det foregår lite systematisk trening av teamene som driver den initiale behandlingen i forhold til behov. Det gjelder både grunntrening i form av individuelle ferdighetskurs, teamtrening og nødkirurgiske prosedyrer. Alle 3 moduler bør være obligatoriske for at et traumeteam skal fungere. Det er stor mangel på intensivplasser, spesielt ved regionssykehusene. Dette medfører at pasienter flyttes for tidlig fra regionssykehus til lokale sykehus etter den initiale behandlingen eller at pasienter som burde ha blitt behandlet ved regionssykehusene behandles lokalt, for eksempel pasienter med moderate til alvorlige hodeskader. Det pekes også på at subspesialiseringen innenfor de kirurgiske fag med innsnevring av alle fagfelt og der ortopeder etter hvert ikke lenger vil ha generell kirurgisk kompetanse, medfører at få kirurger utenom generelle kirurger og gastrokirurger får erfaring med å gjøre åpen bukkirurgi – dette representerer en trussel for den alvorlig skadde pasienten der blødninger i buk er en av de største utfordringene. Gruppen mener at traumatologien har lav status og drives i stor grad av entusiaster, hvilket medfører at traumeomsorgen er sårbar. Videre pekes det på at det som følge av mangelfull registrering ikke foreligger nasjonale data verken for antall alvorlig skadde pasienter, behandlingskvalitet eller hvor mange pasienter som flyttes mellom sykehus innad i eller mellom regioner.

 

 

Behov for systematisering


Publiserte internasjonale observasjonsstudier rapporterer entydig at innføring av et traumesystem som inkluderer bedre organisering på nasjonalt nivå, systematisk opplæring av helsepersonell og behandling etter evidensbaserte retningslinjer, øker overlevelsen etter alvorlige skader. På tiltaks siden mener gruppen derfor det er helt nødvendig å lage et nasjonalt traumesystem med klart definerte ansvarsforhold og ikke minst med minimumskrav til alle sykehus som skal motta hardt skadde pasienter. Traumesystemet innebærer en definert struktur med klar ansvarsfordeling på alle nivåer. Det skal i prinsippet være ett traumesenter i hver region med overordnet ansvar for koordinering av traumeomsorgen innen regionen. En regional traumekoordinator skal lede organiseringen av traumetilbudet og ha koordinerende ansvar. Kravene som stilles til de som skal motta skadde pasienter er faglige og har som siktemål å sikre korrekt behandling av de livstruende skadene, det vil si blødninger og pneumothoraks. Alle sykehus som tar i mot skadde skal til en hver tid som et minimum kunne avlaste pneumothorax, utføre blodstillende nødkirurgi i buken og bekkenet med pakking av blødninger. Man skal kunne gjøre thorakotomi med avlasting av hjertetamponade, sutur av enkle stikkskader i hjertet, sutur av enkle lungeskader og primærstabilisere ekstremitetsfrakturer (ekstern fiksasjon). Det forventes at teamet som møter den skadde pasienten er organisert og opplært til dette ved alle sykehus med akuttfunksjon. Blant annet definerer utvalget krav til formell opplæring med kurs og praktisk trening. Dersom sykehuset har kompetanse og ressurser til også å sluttbehandle pasienten gjøres det lokalt, ellers skal pasienten overføres til traumesenteret i regionen. Traumesentrene har på sin side plikt til å ta mot pasienten og dersom de ikke har plass er det senteret – og ikke primærsykehuset – som må finne annet sykehus med adekvat kompetanse til pasienten.

 

 

To sykehusnivåer


Utvalget foreslår altså at det skal være to sykehusnivåer i håndteringen av skadde pasienter. Akuttsykehusene skal alle kunne utføre den initiale livreddende behandlingen og traumesentrene sluttbehandle alle typer skader med unntak av spesielle skader som bør sentraliseres. Brannskader og avrevne lemmer er to slike områder som allerede er sentralisert, men utvalget foreslår at man også bør vurdere sentralisering av andre sjeldne skader. Det kreves derfor at traumesentrene har vaktfunksjoner innenfor alle kirurgiske spesialiteter og subspesialiteter. Alle sykehus som behandler traumepasienter skal ha øremerkete personer/ helst tverrfaglig traumekomité for kvalitetssikring av traumebehandlingen og holde regelmessige komplikasjonsmøter. Sykehusene skal også ha registrering av traumepasientene slik at man i framtida har mulighet via Nasjonalt traumeregister til å måle kvalitet og kvantitet. Det stilles større krav til traumesentrene når det gjelder kvalitetssikring – blant annet forventes det at de skal ha avsatte midler til og drive med forskning.

 

Sykehus som ikke oppfyller minimumskravene til å håndtere livstruende skader skal ikke motta pasienter. Utvalget har ikke gått inn på hvilke sykehus som skal ha traumefunksjon, men altså kommet med forslag om hvor lista skal ligge for de som skal ha funksjonen. Fordelen med et slikt system er at prehospitalt personell som skal levere pasienter skal ha en trygghet på at sykehus med definert traumefunksjon til en hver tid er i stand til å behandle skadde pasienter. I dag kjører de forbi sykehus med pasienter som burde få rask livreddende kirurgi så snart som mulig, fordi de er utrygghe på om det nærmeste lokale sykehus kan gi hjelp.

 

Subspeisialisering, – en sikkerhetstrussel?


Et viktig område som ikke behandles i innstilingen er spesialistutdanningen. Siden subspesialiseringen representerer en trussel mot håndteringen av hardt skadde pasienter så ligger det store utfordringer i hvordan vi skal utdanne kirurger som er beredt til å ta seg av skadde pasienter i framtida. Dette er en problemstilling de kirurgisk foreningene er nødt til å fokusere på nå. I den diskusjonen må man ta utgangspunkt i de kravene som er stilt i innstillingen. Utdannelsen må ta utgangspunkt i behovet vi har for å sikre god initial skadebehandling i hele landet. Innstillingen er omfattende med mange praktiske forslag til forbedringer i hele kjeden. For de som ønsker å lese mer henvises det til nettet der den finnes både på legeforeningens (http://www.legeforeningen.no/index. gan?id=115030&subid=0) og alle de regionale helseforetakenes nettsider.

 

Alle foto er fra traumeavdelingen, UUS